急性心肌梗塞诊断治疗新概念.ppt

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Syndrome,ACS),是指急性心肌缺血引起的一组临床症状，通常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂，诱发血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件。,病理生理,冠脉粥样斑块破裂，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管,完全性或非完全性闭塞,，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死。,病理生理,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural,血栓(不稳定性心绞痛/,非,ST,段抬高的,心肌梗死),阻塞性血栓(,ST,段抬高的,心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,诊断,1,、,ECG,相邻两个以上导联,ST,段抬高,0.1mV,的患者，,90%,以上可以肯定,STEMI,诊断；,ST,段压低则被诊断为,UA,或,NSTEMI,，两者之间最重要的区别在于血液中是否检测到心肌坏死标记物，,NSTEMI,患者中，,25%,进一步演变为,Q,波,MI,。,ECG,正常的胸痛患者并不能排除,ACS,，这类病人中最终有,1%-6%,被证明为,AMI(NSTEMI),，,4%,为,UA,。,诊断,2,、心肌标志物,最有价值的是肌钙蛋白,T(cTnT),、肌钙蛋白,I(cTnI),和肌酸激酶,(CK-MB),。相对而言，,CK-MB,缺乏绝对的心肌特异性，但二者互补充具有更高的临床诊断价值。,肌红蛋白,(Myo),分子量小，释放速度快于,CK-MB,或肌钙蛋白，心梗后,2h,后即可检测到，有助于早期发现或排除心梗，症状发作,3-6h,内，肌红蛋白诊断价值优于肌钙蛋白和肌酸激酶，其阴性预测值为,89%,。,干预策略,ST,段抬高的,ACS,尽快，充分，持续开通“罪犯”血管，挽救心肌,药物溶栓,PCI,急诊,CABG,综合治疗,抗血栓治疗,抗缺血治疗,调脂治疗,介入治疗,二级预防,综合治疗,抗血栓治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,抗血小板治疗,溶栓治疗,非,ST,段抬高的,ACS,不主张进行溶栓治疗,1,）非,ST,段抬高的,ACS,多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。,2,）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,抗凝治疗,低分子肝素,其药效较易控制，不需监测,APTT,易于用于院外患者,疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）,与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效,目前已成为,ACS,患者抗凝的首选药物,抗血小板治疗,抗血小板治疗是,ACS,治疗中最有效的方法,目前主要有三种抗血小板药物,环氧化酶抑制剂：阿司匹林,ADP,受体拮抗剂：氯吡格雷,血小板抑制剂；血小板,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在,6,小时达高峰,与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低,患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用,可用于阿司匹林禁忌或耐受的,ACS,的替代疗法,对高危,ACS,或行,PCI,术后的患者可与阿司匹林合用,首剂,300mg,，然后,75mg/d,，疗程,9-12,个月,血小板抑制剂,血小板,GPIIb/IIIa,受体是血小板聚集的最后共同道路,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集。,与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使,ACS,患者梗死和死亡率降低,25%,。,阿昔单抗、替罗非班以及依替巴肽是目前最常用的，但价格昂贵，目前在国内尚未应用临床。,抗血小板治疗总结,诊断为,ACS,的患者应当迅速开始抗血小板治疗；,首选阿司匹林，阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷；,对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于,9,个月；,对准备接受,PCI,术的,ACS,患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂；,积极的抗血小板治疗对于,ACS,是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定；,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。,1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A,HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B,HB,）。,1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著,三因极一病证方论,一书，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的,医学纲目,和王肯堂的,证治准绳,，清代吴谦等编著的,医宗金鉴,和陈梦雷主编的,古今图书集成,医部全录,等。王清任著,医林改错,，注重实证研究，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著,温疫论,，叶天士著,温热病篇,，吴鞠通著,温病条辨,等，在药物学研究方面，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）李时珍著的,本草纲目,，总结了,16,世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，,1996,年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的,:,气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等,.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是,DNA,外，其余几型肝炎遗传因子均为,RNA,。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2,、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（,MCV,）大于,95FL,血清,胆红素,增高，可达,17.1moL/L,或以上，,转氨酶,中度升高，常大于,2.0,，测定线粒体,AST,（,mAST,）及其与总,AST,（,tAST,）的比值，其升高可达,12.5+5.2%,。并有,-GT,，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，,A,型、,B,型、,D,型的疫苗已研发成功；,C,型、,E,型、,F,型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,抗血小板治疗总结,多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无,ST,段抬高的,ACS,抗栓对策应为阿司匹林,+,肝素,+,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂联合治疗,抗缺血治疗,受体阻断剂,能使心肌梗死早期死亡率降低,10-15%,建议所有心梗后、急性冠脉综合征、伴有或无心衰症状的左室收缩功能不全的患者无限期地使用，除非有禁忌证。,注意副作用和禁忌症。,推荐第,3,代,受体阻断剂（如卡维地洛）。,受体阻断剂,-,机制,改善心肌细胞收缩功能，控制心室率，降低氧耗。,能有效拮抗交感神经活性,抑制交感神经过度兴奋介导的血管收缩、冠状动脉痉挛,改善心肌缺血,减慢心率,改善心脏充盈和顺应性,降低能量消耗,使衰竭心肌,1,受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的敏感性,改善心肌能量代谢。,抗心律失常,过阻滞儿茶酚胺及肾素,2,血管紧张素,2,醛固酮系统激活作用可使心肌自律性减弱,传导延长,从而抑制触发活动与折返激动而控制心律失常,受体阻断剂-机制,抗氧化及心肌保护作用,第,3,代,受体阻断剂（如卡维地洛）具有明确的抗氧化作用,可减少氧自由基的产生,抑制脂质过氧化和低密度脂蛋白的氧化修饰,并对内源性的抗氧化物质有保护作用。,抑制心肌细胞凋亡,抗缺血治疗,钙拮抗剂,对于硝酸酯和,阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂；,可以在硝酸酯和,阻断剂基础上加用钙拮抗剂,具有降低心率作用的钙拮抗剂（合贝爽、异搏定）可用于部分,阻断剂相对禁忌者；,短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用；,对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平；,抗缺血治疗,ACEI,作用机制包括扩张血管、抑制,RAS,系统、改善心室重构及心功能；,明显降低心梗死亡率和再梗率；,是目前,ACS,治疗和二级预防的重要措施之一，强烈推荐在所有伴有左室收缩功能不全,(LVEF40%),、高血压、糖尿病、或慢性肾脏疾病的,STEMI,恢复患者中、无限期地使用,ACEI,；,建议尽早使用,ACEI,并宜从小剂量开始，宜长期应用；,介入治疗,目前临床研究结果提示在中高危患者倾向于采用早期干预策略；,对于非,ST,段抬高的低危,ACS,患者早期干预不一定获益，有可能增加与有创操作有关的并发症；,二级预防,调脂治疗,ACEI,阻断剂,抗心律失常,戒烟,降低体重,控制血压,抗血小板治疗,控制血糖,心血管疾病的二级预防至关重要！,二级预防,强烈建议戒烟,同时避免在家庭或工作场所被动吸烟。戒烟需采取阶梯式的策略,通过劝告、评估、辅助等措施逐步实现,必要时可采用药物疗法(包括尼古丁替代和药物治疗)。,2007指南目标是血压140/90mmHg，在糖尿病或慢性肾脏病患者中应130/80mmHg。,高血压患者应调整生活方式控制体重,增加体力活动,适量饮酒,限盐,增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入。可增加药物治疗,起初可使用受体阻滞剂和(或)血管紧张素转化酶抑制剂,必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压。,二级预防,2007指南建议将低密度脂蛋白胆固醇(LDL2C)降到100 mg/dl 以下 如果甘油三酯(TG)200 mg/dl,非高密度脂蛋白(non2HDL2C)130 mg/dl ；建议减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。,建议所有患者参加适当的体力活动或锻炼,并将运动次数由每周至少34次增加为每周至少5d。,调整生活方式和药物治疗使患者糖化血红蛋白(HbA1C)接近正常。,二级预防,在没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况下,植入支架的患者每日口服阿司匹林162325mg应分别至少持续至术后1、3、6个月，之后应长期每日口服阿司匹林75162mg；阿司匹林使用有禁忌的情况下,可考虑口服氯吡格雷75 mg/d 或华法林。,强烈推荐在所有伴有左室收缩功能不全(LVEF50%（与溶栓前即刻心电图相比）,胸痛在2小时内基本消失,2小时内出现再灌注性心律失常（主要有室性早搏、短阵性室性心动过速、室性扑动或颤动、窦性心动过缓和各种房室传导阻滞等）,血清,CPK-MB,酶峰值提前出现（发病后14小时内）,溶栓过程中注意问题,一过性血压降低,不同于心源性低血压，补足血容量及应用多巴胺治疗后，在短期内可恢复正常,可能的原因有（1）患者由于紧张、疼痛等出汗过多，致血容量降低；（2）溶栓后应急状态缓解，血管过度扩张；（3）吗啡或安定等药物对血压的影响。（4）过敏所致变态反应性低血压。（5）再灌注所致一过性心肌收缩力下降引起,溶栓过程中注意问题,再灌注性心律失常,与非再灌注性心律失常的最主要区别在于：多出现在溶栓开始的2小时内，一般为一过性，无需特殊处理，即可自行消失,以室性心律失常为多见，尤以室性过早搏动为最多见。但对部分频发室速、室扑或室颤，则需应用利多卡因、电复律或除颤处理,溶栓过程中注意问题,糖皮质激素的应用问题,一般地说在,AMI,时不主张应用肾上腺皮质激素，因为它可能使受损心肌修复时间延长。但在,AMI,出现急性左心衰竭或高度房室传导阻滞时，应用肾上腺皮质激素可改善病情。,溶栓过程中注意问题,利多卡因的应用问题,近年来研究发现，,AMI,时大多数室性心律失常可以是自限性的，尤其是单纯性室性过早搏动。利多卡因应用不但无益，甚至可能增加死亡率,谢谢！,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。,1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A,HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B,HB,）。,1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著,三因极一病证方论,一书，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的,医学纲目,和王肯堂的,证治准绳,，清代吴谦等编著的,医宗金鉴,和陈梦雷主编的,古今图书集成,医部全录,等。王清任著,医林改错,，注重实证研究，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著,温疫论,，叶天士著,温热病篇,，吴鞠通著,温病条辨,等，在药物学研究方面，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）李时珍著的,本草纲目,，总结了,16,世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，,1996,年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的,:,气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等,.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是,DNA,外，其余几型肝炎遗传因子均为,RNA,。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2,、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（,MCV,）大于,95FL,血清,胆红素,增高，可达,17.1moL/L,或以上，,转氨酶,中度升高，常大于,2.0,，测定线粒体,AST,（,mAST,）及其与总,AST,（,tAST,）的比值，其升高可达,12.5+5.2%,。并有,-GT,，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，,A,型、,B,型、,D,型的疫苗已研发成功；,C,型、,E,型、,F,型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,