医学--缺血性卒中溶栓病例.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,缺血性脑卒中,溶栓病例分析,1,例,性别：男性；,年龄：,52,岁；,身高：,174cm,；,体重：,72kg,体重指数：,29.79kg/m,2,；,主诉：左侧肢体乏力伴言语不能,3,小时余；,入院时间：,2012,年,10,月,23,日；,病史摘要,患者于,10,月,23,日无明显诱因突然出现,不能言语，右侧肢体无力症状，,无头痛头昏，无肢体麻木。入我院急诊科就诊，患者自发病以来，精神差，大小便正常，体重未有明显变化。,急诊头颅,CT,示：未见出血病灶；,心电图示：快速型心房纤维性颤动；,心脏超声：主动脉硬化、左室舒张功能减低、收缩功能正常；颈部血管超声：双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成；,病史摘要,入院检查：,T 36.2,，,P 85,次分，,BP 187,112mmHg,；,查体,:,颈软无抵抗，克氏征阴性，嗜睡，混合性失语，右侧鼻 唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力,1-2,级，右上肢坠落试验（,+,），右下肢肌力,3,级，左侧肢体正常，右侧肢体腱反射减弱，左侧肢体腱反射正常，面部及四肢深浅感觉未能配合检查，右下肢病理征阳性。,病史摘要,诊断：,1.,脑栓塞,(,左侧大脑半球,),；,2.,高血压,2,级 很高危组；,3.,心房纤维性颤动；,病史摘要,符合缺血性脑卒中静脉溶栓指征,行溶栓治疗。,诊疗方案,作用,名称,用法用量,控制血压,180mg/100mmHg,硝酸甘油注射液,30mg,持续泵入,溶栓,注射用阿替普酶,6.48mg,静脉注射,58.32mg,持续泵入,主要治疗药物,抗凝,华法林钠片,3mg qd po,10.25-11.13,低分子肝素钠注射液,0.4ml bid,皮下注射,10.25-10.29,降脂,阿托伐他汀钙胶囊,20mg qd po,10.25-11.13,控压,缬沙坦氢氯噻嗪片,80mg 1/,晚,po,11.03-11.13,盐酸贝那普利,10mg qd po,11.08-11.13,护胃,注射用兰索拉唑,30mg qd ivgtt,10.27-11.08,拉夫替丁,10mg bid po,11.08-11.13,辅疗,丹参川芎嗪注射液,10ml qd ivgtt,10.25-11.08,单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液,100mg qd ivgtt,11.08-11.13,注射用二丁酰环磷腺苷钙,20mg,qd ivgtt,11.08-11.13,患者安全联盟,主要实验室数据,血常规、血糖、肝肾、心功酶等检查无明显异常,甘油三酯,2.46 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇,3.41mmol/L,右侧肢体无力症状加重；,T,36.6,，,P 81,次,/,分，,Bp 158/81mmHg,，,右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力,0-1,级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；,国际标准化比值（,INR,）：,0.93,；,头颅,CT,检查提示未见出血；,颅脑,MRI,：,1.,左侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区急性脑梗塞。,2.,左侧大脑中动脉水平段中段以远闭塞。,病程进展,10.27,患者安全联盟,病程进展,11.13,右侧肢体乏力较前好转；,T 37.2,，,P 70,次,/,分，,BP 131/80mmHg,，混合性失语，右上肢肌力,2-,级，右下肢肌力,3,级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；,国际标准化比值（,INR,）：,2.59,；,诊断：,1.,脑栓塞,(,左侧大脑半球,),；,2.,高血压,2,级 很高危组；,3.,心律失常；,4.,高甘油三酯症,出院带药：,病程进展,出院,盐酸贝那普利,10mg bid po,苯磺酸氨氯地平,5mg bid po,拜阿司匹林,10mg qd po,阿托伐他汀钙,20mg qd po,讨 论,溶栓治疗方案分析,按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为,超早期：,发病,小时,内；,早期：发病,6-72,小时内；,急性后期：发病,72,小时,-1,周内；,恢复期：发病一周后。,缺血性卒中的分型,缺血性卒中脑血流概况,正常人脑血流阈值（,rCBF,）,40-60ml/100g/min,rCBF18-20ml/100g/min,脑电图出现平直波,rCBF15ml/100g/min SEP,消失（大脑皮层活动衰竭阈）,rCBF10ml/100g/min,细胞死亡（离子泵衰竭阈）,介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（,Penumbra,）,Penumbra,只能 存在,3-6,小时称为时间窗（,Time window,）,脑血流阈值为,182ml/(100gmin),，,约为正常血流值的,1/3,，,此时脑自发电活动和诱,发电位消失，意识丧失，,若能增加血流，,脑功能,仍可恢复。,突触传递衰竭,脑血流阈值,102ml/(100gmin),，,此时因脑细胞内外离子,平衡破坏，出现脑细胞,水肿，坏死等不可逆损,害。,膜泵衰竭,病理生理过程,超早期,缺血,时间,6,小时,半暗带,(,可挽救的组织,),坏死区,超早期,治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞,时间就是大脑,不同时期的治疗方针,卒中分类 治疗方针,超早期,溶栓、,抗凝、抗血小板聚集剂、降纤等；,早期,此期溶栓治疗已无意义。,抗血小板聚集,/,抗凝；,急性期后期,控制感染和其他并发症。抗血小板聚集剂,/,抗凝为主；,恢复期,血小板聚集剂,/,抗凝为主；应积极康复治疗；,通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，,溶解血栓；,溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解的药物；,溶栓治疗的药物,无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等；,有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）和重组,t,PA,等；,溶栓治疗,溶栓适应症,1.,无颅内出血史；,2.,神经体征不能恢复；,3.,血压控制于收缩压,180mmHg,，舒张压,100mmHg,；,4.,无活动性出血或急性创伤的证据；,5.,国际标准化比值,(INR),应,1.5,；,6.,近,3,个月无头部创伤和脑卒中病史；,7.,排除血糖浓度,400mg/dl,；,8.,无发作后遗留神经功能缺损的癫痫；,9.,近,l4,天无重大手术；,10.,BP 187,112mmHg,，对症处理,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,患者溶栓效果分析,无,明,显,变,化,Before,After,混合性失语，右上肢肌力,1-2,级，右上肢坠落试验（,+,），右下肢肌力,3,级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。,混合性失语，右上肢肌力,2-,级，右下肢肌力,3-,级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,名称,硝酸甘油注射液,注射用阿替普酶,硝酸甘油可增加肝血流灌注，,引起阿替普酶代谢增加，导致溶栓效果降低,一项对急性心肌梗死病人进行的研究表明，同时应用阿替普酶和硝酸甘油的患者心肌再灌注的比例较低，且冠状动脉闭塞的发生率高于单独应用阿替普酶的患者。,治疗因素,-rtPA,与硝酸甘油,缺血性脑卒中急性期血压与预后关系,血压与预后,“,U,型”曲线：血压过低降低脑灌注，加重脑损伤；,血压过高神经学恶化的风险增加；,治疗方案优化,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,名称,注射用阿替普酶,硝酸甘油注射液,名称,注射用阿替普酶,+,尼卡地平,/,乌拉地尔,影响疗效的因素,急性脑梗死,发病,3h,内：溶栓绝大多数有效,发病,36h,：大多数可能有效,发病,612h,：少数可能有效,溶栓治疗时间窗,随着时间的延长，胜算比稳步下降,;,获益的,95%,在,4.5h,时分割一致，之后估计的获益迅速下降,;,静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大：,21%-59%,静脉给药溶栓血管再通率,侧支循环对再灌注具有重要意义，侧支循环丰富，即使未发生血管再通或部分再通，脑组织也可免于缺血性坏死；,“无复流”现象导致的微循环障碍,患者溶栓效果分析,无,明,显,变,化,Before,After,混合性失语，右上肢肌力,1-2,级，右上肢坠落试验（,+,），右下肢肌力,3,级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。,混合性失语，右上肢肌力,2-,级，右下肢肌力,3-,级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。,多因素影响,药学监护,掌握学科特点,Thank You,