医学--急性脑血管病病人的护理业务查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性脑血管病病人的护理业务查房,患者xxx，男，73岁，汉族,以,“,突发头晕、视物旋转伴言语含糊7小时,”,为主诉。,于2015-08-07 17:23:44平车入院。患者缘于入院前7小时无明显诱因突发头晕、视物旋转，有行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转，伴言语含糊，120急诊我院，入院查颅脑CT示：多发性腔隙性脑梗塞，脑干梗塞可能。入院诊断：1.眩晕原因待查：脑干梗死？2.多发腔隙性脑梗死 老年性脑萎缩 3.心律失常：心房纤颤 4.高血压病3级（极高危）。,护理体检：入院时神志嗜睡，言语含糊，肢体无力，双侧瞳孔等圆等大，直经3mm，对光反射存在,左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。口咽检查不配合，T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg,HR70次/分，律绝对不齐，未闻及明显杂音,四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，,即刻血糖：7.3mmol/L.既往有心律失常、高血压病史，未规律服药。,阳性体征：08-07血常规：WBC,12.3,109/l、NE,80.9,，淋巴细胞10.9，PLT215109/l.血生化提示：胱抑素C,1.60,mg/L，腺苷脱氨酶,26.89,U/L，谷氨酰转肽酶,85,U/L。BNP,1580,pg/ml。凝血五项：D二聚体,1101,ug/ml。,8-9 心电图提示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞伴电轴右偏，左心室高电压，ST-T段改变,病情变化经过,：患者入院时神志呈嗜睡状态，痰多，吸出的痰液为黄色，粘稠，无法自主咳出，予以床边备吸痰装置，及时吸痰。于,8-9神志转清，但仍言语含糊，对答切题。,8-9 12:00出现心前区不适，心率84次/分，血压168/92 mmHg,，予以单硝酸异山梨酯1片口服后症状缓解。,08-13 12:00患者右侧上腭见一22cm,2,的血肿，可见渗血，周围可见散在破溃点。予以请口腔科会诊，局部加压止血，停用抗凝药物等处理。,8-15 03:36患者诉胸痛，心率75次/分，呼吸20次/分，血压127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后症状缓解。,患者体温于8-9出现发热，最高在38.8度，于8-10 10:00降至正常。,2015-8-17患者神志神志清楚，言语含糊，对答切题。双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大D3.0mm，对光反射存在，左侧额纹浅，左侧闭眼不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。四肢肌张力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，咳嗽咳痰减少，痰液呈白色，稀薄。,问题1：脑栓塞与脑梗塞的发病机理有何不同？该病人应属于哪一类型？,问题2：该病人入院后即给予鼻饲管置管，护士要如何进行吞咽困难的评估？,对于我们神内的病人来说，吞咽困难的评估是很关键的，所以我们每个护士都要知道什么是饮水试验，饮水实验如下：将患者端坐，喝下,30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。,1级（优）能顺利地1次将水咽下,2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下,3级（中）能1次咽下，但有呛咳,4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳,5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级,问题3：房颤的定义及护理要点？,问题4：该病人有记录24小时出入量，护士应如何准确记录出入量？,(l）计量的器具应有精确刻度。,(2）无法测量的饮食由护理人员根据食物含水量表测算，如米饭、馒头可只记录数量及大小。,(3）呕吐物不可粗略估计，应随时通知护理人员以便作出精确的判断。,(4）大量出汗应描述更换被服数量。,(5）婴幼儿小便量可通过称重来了解。,1、营养失调 低于机体需要量与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关,护理措施：1）定期评估患者的吞咽障碍程度。2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。3给予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。4保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。5遵医嘱静脉补充营养。,2、躯体活动障碍-由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关,护理措施：1）保持床单位清洁干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人及家属学会和配合使用便器，帮助患者建立舒适卧位2）定时进行翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等3）安全护理：防止跌倒，确保安全。告知患者家属有跌倒的高风险，要求24小时不间断陪护，并使用保护性床栏。4）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自已的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。,3、语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关,护理措施：1）评估患者的语言沟通能力 2）鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”。可用实物图片法进行简单的交流。3）指导患者进行语言康复训练，循序渐进。,4、清理呼吸道无效,护理措施：1）、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。2）、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。3）、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。4）鼓励多饮水，日进水量达到2000ml.,5、有废用综合征危险 与脑梗塞引起肢体偏瘫有关,护理措施：1)给予患者肢体良肢位的摆放 2）协助做好针灸理疗 3）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 4）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。5）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉。6）告知家属，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。,6、体温升高与上呼吸道感染有关,护理措施：1）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。2）予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水份的摄入。3）加强翻身扣背，无法自主咳出时应及时吸痰。4）遵医嘱予以抗感染的药物，注意药物的不良反应。5）密切关注体温的变化，做好交接班。,7、焦虑与脑部病变导致偏瘫、失语、吞咽障碍有关,护理措施：1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。2）关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼。3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励病人树立信心。,8、有皮肤完整性受损的危险,护理措施：1）增加机体营养摄入。2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。3）经常保持患者身体清洁、干爽。4）定时翻身拍背，每2小时翻身一次。5）当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。,问题6：该病人使用抗凝药物要注意什么？,1）该病人住使用抗凝药物期间应定期检查出凝血时间、凝血酶原时间、尿、粪常规等。,2）详细告知病人药物的作用、不良反应及用药注意事项。,3）注意观察有无出血倾向，如口腔黏膜、牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血等。,1）该病人出血血肿伴破溃时应先安抚病人的情绪，采取平卧位，头偏向一侧，给予及时吸痰，防止误吸入呼吸道。,2）及时告知医生，遵嘱给予停用抗凝药物。,3）血肿破溃处予以棉球加压止血。,4）做好口腔护理，动作应轻柔，密切观察血肿出血情况，做好班班交接，并关注病人有无其他部位的出血。,问题8：该病人在住院初期血压有波动，对于急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？,急性期（3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压220mmHg，舒张压120mmHg应行缓慢降血压治疗，并严密 监测血压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降,通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后4天，未经降压治疗有12.6%的患者血压降到了正常。,1)该病人出现心前区的不适应与病人的心律失常，房颤心率有关，护士应经常观察心率和血压，观察心脏节律的变化，如突然出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短等，立即通知医生。,2）.在服药期间应定期复查心电图，并密切注意其不良反应。如出现肢体活动不便、明显头晕、不能平卧等症状，应警惕有血栓脱落造成栓塞及心力衰竭的可能，应加强观察，及早处理。,3）房颤病人急性发作期应绝对卧床休息,4）注意饮食保健。多吃富含蛋白质和维生素的食物。如果患者心功能欠佳，出现明显浮肿时，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于5g.,5）加强心理护理，消除思想顾虑与恐惧感，克服不良的心理因素，保持情绪稳定和心理平衡，积极配合治疗，以求病情稳定。,总结：随着社会人口老龄化及人们生活水平的提高，脑血管疾病的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，预防更为重要。所以我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教。,