麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、概述,围术期液体治疗,50,多年 很多一致,分歧不少,“胶体液或晶体液”,“血容量监测和判断”,“开放性输液或限制性输液策略”,1,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第1页,二、人体液体分布,细胞内液和细胞外液,细胞膜分隔,a,+,/K,+,ATP,泵调整,细胞外液,（组织间液和血浆功效：维持细胞营养、电解质提供载体）,2,细胞外,细胞内,细胞膜,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第2页,二、人体液体分布,3,细胞内液以,K,+,为主 细胞外液以,Na,+,为主,Na,+,是形成细胞外液渗透压主要物质,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第3页,二、人体液体分布,Na,+,维持正常细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,液体治疗关键和根本,4,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第4页,血液,60%,血浆,40%,血细胞,15%,动脉系统,85%,静脉系统,血浆 无机离子,(Na,+,、,Cl,-,),有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）,白蛋白：胶体渗透压 血浆容量,5,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第5页,6,通常每日液体摄入量成人大约为,ml,。,每日液体损失量包含,（,1,）显性失水量：尿量,800-1500 ml,；,（,2,）隐性失水量：肺呼吸,250-450mL,、皮肤蒸发,250-450ml,；,（,3,）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。,正常机体可自行调整水摄入和排出量，保持其平 衡。,二、人体液体分布,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第6页,三、监测方法,尚无直接、准确监测血容量方法,需进行综合监测、评定、判定,无创循环监测指标,心率（,HR,）,无创血压（,NIBP,）,尿量、颈静脉充盈,度、四肢皮肤色泽,和温度,脉搏血氧饱和度（,SpO,2,）,超声心动图,有创血流动力学,监测指标,中心静脉压,（,CVP,）,有创动脉血压（,IABP,）,肺动脉楔压（,PAWP,）,心室舒张末期容量（,EDV,）,FloTrac,SvO,2,ScvO,2,7,相关试验室检测指标,动脉血气、电解,质、血糖、胃黏,膜Ph（pHi）及,血乳酸,血红蛋白（Hb）,和红细胞压积（Hct）,凝血功效,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第7页,三、监测方法,1,、无创循环监测指标,（,1,）心率（,HR,）,（,2,）无创血压（,NIBP,）,SBP 90mmHg,MAP 60mmHg,8,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第8页,三、监测方法,（,3,）尿量 尿量,0.5mL/(kgh),颈静脉充盈程度,肢体皮肤色泽,温度,（,4,）脉搏血氧饱和度（,Sp0,2,）波形,（,5,）超声心动图,(TEE),，有效评定心脏充盈程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功效,9,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第9页,2,、有创血流动力学监测指标,（,1,）中心静脉压（,CVP,）,重症患者和复杂手术须连续监测,CVP,零点设置 呼气末测 动态改变,（,2,）有创动脉血压,动脉血压受呼吸运动影响压力改变,13%,或收缩,压下降,5mmHg,（,3,）,肺动脉楔压（,PAWP,）,：反应左心功效与容量,有效指标,10,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第10页,2,、有创血流动力学监测指标,（,4,）动态血流动力学参数：动态指标包含,收缩压变异度（,SPV,）、脉压差变异度（,PPV,）和每搏心排血量变异度（,SVV,）,等。,机械通气时，吸气相胸内压增高，右心回心血量降低，每搏心排血量下降，呼气相则相反。吸气和呼气交替造成,SV,、,SP,、,PP,波形发生变异。,正常人群，,SV,、,SP,、,PP,变异度小于,10%,；而增大变异度提醒机体存在血容量不足，且对扩容治疗有很好反应。,11,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第11页,动态血流动力学参数也有其,不足,，这些监测普通不能应用于：,（,1,）自主呼吸患者,（,2,）心律失常患者,（,3,）潮气量小于,8ml/kg,和高,PEEP,患者,（,4,）开胸手术患者,（,5,）存在右心功效衰竭患者等。,12,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第12页,3,、相关试验室检测指标,动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜,pH,（,pHi,）及血乳酸,在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测,胃粘膜,pH,（,pHi,）及血乳酸是评定全身及内脏组织灌注有效指标。,13,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第13页,3,、相关试验室检测指标,血红蛋白（,Hb,）和红细胞压积（,Hct,）,大手术应常规测定,Hb,和,Hct,，以了解机体氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖改变和血乳酸水平,14,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第14页,教授提议,术中应常规监测血压，并维持患者血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。,术中连续,CVP,监测有利于评定患者容量情况。假如,CVP,结合,HR,、,ABP,、尿量和乳酸监测，则对患者容量情况评定有更主要指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益。,重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数,SPV,、,PPV,和,SVV,在评定患者容量情况和对液体负荷反应优于静态血流动力学参数,CVP,和,PAWP,。,预计有大出血外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。,15,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第15页,四、术中液体治疗方案,（一）麻醉手术期间液体需要量,.,每日正常生理需要量；,.,术前禁食所致液体缺失量和手术前累计缺失量；,.,麻醉造成血管扩张和有效循环血容量降低；,.,麻醉手术期间液体再分布（第三间隙丢失）；,.,术中失血失液量。,16,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第16页,（二）术中液体治疗方案,1,、每日正常生理需要量,人体每日正常生理需要量表,体重,ml/(kg,h),第一个,10kg,第二个,10kg,以后每个,10kg,4,2,1,17,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第17页,（二）术中液体治疗方案,2,、,术前禁食所致液体缺失量和手术前累计缺失量,依据术前禁食时间计算（,4.2.1,禁食时间）,晶体液补充，在麻醉开始后,2h,内补充完成,18,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第18页,19,以禁食,8,小时，体重,70kg,患者为例，液体缺失量约为（,4X10+2X10+1X50,）,ml/hX8h=880ml,。,此量在麻醉开始后两小时内补充完成，第一小时内补液量,=880ml/2+110ml=550ml,，手术第二小时补液量也是,550ml,，以后是,110ml/h,补液维持生理需要。因为睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水调整作用，实际缺失量可能会少于此数值。,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第19页,（二）术中液体治疗方案,3,、麻醉造成血管扩张,麻醉药品和麻醉方法会引发血管扩张，造成有效循环血容量降低,可用晶体液或胶体液,到达相同容量效果，胶体液用量少于晶体液,20,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第20页,（二）术中液体治疗方案,4,、麻醉手术期间液体再分布（第三间隙丢失量）,手术操作,炎症、应激、创伤,术中缺氧,血浆、细胞外液和淋巴液进入细胞间隙非功效区域内，使循环血容量降低并加重组织水肿。,21,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第21页,（二）术中液体治疗方案,22,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第22页,（二）术中液体治疗方案,5,、术中失血量：依据术野出血速度、使用渗透血液纱布数量、吸引器中引流量等进行估算。,普通患者,Hb100g/L,不输血,普通患者,Hb70g/L,须输血,重症患者,Hb100g/L,须输血,23,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第23页,标准液体治疗,24,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第24页,限制性液体治疗,25,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第25页,目标导向性液体治疗,26,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第26页,（三）液体治疗方案选择,27,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第27页,（三）液体治疗方案选择,28,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第28页,教授提议,麻醉期间应连续补充患者每日正常生理需要量。,晶体液能有效补充机体需要,Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-,。,推荐采取晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失液体。,29,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第29页,四、治疗液体选择,（,1,）晶体液：溶质分子或离子直径小于,1nm,，光束经过时 不产生折射现象,主要补充细胞外液和电解质，仅,1/5,留在血管内，扩容效率低,乳酸林格氏液 血浆相近电解质,pH 6.5 273mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化,255mOsm/L,严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜,醋酸林格氏液,pH 7.4 294mOsm/L,高渗氯化钠溶液,Na+,含量是,250,1200mmol,（,0.9%NaCl,Na+,含量是,154mmol,）,使水分从血管外间隙向血管内移动，降低细胞内水分，减轻水肿,过量和过快使用会引发高渗性溶血和中枢脑桥脱髓鞘,5%,葡萄糖液 外科手术会引发机体应激反应，通常血糖会升高,1/14,可保留在血管内 糖利用受限以及高血糖对缺血,性神经系统不利影响都限制了术中葡萄糖使用,30,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第30页,31,四、治疗液体选择,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第31页,四、治疗液体选择,（,2,）胶体溶液：溶质分子直径,1-100nm,，光束经过时出现,反射现象,胶体扩容效果好，在血液中保留时间长，有利于控制,输液量、降低组织水肿,国内惯用：明胶 右旋糖酐,羟乙基淀粉 人血白蛋白,32,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第32页,四、治疗液体选择,明胶,血浆半衰期,2,3,小时,4,琥珀明胶 尿联明胶,对凝血功效和肾功效影响较小,无血液和组织蓄积,应注意可能引发,过敏反应,最大日剂量尚无限制,33,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第33页,四、治疗液体选择,右旋糖酐,蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖,依据平均分子量大小分：右旋糖酐,40,右旋糖酐,70,右旋糖,酐,70,扩容显著,右旋糖酐,40,血液黏稠度 血流速度 改进微循环,防血栓形成 极少用于扩容,20ml/(kgd),，过,量会延长凝血时间,34,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第34页,四、治疗液体选择,羟乙基淀粉,支链淀粉羟乙基化水解制成,HES,主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释,输注后能够维持相同容量循环血容量最少达,6h,，主要经肾脏排出,惯用,HES,（,200/0.5,）和,HES,（,130/0.4,）,不良反应：大剂量长时间使用时引发凝血功效障碍，引发重症患者尤其是脓毒症患者肾功效损害,35,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第35页,四、治疗液体选择,HES,（,200/0.5,）,:,扩容效果好，副作用较大，每日用量成人不应超出,33ml/kg,HES,（,130/0.4,）,:,因分子量和离散度较低，羟乙基取代水平以及羟乙基化模式愈加优化，和,HES,（,200/0.5,）相比副作用显著降低，每日用量成人可达,50ml/kg,36,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第36页,四、治疗液体选择,HES,（,130/0.4,）是当前唯一能够用于儿童人工胶体液,2,岁以下儿童不应超出,16ml/kg,2-12,岁儿童不应超出,36ml/kg,12,岁以上儿童剂量与成人相同,37,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第37页,四、治疗液体选择,人血白蛋白,分子量约,69kDa,5%,为等张溶液，,25%,为高渗溶液,可将细胞间液水吸入到血管内，补充血容量,快速输注,25%,人血白蛋白可造成心衰,38,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第38页,教授提议,胶体液能更有效地补充血管内容量,补充与胶体液在血管内相同容量效果需要,3-4,倍晶体液且维持时间较短,不推荐对严重肾功效损伤患者使用羟乙基淀粉溶液,39,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第39页,五、术中液体治疗最终目标,防止输液不足 隐匿性低血容量,组织低灌注,防止输液过多 心功效不全,外周组织水肿,确保满意血容量和适宜麻醉深度,反抗手术创伤可能引发损害,确保组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功效正常,40,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第40页,41,谢谢聆听！,麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识专家讲座,第41页,