护理文书书写规范和要求基础医学知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书书写规范及要求,年,10,月修订,岑溪市护理质控中心,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第1页,新规范指导思想,摒弃“无用功”,表格式护理文书,医护统计互补、统一,留有一定余地,专科护理统计单,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第2页,护士全方面减负,把,时,间,还,给,护,士,把,护,士,还,给,病,人,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第3页,内容结构,一、基本要求,二、体温单填画要求,三、医嘱单统计要求,四、病危（病重）患者护理统计要求,五、手术清点统计要求,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第4页,一、基本要求,依据卫生部,病历书写基本规范（,）,及,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知,（卫办医政发,125,号）文件要求,广西壮族自治区护理文书书写规范及要求,（第三版）制订本规范。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第5页,2.,护士需要填写、书写护理文书包含：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术清点统计单。,3.,护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。,4.,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，,时间采取,24,小时制,，详细到分钟。,5.,护理文书统计内容应该客观、真实、准确、及时、规范。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第6页,6.,书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。,7.,书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写统计责任。修改时用,红色水笔修改并署名及时间,进,-09-10,，,11,：,00,，苏明,（如患者,10,：,00,禁食流质,200ml,）。,每页版面修改次数,不超出两处,，不然由原来字迹者,重抄,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第7页,8.,实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名，需修改时用红色笔修改并署名及时间。,如：苏明（有正当执业资格者）,/,李想（未取得正当执业资格者），统计有错误需修改时,进,-40-22,，,11,：,00,，苏明,如：患者,10,：,00,禁食流质,200ml,苏明,/,李想,9.,进修护士由接收进修医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第8页,二、体温单填画要求,1.,体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,2.,各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。,3.,数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,4.,体温单,填写、绘画过程中出现错误时应,重新书写,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第9页,【,填写说明,】,1.,楣栏项目包含：科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。,2.,普通项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第10页,（,1,）日期：住院日期,首页第,1,日及跨年度第,1,日,需填写年,-,月,-,日（如：,07,29,）。,每页体温单第,1,日及跨月,第,1,日需填写,月,-,日,（如,08-01,），其余只填写日期。,（,2,）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（,3,）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写,14,天，若在,14,天内进行第,2,次手术，则将第,1,次手术天数作为分母，第,2,次手术天数作为分子填写，第三次手术以这类推，每次手术填满,14,日止。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第11页,3.,生命体征绘制栏：包含体温、脉搏描记及呼吸统计区。,（,1,）体温,40,42,之间统计：用红色水笔在,40,42,之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按,24,小时制，准确到分钟，转入时间由转入科室填写。,书写可超出,40,，,破折号,占两小格，如“入院,九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其它患者入院时间从抵达病房办理住院程序时间算起。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第12页,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“,”,表示，肛温以蓝“”表示。,每小格为,0.2,，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温,超出,40,，,仍画在,对应位置。,体温不升时，可将“,不升,”二字写在,35,线以下。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第13页,物理降温,30,分钟后、药品降温,30,分钟后至两小时,内测量体温以红圈“”表示，画在降温前温度,同一纵格内,，以,红虚线（下降,）或,红直线（上升,）与降温前温度相连，体温无改变时在降温前温度外画红“”表示。,普通住院（含新入院）患者天天测量体温、脉搏、呼吸,1,次，发烧、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。,患者拒绝测体温、私自离院时在体温单,37,线对应时间上用,蓝色“”表,示，与前后之间,不连,线，即曲线在该时间格内间断。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第14页,（,2,）脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为,4,次,/,分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。,脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重合时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重合时在蓝“”外画红“”表示。,脉搏短绌,患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第15页,（,3,）呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔统计在呼吸栏目内。,如,每日统计呼吸,2,次,以上，在对应栏目内,上下交织统计,，天天,第,1,次呼,吸统计在,上方,。,使用呼吸机患者呼吸以“,R”,表示，在体温单对应时间栏目内用黑色笔顶格画“,R”,。,4.,特殊项目栏包含：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和统计内容。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第16页,（,1,）血压,单位,:,毫米汞柱（,mmHg,）。,统计方式：收缩压,/,舒张压（,130/80,）。,统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需标注。栏目内每日可统计两次，若测量,两次以上,可统计在,空格栏或护理统计,单。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第17页,（,2,）入量,单位：毫升（,ml,）。,统计频次：将,24,小时总入量统计在对应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。不足,24,小时按实际时间统计：,量,/,时间（,小时数），如,1500/13,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第18页,（,3,）尿量,单位：毫升（,ml,）或次,/,日。,统计频次：将,24,小时小便次数或总量统计在对应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。不足,24,小时按实际时间统计：量,/,时间（小时数），如,1600/15,。,“,”,表示小便失禁,，,导尿以“,C,”,表示，长久留置尿管以“,C+”,表示。长久留置尿管尿量统计：,量,/C+/,时间（小时数），,如：,2800/C+/20,；如,满,24,小,时则,不需写,时间，如：,3000/C+,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第19页,（,4,）大便,单位：克（,g,）或次,/,日。,统计频次：将,24,小时大便次数或总量统计在对应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。,其它情况：患者无大便，以“,0”,表示；灌肠后大便以“,E”,表示，,分子统计大便次,数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,11/E,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,1,次；“,”,表示大便失,禁，“,”表示人工肛门,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第20页,（,5,）量（,ml,）栏,按医嘱或专科要求统计排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）名称，将,24,小时量统计在对应日期栏内，不足,24,小时统计：,量,/,时间,，如：痰量（,ml,），,100/18,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第21页,（,6,）体重,单位：千克（,kg,）。,统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计。,特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内,可填上“卧床,”。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第22页,（,7,）身高,单位：厘米（,cm,）。,统计频次：新入院患者当日测量身高并统计，余患者依据医嘱或者专科要求测量并统计。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第23页,（,8,）空格栏,可填写需要增加观察内容和项目，如统计管路情况等。使用,HIS,系,统等医院，可在系统中建立可供选择项，在对应空格栏中给予表达。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第24页,三、医嘱单统计要求,1.,护士过长久医嘱应在医嘱单上签全名，执行暂时医嘱后及时签上全名及时间。,2,医嘱有药品过敏试验者，应将药品过敏试验结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上署名。,3.,抢救结束后医生补记口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第25页,【,填写说明,】,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士署名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间。护士天天执行长久医嘱给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。,（一）长久医嘱单,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第26页,（二）暂时医嘱单,暂时医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行护士署名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内容；由执行暂时医嘱护士填写执行时间并署名。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第27页,四、护理统计单书写要求,1.,适用范围：病重、病危患者，病情发生改变、需要监护患者。,2.,病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。,3.,病重（病危）患者护理统计内容包含：患者姓名、性别、年纪、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊疗、页码、统计日期和时间、依据专科特点需要观察、监测项目以及采取治疗和护理办法、护士署名、页码等。护理统计应该依据对应专科护理特点设计并书写，以简化、实用为标准。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第28页,4.,按医嘱或专科要求及时观察病情改变、准确测量各项数值并统计。,5.,天天,7:00,将,24,小时出、入量汇总于护理统计单上，不足,24,小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应地方上、下划线标识（如,24h 2500ml,），于末栏签全名，然后统计在体温单上。,6.,抢救患者应在班内或抢救结束后,6,小时内据实补记抢救护理统计，内容包含病情改变、抢救时间及护理办法。,7.,病重（病危）患者出院、转入、转出科室应统计。,8.,门急诊留观危重病人按危重护理统计要求书写。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第29页,【,填写说明,】,（一）楣栏：包含患者科室、床号、姓名、年纪、性别、住院病历号、入院日期、诊疗。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第30页,（二）项目内容,1.,出、入量，单位为毫升（,ml,）。入量项目包含：使用静脉输注各种药品、口服各种食物（折算成含水量,ml,）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等。出量项目包含：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细统计，注明出、入量详细时间，每班小结一次，统计在病情观察栏内。出量下空格栏可填写需要增加观察项目和内容。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第31页,2.,意识。依据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,3.,体温（,T,），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,4.,脉搏,(P)/,心率（,HR,），单位为次,/,分。直接在“脉搏,/,心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时统计脉率和心率。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第32页,5.,呼吸（,R,），单位为次,/,分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,6.,血压（,BP,），单位为毫米汞柱（,mmHg,）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,7.,血氧饱和度，单位为,%,。依据实际填写数值，不需要填写数据单位。,8.,吸氧，单位为升,/,分（,L/min,）。可依据实际情况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第33页,9.,皮肤情况。依据患者皮肤出现异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。,10.,管路护理。依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。,11.,病情观察及办法。简明统计患者病情以及依据医嘱或者患者病情改变采取办法。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第34页,五、手术清点统计单填写要求,1,手术清点统计内容包含患者科别、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、手术器械护士和巡回护士署名等。,2.,手术清点统计应该在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第35页,3.,表格内清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内清点数目必须清楚，,数字书写错误,时应由当事人,即时重新书写,，,不得,采取刮、粘、涂等方法,涂改,。,4.,空格处能够填写其它手术物品。,5.,无菌包包外,灭菌指示卡,、,植入体内医疗,器具相关标识、条形码,粘贴,于,手术清点统计单后面指定处,。,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第36页,岑溪市护理质控中心,年,10,月,26,日,护理文书书写规范和要求基础医学知识专家讲座,第37页,