开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,开胸术后肺栓塞诊疗救治及处理,张霞 外三科,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第1页,急性肺栓塞概述,肺栓塞定义：肺栓塞（pulmonary embolism PE）是肺动脉或肺动脉分支被血栓或栓子堵塞而引发病理过程。,历史回顾：包含血栓栓塞解剖及病理生理学说明、影像学技术进步提升了确诊率、治疗原理及方案确立和发展三个阶段。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第2页,历史回顾,1819年Laennec将肺栓塞临床及病理性特征描述为肺卒中。,1829年Cruveilhier描述血栓不但可存在于中央和周围静脉中，也存在于肺动脉中，认为肺动脉中血栓是在原位产生。,1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死概念，认为出血梗死是由静脉和右心中血块引发，和肺动脉主要分支栓塞相关。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第3页,1856年Virchow提出静脉血栓形成三要素：血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态；观察到肺动脉中存在两类血栓，一类是起源于外周静脉，脱落后经静脉回流经心脏到肺动脉，另一类是肺动脉原位血栓脱落后进入远端肺动脉。,1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中主要性。,1935年White提出急性肺心病概念，认为肺栓塞不但仅是一个外科手术并发症，还经常出现在心脏病人及各种肿瘤病人中。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第4页,1931年Monz肺动脉造影（1963年文件报道证实血管造影在静脉血栓诊疗中主要意义）,1938年Dos Samos静脉造影。,1955年Kmpping肺通气功效显像。,1958年Emst肺灌注显像。,1908年Trendelenburg首次完成肺动脉栓子切除术，3例病人最长存活37小时。,1924年Kirschner切除肺动脉栓子，病人长久存活。,1961年Sharp心肺转流下切除肺动脉栓子。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第5页,1916年Mclean发觉肝素。,1937年Murray发觉肝素治疗静脉栓塞价值。,1941年Craford证实了肝素在术后预防静脉血栓作用。,1959年Bauer证实肝素治疗肺栓塞主要作用。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第6页,病了解剖,右肺动脉及分支易受累，双肺下叶易受累。,肺栓塞自发溶解改变。,栓子起源：体循环静脉,髂静脉、股静脉、盆腔静脉、下腔静脉,锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉、颅内海绵窦,右心及肺动脉,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第7页,栓子性质,静脉血栓,肿瘤血栓：肾癌，肝癌，右心肿瘤,脂肪栓塞,感染性栓塞,羊水栓塞,气体栓塞,异物栓塞,反常栓塞,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第8页,高龄、肥胖、高血脂、糖尿病病人。,既往有血栓病史病人。,心房纤颤、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。,高凝状态病人，如脾切除术后病人。,肿瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系统肿瘤易合并肺栓塞。,妊娠和分娩，因活动量降低，子宫压迫腔静脉等原因所致。,肺栓塞诱因及高危原因,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第9页,手术时间过长，术后长时间处于低血容量状态，长久卧床，血流迟缓，为静脉血栓形成创造了条件。,开胸术、胸外心脏按压。,静脉曲张，长久口服避孕药。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第10页,肺栓塞主要临床表现,极度呼吸困难、紫绀、大汗、湿冷,血氧饱和度显著降低,休克、血压下降、心率增快、心律失常,胸痛,晕厥,咯血,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第11页,肺栓塞临床表现类型,1.呼吸困难型：伴胸痛、呼吸促、,呼吸音低、无罗音。,2.急性肺心病型：右室扩大、体循,环急性淤血与水肿。,3.肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯,血。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第12页,4.晕厥型：可为唯一或首发症状。,5.慢性栓塞性肺动脉高压型：重复,屡次长久发生肺栓塞。,6.猝死型：尤其发生在外科手术,后，长久卧床突然站立时。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第13页,胸部手术后肺栓塞危险原因,术后早期卧床，下肢活动降低,非食管手术术后早期进食少，静脉液体输入偏少，失水偏多，循环血容量相对不足，血液高凝状态。,静脉置管、药品刺激致静脉内膜损伤、静脉炎。,原发疾病是恶性肿瘤或是感染性疾病如肺脓肿、脓胸。,感染性心内膜炎或右房室肿瘤,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第14页,胸部手术后肺栓塞特点,肺癌手术及脓胸、肺脓肿术后较多见。,发病多在术后2-3天首次下床活动或排大便时。,小肺栓塞发生可能较多但不易明确诊疗，大肺动脉栓塞发病急重，常无离床进行影像检验明确诊疗机会。,死亡率高，早期溶栓治疗可提升抢救成功率，但见面临严重出血风险。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第15页,胸部手术后急性肺栓塞诊疗,症状体征,活动后急性发作极度呼吸困难，严重低氧血症、紫绀，检验双肺可无明细异常体征。,心率加紧、心律失常、血压下降、全身湿冷等休克表现，严重胸闷，濒死感。,胸疼、咯血。,晕厥、意识冷淡或昏迷,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第16页,辅助检验,血气分析PO,2,多低于50mmHg，PCO,2,正常或降低，代酸呼碱,血D-二聚体明细升高,胸片,床旁超声检验静脉、心脏及肺动脉,强化CT、MRI,肺动脉造影或DSA,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第17页,判别诊疗,心源性休克及急性左心衰,基础肺病及术后其它并发症所致急性呼吸衰竭,脑血管意外,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第18页,术后急性肺栓塞紧抢救治,高流量面罩吸氧，建立静脉通道，接通心电监护仪,溶栓：尿激酶100150万单位入NS100ml快速静脉滴入,抗凝：低分子肝素钙4100IU皮下注射q12h,扩容：羟乙基淀粉500ml静脉点滴,抗休克治疗：多巴胺、多巴酚丁胺,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第19页,护理配合,快速建立静脉通道,溶栓前查血气分析、血凝分析、D-二聚体、心电图分析、床旁超声心动图,重点监测血氧饱和度、心率、血压、尿量，溶栓后有没有出血并发症,主动施救同时关心、爱护、抚慰、疏导患者，减轻焦虑、担心情绪,防止在床边讨论病情及流露出担心神色，使患者主动配合治疗,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第20页,抢救时注意事项,普通情况下肺栓塞发病急剧，不能做血管造影等诊疗性检验,也不要因等候其它检验结果过久影响抢救时机,医师可依据临床经验进行初步判断，一边进行必要检验项目，一边进行救治,普通不进行气管插管，呼吸机治疗,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第21页,肺栓塞预防,高危病人识别。,预防性抗凝治疗：可用小剂量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比标准肝素更能有效预防血栓栓塞性疾病，且不增加出血发生机会。,下肢物理治疗及电刺激治疗。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第22页,留置静脉导管、中心静脉导管、肺动脉导管有效管理，尽可能防止下肢（尤其左下肢）输液、输血。,术后或卧床后早期功效锻炼。预防肺栓塞，,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第23页,早期活动是关键,术后四个时间段功效锻炼非常主要,术后2小时。主动或被动做双下肢伸、屈及双足背伸、背屈活动，同时按摩双下肢肌肉。,术后6小时。可适当翻身。,次日清晨。在血容量充分情况下，可取坐卧位，给予拍背、咳嗽、深呼吸。,术后24小时。可轻轻下床活动，活动应循序渐进，不可过分。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第24页,针对高危人群术后护理预防打破常规护理，突出“早”。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第25页,肺栓塞预后,急性期1小时内死亡率超出10%，存活超出1小时未及时诊疗者死亡率超出30%，及时诊疗者死亡率为8%。,有基础心肺疾病死亡率更高。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第26页,病例1,患者、女、60岁，肺囊肿，高血糖、高血脂。术后3天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，口唇颜面紫绀，大汗淋漓，心率120次/分，频发房早，血压100/70mmhg，血氧饱和度70%左右，咯大量血性痰。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第27页,病例2,患者、男、60岁，右肺癌，糖尿病病史10年。术后2天下床活动时，突然出现胸闷憋气，呼吸急促，面色苍白，大汗淋漓。心电监护示：窦性心律，节律规整。心率110次/分，血压80/53mmHg，血氧饱和度77%。,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第28页,谢谢！,开胸术后肺栓塞的诊疗救治和预防,第29页,