自发性腹膜炎专题宣讲.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自发性细菌性腹膜炎,安徽省立医院 李宜,自发性腹膜炎专题宣讲,第1页,定义,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶腹水细菌感染。,自发性腹膜炎专题宣讲,第2页,自发性细菌性腹膜炎分类,自发性细菌性腹膜炎,单菌性非中性粒细胞性腹水,培养阴性中性粒细胞性腹水,经典SBP,非经典,非经典,自发性腹膜炎专题宣讲,第3页,诊疗依据,腹水中性粒细胞（PMN）0.2510,9,/L,腹水培养阳性,无腹腔内外科性感染源,自发性细菌性腹膜炎,经典SBP,自发性腹膜炎专题宣讲,第4页,诊疗依据,腹水中性粒细胞（PMN）0.2510,9,/L,腹水培养阳性,无腹腔内外科性感染源,（,此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP，60%自行缓解，2天后再次复查,）,单菌性非中性粒细胞性腹水,非经典,自发性腹膜炎专题宣讲,第5页,诊疗依据,腹水中性粒细胞（PMN）0.2510,9,/L,腹水培养阴性,无腹腔内外科性感染源,排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎,30天内未用过抗生素治疗,（,这类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与SBP相同，所以处理同SBP,）,培养阴性中性粒细胞性腹水,非经典,自发性腹膜炎专题宣讲,第6页,肝硬化为何易发SBP?,全身免疫力下降：,肝脏免疫功效下降：,胃肠道屏障功效和抗感染能力减退：,侵入性操作：,医院感染：,单核吞噬系统功效减退，白蛋白低，脾亢全血少（包含WBC）,Kupffer细胞降低功效减退，门脉高压致来自肠道细菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环,门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力深入下降，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很轻易建立感染状态,腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等,需长久或重复住院，暴露于细菌时间长、次数多,自发性腹膜炎专题宣讲,第7页,年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎一组相关数据,肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15%,早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达20%,门诊肝硬化中腹水流行率1.53.5%，住院患者可达10%,流行病学资料,自发性腹膜炎专题宣讲,第8页,年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎一组相关数据,一旦发生消化道大出血，包含SBP在内感染发生率为3050%,第一次发生SBP之后，1年内再次发生百分比大约是70%，发生一次后一年生存率为3050%，2年仅为2530%。,一旦发生SBP，均提议对患者实施肝移植术,自发性腹膜炎专题宣讲,第9页,SBP相关临床问题,腹水病人发烧不能用其它原因或其它部位感染来解释应考虑SBP,腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重,腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现为难治性腹水高度怀疑SBP,突然发生感染性休克者多有SBP存在,临床表现,自发性腹膜炎专题宣讲,第10页,SBP相关临床问题,约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状不经典，故中度腹水者住院后都应腹穿,无显著原因出现普通情况快速恶化或肝肾功效快速恶化是SBP表现之一,短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP相关,自发性腹膜炎专题宣讲,第11页,怎样提升腹水培养阳性率？,抗生素应用前,用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养,腹水量10ml，离心后培养可提升阳性率,同时送血培养，研究发觉5%SBP有菌血症,自发性腹膜炎专题宣讲,第12页,自发性腹膜炎抗菌治疗,获培养前经验治疗个体化方案,首次？复发,小区？院内？,有出血？无出血？,基础疾病情况,自发性腹膜炎专题宣讲,第13页,1063例SBP腹水培养结果分析,自发性腹膜炎专题宣讲,第14页,自发性腹膜炎专题宣讲,第15页,自发性腹膜炎抗菌药品选择,头孢噻肟：2g，静滴，q8h,头孢吡肟：2g，静滴，q12h,左氧氟沙星：0.4，静滴，qd,阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h,哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h,美罗培南：1g，静滴，q8h,亚胺培南：0.5g，静滴，q68h,防止氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症,自发性腹膜炎专题宣讲,第16页,自发性腹膜炎抗菌治疗疗程,抗生素疗程个体化,普通1014天,症状体征消失,腹水PMN0.2510,9,/L,腹水细菌培养阴性,轻者病情缓解可改口服,自发性腹膜炎专题宣讲,第17页,抗生素联合白蛋白治疗,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,126例肝硬化腹水发生SBP患者,分组：,头孢噻肟,头孢噻肟+白蛋白,白蛋白组给药方案：1.5g/kg,诊疗SBP后头6小时，第三天给予1g/kg,自发性腹膜炎专题宣讲,第18页,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,头孢噻肟,肾功效不全 33%10%,3月内病死率 42%22%,头孢噻肟+白蛋白,肝功效损害显著或肾功效已经有累及,患者用大剂量白蛋白获益最大,自发性腹膜炎专题宣讲,第19页,疗效评定,亲密临床随访，复查腹穿，如出现以下情况，考虑治疗失败,临床情况深入恶化,腹水PMN下降幅度不足25%,深入治疗选择：,细菌药敏结果调整抗生素,加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌治疗,考虑继发性腹膜炎可能,自发性腹膜炎专题宣讲,第20页,自发性腹膜炎预防,上消化道出血初级预防：诺氟沙星0.4，口服，BID，7天（,研究发觉这类患者入院后10天内并发SBP在内感染几率为2565%）,高危患者初级预防：腹水蛋白10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD,再发SBP预防：长久口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植,自发性腹膜炎专题宣讲,第21页,年AASLD腹水处理指南提议,对无消化道出血肝硬化腹水病人，如腹水蛋白15g/L并有以下一项者应长久口服诺氟沙星预防,血肌酐106umol/L,血尿素氮4.2mmol/L,血钠130mmol/L,Child Pugh评分9分且总胆红素51.3umol/L,自发性腹膜炎专题宣讲,第22页,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究,目标：选择性肠道去污染益处到底有多大？,方案：肝硬化，先前有SBP病史患者，服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）,自发性腹膜炎专题宣讲,第23页,诺氟沙星预防用药结果,无SBP（32%)$0,SBP （68%)$8323,入选,诺氟沙星,抚慰剂,无SBP（80%)$0,SBP （20%)$2448,用于SBP费用,患者百分比,自发性腹膜炎专题宣讲,第24页,高危患者初级预防,低腹水总蛋白,入院期间SBP,发生率,15%,2%,1年SBP,发生率,20-43%,5%,10g/L,10g/L,对高腹水蛋白水平患者进行,预防用药意义不大,自发性腹膜炎专题宣讲,第25页,其它预防办法,主动治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等,调整肠道功效：如活菌制剂,提升机体免疫力：如胸腺肽等,自发性腹膜炎专题宣讲,第26页,总结：一切为了提升SBP患者生存率,一旦确诊马上抗感染治疗,危重患者同时输注,白蛋白,再发预防能够,长久进行,诊疗性腹穿要主动,初级预防宜选择,高危患者,自发性腹膜炎专题宣讲,第27页,存在问题,长久预防用药可能造成,肠道菌群失调,诱发耐药菌引发SBP,起始预防用药时间，实际用药或终止时间尚无明确界定,治疗药品选择及疗程仍需深入观察,预防和非预防对长久预后影响研究较少,自发性腹膜炎专题宣讲,第28页,