类风湿关节炎病人护理查房.ppt

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arthritis，RA）是一种以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。,临床主要表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性病人约男性的3倍。2,概 述,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。,临床主要表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性病人约男性的3倍。,2,病 因,感染因子,Diagram,2,细菌、病毒、支原体,同卵双胞胎中,发病率约,15%,易感基因：,HLA-DR,4,多发生于更年期女性，怀孕期间症状减轻,Diagram,2,内分泌,失调,遗传因素,3,发 病 机 制,抗原（感染因子）T淋巴细胞的识别和活化,免疫反应 产生抗体,关节炎症反应和破坏,4,病 理,基本病理改变：滑膜炎,造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳,重要的病变：类风湿结节和类风湿血管炎,5,临 床 表 现,关节表现,功能障碍,关节,畸形,强直,晨僵,疼痛,肿胀,6,临 床 表 现,全身表现,类风湿结节,干燥综合症,及其他表现,类风湿血管炎,关节外表现,7,关 节 表 现,晨僵：95%以上的RA病人可出现晨僵。,痛与压痛：关节痛往往是最早的症状。,肿胀：凡受累的关节均可肿胀。,畸形：多见于晚期的病人。,功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形都会引起关节的活动障碍。,8,关 节 表 现,晨僵是RA突出的临床表现，持续时间多数大于1小时，活动后可减轻，晨僵持续的时间与关节炎症程度呈正比，常作为观察本病活动的重要指标。,9,关 节 表 现,疼痛的特点？,多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛,10,关 节 表 现,11,关 节 表 现,12,关 节 外 表 现,全身表现,大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。,少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。,13,类风湿结节,是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者,多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下,大小不一、质硬、无压痛、对称性分布,多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动。,关 节 外 表 现,14,关 节 外 表 现,类风湿血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者,累及中、小动脉，有时包括小静脉,其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果,可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等,是疾病严重的表现,15,呼吸系统：侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压等；,循环系统：心脏受累最常见的是心包炎；,神经系统：神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因；,血液系统：RA病人的贫血程度通常和病情活动度相关，多为正细胞正色素性贫血。,关 节 外 表 现,器官系统受累,16,干燥综合症：3040病人出现，表现为口干、眼干；,肾脏损害：RA很少累及肾脏，长期RA偶见肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾淀粉样变性等。,关 节 外 表 现,其他,17,实验室及其他检查,血液学检查,关节滑液检查,关节X线检查,类风湿结节活检,血常规,：轻至中度贫血，活动期血小板增多,血沉增快，,C,反应蛋白增高,70%,类风湿因子,RF,阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价,RA,活动性的指标之一。其他疾病及部分健康人,RF,也有可能阳性，因此对,RA,的诊断不具有特异性,手指和腕关节最有价值,正常人的关节腔内滑液不超过,3.5ml,18,诊 断 要 点,1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。,1、关节内或周围晨僵每天持续至少1小时；,2、3个或3个以上关节肿胀；,3、腕、掌指关节或近端指间关节肿；,4、对称性关节炎；,5、有类风湿结节；,6、X线片改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）；,7、类风湿因子阳性。,凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎,19,治 疗 要 点,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,药物治疗,糖皮质激素,非甾体类抗炎药,治疗原则,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,改变病情抗风湿药,关节置换,滑膜切除手术,一般治疗,手术治疗,20,护 理 查 房,主诉：,反复关节痛10余年，加重一月。,病例报告：,18床，李爱珍，女性，55岁，住院号:625842，于2016年09月21日09:04由平车推入病房。,21,病 例 分 析,一、现病史：,患者10余年前无明显诱因出现多关节疼痛，主要为双手腕关节，双手近端、远端指间关节及双侧下肢踝关节疼痛，有晨僵，以双手关节疼痛较剧，严重时持物困难，曾在盐城市第一人民医院住院，诊断为“类风湿关节炎”，予以激素治疗好转后出院，后病情时有反复，出现手足畸形，不能行走，长时间卧床，一年余前患者出现腰背部及臀部皮肤破溃,在当地诊所输液治疗，我院抗感染对症治疗好转。二月前出现褥疮破溃加重，当地局部用药缓解不理想。一月前关节痛又有加重，为进一步诊治收住入院。病程中患者精神差，无胸痛胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，无多饮多尿，无心慌气喘，大小便正常。,22,病 例 分 析,二、即往史,三、个人史,出生于阜宁县，职业：农民，长期居住于阜宁县，家庭居住条件一般，否认疫水接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物物质接触史，无吸烟史，无嗜酒史。,四、生命体征,T:36.1,P:78,次,/,分,R:19,次,/,分,BP:120/80mmHg,无高血压、糖尿病病史,有慢性胃炎病史，,反复“胃痛”不适，自停所有口服药物。,有“褥疮”一年。,无传染病史。,无传染病接触史。,否认手术、外伤史。,否认输血史。,否认药物、食物过敏史,23,病 例 分 析,体型极度消瘦,双手指间关节，腕关节变形，下肢足部及膝关节僵化变形。,右上肢肌力：2级,右下肢肌力：0级,左上肢肌力：2级,左下肢肌力：0级,压疮大小：背部髂后上棘连线与脊柱交点处可见一直径约3cm类圆形深溃疡，其右侧一约2cm类圆形溃疡，表面有白色脓液附着。,五、护理体查,24,护 理 评 估 1,自理能力（日常生活能力评估）：,ADL项目,完全依赖,协助,自理,ADL项目,完全依赖,协助,自理,修饰,0,3,5,大便控制,0,5,10,洗澡,0,3,5,小便控制,0,5,10,进食,0,5,10,上下楼梯,0,5,10,如厕,0,5,10,床椅移动,0,10,15,穿衣,0,5,10,平地行走,0,10,15,总分 10 （注：60分为良，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助，41-60分中，需要极大帮助方能日常生活活动，40分为差，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。）,25,护 理 评 估 2,Morse跌倒危险因素评估量表,项 目,评分标准,疾病因素：低血压（包括体位性低血压）、眩晕症、帕金森综合征、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、关节炎；,常见引起跌倒的药物：镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抑制精神药、抗心律失常药、扩血管药、非类固醇、抗惊厥药、利尿药、止痛药,近3月有无跌倒,无：0 有：25,多于一个疾病诊断,无：0 有：15,步行需要帮助,否：0 拐杖、助步器、手杖：15,轮椅、平车：0,接受药物治疗,否：0 是：20,步态/移动,正常、卧床不能移动：0,虚弱：10 严重虚弱：20,精神状态,自主行为能力：0 无控制能力：15,总分：35 当评分25分时填写监控记录单，当挂警标识，做好宣教，采取相应的预防措施,26,护 理 评 估 3,疼痛,疼痛评估量表：NRS（数字疼痛分级法）,疼痛评分：4,0无痛 2 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。4中度疼痛：轻度影响睡眠，需用止痛药。6重度疼痛：影响睡眠，需要麻醉止痛剂。8剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状。10 无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。,27,护 理 评 估 4,压疮危险因素评估量表：,感觉：对压迫有关的不适感受能力,4未受损坏,3轻度丧失,2严重丧失,1完全丧失,潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度,4无潮湿,3偶尔潮湿,2十分潮湿,1持久潮湿,活动：身体活动程度,4经常步行,3偶尔步行,2局限于椅上,1卧床不起,活动能力：改变和控制体位的能力,4不受限制,3轻度限制,2严重限制,1完全不能,营养：通常摄食状况,4良好,3一般,2差,1极差,摩擦力和剪切力,3无,2有潜在危险,1有,总分：10 带入压疮,无危险：18分 低危险：15-17分 中危险：12-14分 高危险：9-11分,当评分14分，以及带入压疮，填写（压疮上报及监控记录单）,28,护 理 评 估 5,压疮的分期,淤血红润期：局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛；,炎性浸润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不褪色；表皮水泡形成；,浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；,坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染可向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼。,29,护 理 评 估 6,肌力的分级,0级：完全瘫痪，肌力完全丧失；,1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动；,2级：可移动位置但不能抬起；,3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；,4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱；,5级：肌力正常。,30,治 疗 方 案,内科护理常规+二级护理,高蛋白高维生素饮食,口服氨基葡萄糖片1.5g一日两次,口服阿法骨化醇软胶囊一日一次,口服秋硫酸氢氯喹片0.1g一日两次,氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静滴1/日,氯化钠250ml+复方骨肽150mg静滴1/日,氯化钠100ml+头孢唑肟钠2.0g静滴2/日 q12h,31,护理问题及措施,一 疼痛：与长期关节炎性反应有关,护理措施：,1、评估患者关节的疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程 度；,2、创造安静舒适的休息环境，避免噪音刺激；,3、采取合适的体位，避免疼痛部位受压，如：膝下、足踝下垫小枕；,4、指导患者使用放松技巧，转移注意力；,5、注意保暖、避免寒冷、潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、,手，晚上用热水泡脚；,6、遵医嘱给予消炎止痛药。,32,护理问题及措施,二 有失用综合征：与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关,护理措施：,1、告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功能位；,2、病情观察：了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀、活动受限、畸形的程度；注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。,3、指导患者进行肌肉锻炼,4、晨僵的护理：鼓励病人早晨起床可用温水浸泡僵硬的关节；夜间睡眠可戴手套保暖，可减轻晨僵的程度。,33,护理问题及措施,三 自理活动受限：与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关,护理措施：,1、根据患者活动受限的程度，协助患者进餐、洗漱、梳头，大小便等；,2、多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患者的需求并积极给予帮助 和满足。,3、病情观察：严密观察患病肢体的情况，并进行肢体按摩，防止肌肉萎缩；卧床病人应鼓励有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；加强保护措施，予以床栏防护，加强家属看护，防止受伤；协助病人定时翻身，适当使用气垫等抗压力器材。,34,护理问题及措施,护理措施,营养指导：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。,保持正确体位，增加翻身次数，使用翻身垫，保证30侧卧姿势，避免局部过度受压。注意避免拖、拉、推等动作，并用软枕垫在骨突出部位，减轻压力作用，必要时使用气垫床。,避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单元平整、无褶皱、无碎屑。,四 皮肤完整性受损：与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关,35,护理问题及措施,四 皮肤完整性受损：与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关,护理措施,指导患者家属使用便器时，不要强拉硬塞，必要时在便器边缘垫上软质保护；,加强心理护理疏导。,36,护理问题及措施,五 舒适的改变：与关节疼痛和皮肤瘙痒有关,护理措施,1、减轻或消除患者焦虑,2、为患者提供舒适的环境,3、协助别人自我放松,4、合理使用药物,5、保持患者局部皮肤的清洁，嘱患者勿骚抓,37,护理问题及措施,六 排便异常：与便秘有关,护理措施：,1、培养的士排便的习惯。,2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。,3、提供隐蔽的环境。,4、协助患者采取最佳的排便姿势，以合理利用重力和腹内压,5、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。,6、指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。,7、指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去 自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。,8、必要时予以灌肠。,38,护理问题及措施,七 预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、生活质量下降有关,护理措施,1、心理护理：病人因病情反复发作、顽固的关节疼痛、疗效不佳等原因，常表现出情绪低落、忧虑、孤独，对生活失去信心。护士在与病人的接触中要态度和蔼，采取疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。,2、指导病人按时用药并注意观察药物的不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。,39,健康指导,1、合理饮食，以清淡、易消化、富含蛋白质维生素、含钾钙丰富 的食物为宜，忌辛辣刺激性食物；,2、避免寒冷、潮湿、感染、过劳等诱发因素，保持情绪乐观、开朗，保证良好的睡眠；,3、遵医嘱坚持正确服药，了解药物的副作用，提高药物的依从性；,4、养成良好的生活习惯，指导进行功能锻炼；,5、定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现严重的不良反应，应立即停药并及时就医；,6、病情反复时及早就医，以免重要脏器受损。,40,41,谢谢,