甲状腺结节的评估与处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/20,#,甲状腺结节评估与处理,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,1,2021/3/20,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会,中华医学会普通外科学分会,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会,4,个学会,2,2021/3/20,56,名专家,历时,1,年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同,编撰中国首部,3,2021/3/20,指南推荐级别介绍,推荐级别,建议,涵义,A,强力推荐,循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊,C,推荐,基于专家意见,D,反对,基于专家意见,E,反对,循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利,F,强力反对,循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利,I,不推荐也不反对,推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判,4,2021/3/20,甲状腺结节评估与处理主要推荐条款,推荐级别,推荐条款,A,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,A,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平。,A,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,A,直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,A,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,B,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,A,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予,L-T,4,替代治疗。,5,2021/3/20,主要内容,背景,甲状腺结节的评估,良性甲状腺结节的处理,特殊人群甲状腺结节的评估与处理,6,2021/3/20,背景,甲状腺结节的评估,良性甲状腺结节的处理,特殊人群甲状腺结节的评估与处理,7,主要内容,2021/3/20,甲状腺结节的发病率为,18.6%,1.,滕卫平,.2010,年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告,.,8,甲状腺结节发病率（,%,）,流行病学抽样调查研究：中国,10,城市,15,181,例社区居民（,20,岁）接受调查。,10,城市甲状腺结节总发病率为,18.6%,（单发结节,11.6%,，多发结节,7%,）。,2021/3/20,甲状腺结节的超声检出率为,20%,76%,9,触诊检出率为,3%,7%,超声检出率为,20%,76%,2021/3/20,5%,15%,甲状腺结节为恶性,5%,15%,恶性甲状腺结节（甲状腺癌,）,85%,95%,良性甲状腺结节,10,2021/3/20,背景,甲状腺结节的评估,良性甲状腺结节的处理,特殊人群甲状腺结节的评估与处理,11,主要内容,2021/3/20,甲状腺结节的分类,12,分类,描述,良性结节,局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤,恶性结节,分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌,2021/3/20,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别,。,推荐,1-1,推荐级别：,A,甲状腺结节的评估要点,13,2021/3/20,甲状腺结节良恶性鉴别,14,病史,1,临床表现,2,辅助检查,3,2021/3/20,15,甲状腺结节良恶性鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性甲状腺结节者,存在时间,变化情况,甲状腺癌家族史,放射性物质接触史、放射治疗史,2021/3/20,2.,吴在德，吴肇汉,.,外科学,M.,人民卫生出版社，,2008:298.,16,临床表现,鉴别要点,症状,多数甲状腺结节患者无症状,少数合并甲状腺功能异常,伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸,/,吞咽困难,体格检查,结节触诊：结节数目、大小、质地,颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度,甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现,2021/3/20,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查,17,实验室检查,超声检查,FNAB,核素显像,其他检查,2021/3/20,18,实验室检查内容,甲状腺功能（,T,3,/T,4,、,TSH,）,甲状腺球蛋白（,Tg,）,降钙素（,Ct,）,2021/3/20,19,实验室检查,1,：所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平。,推荐,1-2,推荐级别：,A,2021/3/20,20,甲状腺结节患者,TSH,水平每增加,1mU/L,，,PTC,风险显著升高,TSH,（,mU/L,）,PTC,（,%,）,3.Fiore E,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2012,97:11341145.,共分析,9886,名甲状腺结节患者穿刺活检后,PTC,检出率。其中,2370,名患者的血清,TSH,值低于正常值下限（,0.4mU/L,），,207,名患者,TSH,值高于正常值上限（,3.4mU/L,）。,患者数,2021/3/20,21,甲状腺结节患者,TSH,水平,5.0mU/L,时，,DTC,风险增加,4.5,倍,血清,TSH,水平（,mU/L,）,甲状腺癌检出率（,%,）,4.Haymart MR,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2008,93:809814.,1994,年至,2007,年的回顾性队列研究，收集了,843,名行手术的甲状腺结节患者术前,TSH,水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者,TSH,水平与,DTC,的相关性。,2021/3/20,实验室检查,2,：,Tg,与,Ct,检测,22,5.Costante G,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2007,92:450455.,检测,项目,临床意义,指南建议,Tg,多种甲状腺疾病均可引起,Tg,水平升高,不建议用血清,Tg,来评估甲状腺结节的良恶性,Ct,血清,Ct,100 pg/ml,，提示甲状腺髓样癌（,MTC,）,不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清,Ct,检测,2021/3/20,指南推荐：,超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,23,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,推荐,1-5,推荐级别：,A,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐,1-6,推荐级别：,C,2021/3/20,PET,提示甲状腺结节,什么情况下需要行超声检查？,24,X,线或,CT,、,MRI,检查提示甲状腺结节,触诊怀疑甲状腺结节,2021/3/20,良性结节的超声改变,25,纯囊性结节,结节内小囊泡占据,50%,以上结节体积,呈海绵状改变，,99.7%,为良性结节,2021/3/20,26,实性低回声结节,结节内血供丰富,甲状腺癌的超声征象,结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,2021/3/20,颈部淋巴结异常超声征象,淋巴结纵横比改变,淋巴结内不规则血流信号,边界不规则或模糊,内部回声不均,内部出现钙化,皮髓质分界不清,淋巴门消失或囊性变,27,2021/3/20,超声检查小结,28,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,对触诊怀疑，或是,X,线、,CT,、,MRI,或,PET,检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。,2021/3/20,29,FNAB,是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,推荐,1-9,推荐级别：,A,2021/3/20,30,FNAB,诊断,DTC,的敏感度达,83%,特异性为,92%,6.Carmeci C,et al.Thyroid,1998,8(4):283-9.,敏感度,83%,（,65%,98%,）,特异度,92%,（,72%,100%,）,阳性预测率,75%,（,50%,96%,）,假阴性率,5%,（,1%,11%,）,假阳性率,5%,（,0%,7%,）,2021/3/20,术前,FNAB,减少不必要的甲状腺结节手术,31,7.Carpi A,et al.J Clin Oncol.,1996,14(5):1704-12.,参数,1972,年,1979,年,1980,年,1992,年,甲状腺结节患者,1,140,5,403,术前穿刺活检例数,0,5,403,甲状腺结节手术例数,1,140,483,术后甲状腺癌检出率,3.1%,（,35,例）,32.7%,（,158,例）,2021/3/20,甲状腺结节,FNAB,指征,32,直径,1cm,的甲状腺结节,直径,1cm,的甲状腺结节，合并以下情况,高危病史,童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史,超声征象,超声提示结节有恶性征象,伴颈部淋巴结超声影像异常,其他影像学检查,18,F-FDG PET,显像阳性,实验室检查,伴血清,Ct,水平异常升高,2021/3/20,33,FNAB,不作为常规的情况,直径,1cm,的甲状腺结节,直径,1cm,的甲状腺结节，合并以下情况,超声征象,超声提示为纯囊性的结节,超声影像已高度怀疑为恶性的结节,核素显像,证实为有自主摄取功能的“热结节”,2021/3/20,34,指南推荐：,超声引导下,FNAB,超声引导下,FNAB,可以提高取材成功率和诊断准确率。,推荐,1-10,推荐级别：,B,2021/3/20,35,超声引导下,FNAB,的取材成功率提高,15%,P,=0.0003,8.AS Can,et al.BMC Research Notes 2008,1:12.,1998,年至,2003,年间，,386,名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（,n=202,）和超声引导组（,n=184,）。,百分比,2021/3/20,FNAB,结果判定,FNAB,结果,结节为恶性,的可能性,可能的病变类型,取材无法诊断或不满意,1%,4%,细胞成分太少或仅为炎性成分,良性,0%,3%,胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变,不确定,5%,30%,细胞增生活跃或滤泡性病变,可疑恶性,60%,75%,可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤,恶性,97%,99%,乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤,36,2021/3/20,FNAB,小结,37,FNAB,诊断,DTC,的敏感度达,83%,特异性为,92%,。,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,超声引导下,FNAB,可以提高取材成功率和诊断准确率。,2021/3/20,38,什么情况下适合行核素显像？,38,直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐,1-7,推荐级别：,A,2021/3/20,39,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,正常甲状腺显像,2021/3/20,甲状腺失去正常形态,在甲状腺解剖部位可见,放射性浓集区,对侧叶未见显像或显像模糊,双侧叶内放射性分布均匀,未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区,甲状腺肿大，形态不完整,可见单一放射性分布稀疏区或缺损区,异常核素显像的分类,40,热结节,温结节,冷结节,2021/3/20,指南推荐：其他辅助检查,41,不建议将,CT,、,MRI,和,18,F-FDG PET,作为评估甲状腺结节的常规检查。,推荐,1-8,推荐级别：,E,经,FNAB,仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测,。,推荐,1-11,推荐级别：,C,2021/3/20,甲状腺结节评估小结,42,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平。,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查,。,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,2021/3/20,背景,甲状腺结节的评估,良性甲状腺结节的处理,特殊人群甲状腺结节的评估与处理,43,主要内容,2021/3/20,良性甲状腺结节的处理,44,手术治疗,2,非手术治疗,3,随访,1,2021/3/20,指南推荐：,甲状腺良性结节的随访间隔为,6,12,个月,45,多数甲状腺良性结节的随访间隔为,6,12,个月。,推荐,1-12,推荐级别：,C,2021/3/20,颈部超声,46,随访内容,病史采集,体格检查,2021/3/20,随访中,FNAB,的适应证和提示结节恶变征象,47,体积增大超过,50%,的甲状腺结节，是,FNAB,的适应证。,推荐,1-13,推荐级别：,B,征象,描述,结节明显生长,结节,体积增大,50%,以上,至少有,2,条径线增加超过,20%,症状与体征,声音嘶哑、呼吸,/,吞咽困难,结节固定、颈部淋巴结肿大,随访中提示结节恶变的征象,2021/3/20,48,多数甲状腺良性结节的随访间隔为,6,12,个月。,每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。,体积增大超过,50%,的甲状腺结节，是,FNAB,的适应证。,良性甲状腺结节随访小结,2021/3/20,49,指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,推荐,1-14,推荐级别：,B,2021/3/20,良性甲状腺结节手术适应证,50,良性甲状腺结节手术治疗适应证,出现于结节明显相关的局部压迫症状,合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者,肿物位于胸骨后或纵隔内,结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素,2021/3/20,51,良性甲状腺结节手术治疗原则,切除范围,在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,手术径路,应尽量减少创伤，避免非,类切口入路,2021/3/20,52,良性甲状腺结节手术方式,手术方式,特点,部分甲状腺切除术,切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织,全,/,近全甲状腺切除术,适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织,内镜下甲状腺手术,具有较好的术后外观效果,2021/3/20,53,指南推荐：,甲状腺结节术后甲减及时给予,L-T,4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予,L-T,4,替代治疗。,推荐,1-15,推荐级别：,A,2021/3/20,甲状腺结节术后处理,54,患者情况,处理措施,接受全甲状腺全切术,术后即开始,L-T,4,替代治疗,定期监测甲状腺功能,保留部分甲状腺者,定期监测甲状腺功能,如发现甲减，及时给予,L-T,4,替代治疗,甲状旁腺功能受损患者,补充钙剂和维生素,D,2021/3/20,良性甲状腺结节非手术治疗,小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用,55,TSH,抑制治疗,适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者,131,I,治疗,2021/3/20,TSH,抑制治疗,56,TSH,部分抑制方案,TSH,控制目标：,0.4,0.6mU/L,TSH,完全抑制方案,TSH,控制目标：,0.1mU/L,56,2021/3/20,57,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗,。,少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗,。,良性甲状腺结节处理小结,2021/3/20,58,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、,TSH,测定、超声,TSH,正常或升高,TSH,降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，,少数采取其他处理手段（如手术、,131,I,等）,手术,131,I,治疗或,其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,2021/3/20,背景,甲状腺结节的评估,良性甲状腺结节的处理,特殊人群甲状腺结节的评估与处理,59,主要内容,2021/3/20,60,特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,2021/3/20,61,儿童甲状腺结节的特点,特点,描述,恶性结节比例,恶性结节比例达,20%,恶性结节性质,多灶性，伴淋巴转移和远处转移几率高,恶性结节预后,DTC,长期生存率,90%,以上,MTC5,年和,15,年生存率,85%,以上,复发率,10%,35%,2021/3/20,儿童甲状腺结节的评估建议,62,对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。,推荐,1-21,推荐级别：,A,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,推荐,1-22,推荐级别：,B,甲状腺结节患儿如有,MTC,或,MEN2,型的家族史，建议进行,RET,基因突变检测。,推荐,1-23,推荐级别：,A,2021/3/20,63,儿童甲状腺结节评估处理重点,项目,重点,评估,慎行颈部,CT,检查,甲状腺核素显像的“热结节”要进一步评估,有,MTC,或,MEN2,型家族史者建议进行,RET,基因突变检测,处理,恶性结节的治疗宜选择：全,/,近全甲状腺切除术,+,术后,131,I,治疗,RET,基因突变阳性者：可考虑预防性全甲状腺切除,2021/3/20,64,妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点,9.,中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会,.,中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,5,）：,354,-371.,项目,重点,评估,妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同,妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和,131,I,治疗,处理,如结节为恶性，在妊娠,3,6,个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行,2021/3/20,65,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,甲状腺结节患儿如有,MTC,或,MEN2,型的家族史，建议进行,RET,基因突变检测。,妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和,131,I,治疗。,妊娠妇女如结节为恶性，在妊娠,3,6,个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行。,特殊人群甲状腺结节评估处理小结,2021/3/20,甲状腺结节评估与处理总结,66,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,所有甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平、行颈部超声检查。,术前评估甲状腺结节良恶性时，可行,FNAB,。,结节直径,1cm,和血清,TSH,降低时可行核素显像。,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。,2021/3/20,谢谢！,67,2021/3/20,