血液病例分析.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,遵医附院血液科,袁钟,血液病启发式讲课教案,1,血液病例分析专家讲座,第1页,首先来看一个病例,张林，男，,55,岁，汉族，因“头昏、乏力,2,月，加重,2,周”于,.8.20,入院。,2,月前出现头昏、乏力、面色苍白，感体力下降，爬三楼后头昏、乏力、气促显著，休息后缓解。轻微纳差，饮食比平时略少。,2,月来间歇性发觉黑便，为黑色成形软便，量不多，,12,次,/,日，连续两到三天，间隔数日出现。,2,血液病例分析专家讲座,第2页,无口腔、牙龈出血，无腹痛、呕血，无尿频、尿痛及肉眼血尿，尿色澄清。曾经在当地医院就诊，查血常规示血红蛋白,91g/L,，考虑为贫血，给予,VitB12,及叶酸治疗，病情无显著好转。,3,血液病例分析专家讲座,第3页,近,2,周来感头昏，乏力、面色苍白逐步加重，每日黑便一到两次，为成形黑色软便，量不多；无恶心、呕吐及腹痛，无呕血及鲜血便。既往有胃炎史。,4,血液病例分析专家讲座,第4页,入院检验：,T 37,，,P 93,次,/,分，,R 23,次,/,分，,BP 114/58mmHg,，中度贫血貌，皮肤苍白，全身皮肤、黏膜未见出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜苍白，口腔、牙龈未见出血，咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率,93,次,/,分，心律整齐，心尖区未闻及杂音；腹平软,无显著压痛、反跳痛,肝、脾未扪及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。,5,血液病例分析专家讲座,第5页,辅查：血常规,WBC 6.2 x 10,9,/L,RBC 2.5 x 10,12,/L,Hg 68g/L,MCV 72fl,MCH 261pg,PLT 136 x 10,9,/L,大便潜血,（,+,），尿常规正常。,6,血液病例分析专家讲座,第6页,围绕此病例同学进行讨论,同学各抒已见，依据同学讲话，教师给予一定启发,7,血液病例分析专家讲座,第7页,一、同学讲话后教师总结分析，理清学生思绪,（一）关于诊疗分析,该患为中年男性，有贫血表现：头昏、乏力、面色苍白，体力下降爬三楼后头昏、乏力加重，并有气促，轻微食欲下降，体查：皮肤、口唇、甲床苍白，血红蛋白68g/L，贫血确定，属于中度贫血，注意贫血不是一个诊疗，而是由不一样原因或疾病引发一个病理生理改变。在贫血诊疗中形态学改变往往提供最早、最简捷、最直观诊疗线索，我们来看该患细胞形态改变：MCV72fl，MCH261pg，MCHC289g/L均显著降低，很显然属小细胞低色素贫血。,8,血液病例分析专家讲座,第8页,从对贫血形态学分类入手，小细胞低色素贫血常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血和珠蛋白合成障碍性贫血，由此可见从形态上我们把该患贫血范围深入缩小于上述三种疾病之间进行判别。,9,血液病例分析专家讲座,第9页,首先看缺铁性贫血：,分析该患者有没有铁缺乏，引发铁缺乏原因常见有三：,铁摄入不足，此种情况主要是见于婴幼儿、青少年、育龄期妇女、妊娠、哺乳期妇女，因需要量增加，饮食结构不合理造成。用于制造血红蛋白铁主要是起源于天天衰老破坏红细胞分解出铁，所以铁利用是一个封闭式循环，作为男性天天需要铁主要是补充由肠道、泌尿道粘膜上皮细胞脱落损失铁，此需要量非常少，仅1mg。,10,血液病例分析专家讲座,第10页,从普通普通饮食中即可花取得，该患食欲可，此种情况引发可能性小；,铁丢失过多：该患既往有胃病史，近2个月来有重复黑便，大便潜血（+），由此可表明该患有慢性消化道失血，这是男性患者发生缺铁性贫血最常见原因，女性可由月经量过多引发；,11,血液病例分析专家讲座,第11页,吸收障碍：铁吸收部位为十二指肠及空肠上段，胃大部切除术后食物直接进入空肠，绕过吸收部位造成吸收不良，长久腹泻亦可引发。该患无此病史，故不考虑这种原因。,12,血液病例分析专家讲座,第12页,经过以上分析，该患者有慢性消化道失血致铁丢失过多，系小细胞低色素贫血，单凭以上2条即使不能确定诊疗，诊疗上已高度倾向于缺铁性贫血，下一步是作深入检验确定诊疗问题，以下再作分析。,13,血液病例分析专家讲座,第13页,另外2个也为小细胞低色素贫血表现疾病,1、铁粒幼细胞性贫血：多见于老年人，临床较少见，是遗传或不明原因造成红细胞铁利用障碍引发贫血，体内有较多铁堆集，所以血清铁蛋白、血清铁饱和度增高，骨髓穿刺表现为铁粒幼细胞增多，且环形铁粒细胞细胞,15%,14,血液病例分析专家讲座,第14页,2、珠蛋白合成障碍性贫血：由遗传性基因改变致珠蛋白合成障碍，该患者中年起病，无家族史，无黄疸、脾大等溶血表现，假如检验血清铁蛋白降低即可除外。,15,血液病例分析专家讲座,第15页,针对我们分析考虑缺铁性贫血，仅凭上述不能确诊，所以需要作深入检验来证实诊疗,需要作检验有：,1、骨髓穿刺：假如有以下形态学表现：红系幼红细胞轻度或中度增生，幼红细胞体积偏小，核染色质致密，胞质较少，边缘不整齐，胞质染成紫蓝色。,骨髓幼红细胞铁染色 铁粒幼细胞（细胞内铁）,15%，,骨髓小粒可染铁（细胞外铁）阴性,16,血液病例分析专家讲座,第16页,2、血清铁蛋白降低,3、血清铁降低,4、红细胞游离原卟啉增高,17,血液病例分析专家讲座,第17页,假如符合以上即可确诊为缺铁性贫血，至此诊疗尚不能算完整，就拿这个病人来讲，其消化道出血原因是什么？消化性溃疡、胃癌、肠道肿瘤、息肉？下一步给予补充铁剂，缺铁性贫血可能在一定程度上有所好转，但病因未得以处理，所产生后果可想而知，所以病因诊疗至关主要。,18,血液病例分析专家讲座,第18页,其主要性表现在：,1、不查明病因，贫血不但不能根治，而且有时会隐藏一些严重疾病，原发疾病有时对患者危害比贫血更为严重，比如缺铁为胃肠道肿瘤伴慢性失血所致，忽略或延误这种原发疾病诊疗其后果不堪构想。,2、病因不去除，只顾补充铁治疗，贫血改进迟缓，治疗不彻底很易复发。,19,血液病例分析专家讲座,第19页,为寻找病因，针对此病人需要作以下检验：,1、重复大便潜血试验。,2、大便找虫卵：明确有没有钩虫感染。,3、胃镜：明确胃及十二指肠有没有溃疡、肿瘤、食道胃底静脉曲张等。,4、全消化道钡餐及肠镜：明确有没有肠道肿瘤、息肉等。,以上检验为了明确消化道出血原因，便于治疗原发病，利于缺铁性贫血彻底治愈。,20,血液病例分析专家讲座,第20页,经过以上学习，我们对缺铁性贫血已经有一定认识，下面我们再进行一下总结及补充相关内容，加深认识。,21,血液病例分析专家讲座,第21页,缺铁性贫血是贫血中最常见一个，其发病遍布全球，在婴幼儿、儿童和育龄妇女，尤其是孕妇中发病率尤高,缺铁性贫血,（iron deficiency anemia,IDA）,体内可用来制造血红蛋白贮存铁被已用尽，血红蛋白合成不足，红细胞生成降低一个小细胞低色素性贫血。,22,血液病例分析专家讲座,第22页,缺铁性贫血,（iron deficiency anemia,IDA）,体内可用来制造血红蛋白贮存铁被已用尽，血红蛋白合成不足，红细胞生成降低一个小细胞低色素性贫血。,23,血液病例分析专家讲座,第23页,一、铁代谢,机体含铁总量,男性 50mg/kg,女性 35mg/kg,24,血液病例分析专家讲座,第24页,血红蛋白铁 67,体内铁分布示意图,（3g5g),血红蛋白铁 占,67,储存铁 占,29.2%,肌红蛋白铁 占,3.5%,其它组织中铁及含铁酶类 占,0.3%,25,血液病例分析专家讲座,第25页,因出血而丧失,胃肠道,血浆转铁蛋白,单核巨噬细胞系统,骨髓幼红细胞 Hb,脾及其它单核,巨噬细胞系统,Hb Fe,3+,成熟红细胞,Hb,（运输）,（储存）,（循环血液）,（,RBC,破坏,）,肌肉及各种组织肌蛋白、蛋白酶等,（造血）,（造血以外,含铁物质）,食物铁,(1015mg),(,11.5mg,),随肠、皮肤、肾等上皮细胞脱落而丧失,(1.0mg),铁吸收、转运、贮存、排泻,26,血液病例分析专家讲座,第26页,二、病因,（1）,慢性失血,（2）铁需求增加而摄入不足,生长快速婴幼儿,妊娠哺乳期妇女,育龄女性,（3）铁吸收障碍,胃大部切除术后，食物进入空肠过速，食物,不经过铁吸收部位十二指肠,失血1ml丢失铁0.5mg,27,血液病例分析专家讲座,第27页,贫血征象 组织细胞缺氧及对缺氧代偿,表现,含铁酶或铁依赖酶活性降低表现,粘膜改变,皮肤和指（趾）甲改变,神经精神症状,异食癖,脾肿大 儿童多见,原发病表现,三、临床表现：,28,血液病例分析专家讲座,第28页,四、试验室检验,血象 小细胞低色素性，RBC大小不等，中心淡染区扩大,骨髓象：增生活跃或显著活跃，红系增生显著，以中,红为主，有核红细胞胞体小，核染色质致密，胞浆少，,染色偏蓝，边缘不整齐。,铁缺乏试验室检验,血清铁,血清铁蛋白,骨髓铁染色 骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞,15%,RBC游离原卟啉,29,血液病例分析专家讲座,第29页,30,血液病例分析专家讲座,第30页,四、诊疗及判别诊疗,诊疗,有明确缺铁原因,小细胞低色素贫血,有铁缺乏试验室依据,铁剂治疗有效,31,血液病例分析专家讲座,第31页,小细胞低色素贫血,缺铁性贫血,珠蛋白合成障碍性贫血,铁粒幼细胞性贫血,判别诊疗：,32,血液病例分析专家讲座,第32页,治疗,一、病因治疗：彻底治疗,二、铁剂：补充铁剂,1：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）,治疗反应：RC，510天左右达高峰，2 周后Hb，2月左右恢复正常，继续补充铁剂 46个月（存放），待铁蛋白正常后停药,33,血液病例分析专家讲座,第33页,2：注射铁（右旋糖酐铁最惯用）,用于口服有胃肠道反应，胃肠道吸收障碍或病情重，妊娠期需快速升Hb，或观察疗效者。应深部肌肉注射，注意局部反应,过敏体克等。,首次给药用0.5ml作试验剂量,(观察1h),补铁量（mg）=150 患者Hb（g/L）,体重（kg）0.33,34,血液病例分析专家讲座,第34页,（三）预防,大多可预防，主要是重视营养知识教育及幼保健工作。,35,血液病例分析专家讲座,第35页,