毛细支气管炎诊疗和治疗的证据.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,1,毛细支气管炎基础和临床,2,结合病例谈谈顺尔宁应用,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第1页,概述,急性毛细支气管炎是一个主要由呼吸道合胞病毒引发婴幼儿较常见下呼吸道感染，仅见于,2,岁以下婴幼儿，尤其是,1,6,个月小婴儿，病变主要发生在细小支气管，但肺泡也可受累，所以它属于特殊类型肺炎。北方多数病例发生在冬春季，南方地域夏秋季也有发病。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第2页,传统定义,毛细支气管炎（,bronchiolitis,）是由各种致病原感染引发急性细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。临床上较难发觉未累及肺泡与肺泡间壁纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一个特殊类型肺炎，有些人称之为喘憋性肺炎。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第3页,定义和病理生理学,尽管“毛细支气管炎”一词是指细支气管炎症，不过能够直接观察到这种情况可能极小，而往往是对于出现与病毒感染相关呼吸困难幼儿作出这么推论。毛细支气管炎定义不一，可能因为此,已发表研究得出临床证据多变。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第4页,比较英美差异,在英国，使用这一术语时往往更为明确。诺丁汉大学研究人员得出一个共识定义，就是“季节性病毒感染性疾病，以发烧、流涕、喘息性干咳为临床特征，查体发觉吸气相啰音（或）高调呼气相喘鸣”。,在北美，“毛细支气管炎”术语应用范围通常更为广泛。,AAP,指南,(,美国儿科协会,),定义毛细支气管炎为“,2,岁以下儿童一系列体征和症状，包含病毒感染上呼吸道前驱症状和随即进行性呼吸功增加和喘息”。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第5页,病理,毛细支气管上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多。毛细支气管狭窄甚至堵塞，造成肺气肿和肺部不张，出现通气和换气功效障碍。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第6页,毛细支气管炎患儿气道病理改变,病毒感染最初发生于上呼吸道，并在数天内向下播散，造成细支气管上皮炎症，伴有支气管周围白细胞，主要是单核细胞浸润，以及黏膜下和外膜水肿。脱落坏死上皮细胞以及纤维蛋白积聚，造成部分或全部气道阻塞。气道阻塞程度可因阻塞部位而发生很大改变，造成临床症状发生快速改变,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第7页,“,球,瓣”机制能够造成阻塞部位远端空气滞留，进而引发气体吸收、肺不张、肺通气,/,灌注百分比失调，造成缺氧。肺不张会因婴幼儿缺乏支气管侧支管道而加重，也可能因吸入高浓度氧气而加重，因为高浓度 氧气比室内空气更易被吸收。气道平滑肌收缩似乎对本病病理影响较小，这能够解释为何临床研究中支气管舒张剂疗效有限。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第8页,分子生物学扩增技术敏感诊疗性检验,RSV,依然是,50%,80%,病例病原体。,其它病毒包含副流感病毒，尤其是,3,型副流感病毒、流感病毒和人类偏肺病毒（,HMPV,）。,预计毛细支气管炎病例中由,HMPV,引发者占,3%,19%,。,RSV,以及,HMPV,临床过程相同,绝大多数儿童在每年广泛传输冬季流行期间受到感染，其中一部分发展成毛细支气管炎。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第9页,分子诊疗技术还揭示，毛细支气管炎和罹患其它急性呼吸道疾病年幼儿童经常感染,1,种以上病毒。混合感染百分比在住院儿童中占,10%,30%,，绝大多数是,RSV,合亲,HMPV,或鼻病毒。最近一项大规模前瞻性研究发觉，在,5,岁,RSV,感染住院儿童中，混合感染率为,6%,。然而，混合感染是否会增加毛细支气管炎严重度仍存有争议。一项小样本研究发觉，,RSV,和,HMPV,双重感染可使机械通气风险增加,10,倍。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第10页,鼻病毒在毛细支气管炎中角色尚不清楚，因为既往资料大多描述其在反应性气道疾病或哮喘年长儿童中能够触发喘息急性发性。国外一项基于急诊科多中心研究经过观察,2,岁以下被诊疗为毛细支气管炎儿童，发觉鼻病毒感染儿童以黑种人居多，既往有喘息史，而且比感染其它病毒婴儿更需要接收皮质类固醇治疗。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第11页,基因组是毛细支气管炎研究新领域。研究发觉，许多基因存在单核苷酸多态性，包含先天性免疫缺点，使患者处于严重毛细支气管炎高危状态。其它基因，如维生素,D,受体基因也与毛细支气管炎相关，已初步证实新生儿期维生素,D,水平可能与幼儿喘息相关。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第12页,免疫学发病机制,免疫学机制,:,恢复期毛细支气管炎婴儿分泌物中发觉有抗,RSV IgE,抗体；,最近对感染,RSV,婴儿与动物模型研究表明在,RSV,感染时有大量可溶性因子释放（包含白介素、白三烯、趋化因子）造成炎症与组织破坏；,经胃肠道外取得高抗原性、非活化,RSV,疫苗儿童在接触野毒株,RSV,时比对照组更轻易发生严重毛细支气管炎。,当前认为含有过敏体质者，发生,RSV,或其它病毒感染时，更易于引发毛细支气管炎，毛细支气管炎患者日后发生重复哮喘发作，甚至效果哮喘机制尚不完全清楚。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第13页,临床症状,本病仅发生于,2,岁以下小儿，多数在,6,个月以内。,喘憋和肺部哮鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失，严重发作者，面色苍白、烦躁不安，亦口周和口唇发绀。,全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发烧、少见高热,.,因为喘憋，,PaO2,降低，,PaCO2,升高，,SaO2,降低而致呼吸衰竭。,本病高峰期在呼吸困难发生后,4872,小时，病程普通约为,1,周至,2,周。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第14页,体检发觉呼吸浅而快，,6080,次,/,分，甚至,100,次,/,分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加紧，可达,150200,次,/,分，肺部体征主要为喘鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿罗音,肝脾可因为肺气肿而推向肋缘下，所以可触及肝脏和脾脏。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第15页,流行病学研究结果,本病有较高发病率，不过死亡率较低。,1/3,以上儿童在,2,岁前患毛细支气管炎，其中，大约高达,1/10,（约占美国全部婴儿,3%,）需住院治疗，较,1970,年代约,1%,百分比有所上升。,1995,年美国田纳西医疗保障系统群体回顾性评定得到住院率是,7.1%,，提醒在一些儿童群体中住院率更高。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第16页,尽管本病住院率似乎有所上升，但死亡率较低；每年与,RSV,感染相关死亡人数不足,400,人,(,美国资料,),。绝大多数死亡病例发生在,6,月龄婴儿，早产、有基础心肺疾病以及免疫缺点病婴儿是高危群体。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第17页,识别重症毛细支气管炎高危原因,体格检验单项结果预测价值有限,X,线胸片显示肺不张与疾病转归相关。通常,X,线胸片异常与体格检验总体严重度相关，提醒肺不张对病情严重度评定价值不大。,脉搏血氧仪是与毛细支气管炎预后相关性最强检测伎俩。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第18页,在最近一项多中心前瞻性研究中，脉搏氧饱和度水平,5,倍上升住院似然比相关。,轻度低氧血症与更严重疾病过程相关，这可能反应了肺通气,灌注百分比失调,最近英国一项研究显示，氧饱和度恢复正常平均时间是其它异常得到改进后,66 h,。,这些证据深入支持,:,即在氧饱和度低于,90%,时就明智地给予氧疗,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第19页,诊疗性检测,循证评价结果并不支持对常规毛细支气管炎病例应用任何诊疗性检验。,病毒抗原检测在病毒流行季节高峰期预测价值普遍很好，不过伴随疾病发病率下降，其价值也显著减小。,对于绝大多数毛细支气管炎患儿而言，临床诊疗就足够了，病毒检测对常规处理并无更多价值。,X,线胸片检验对毛细支气管炎诊疗和处理影响也存在很大差异，不提议将其作为常规。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第20页,即使绝大多数毛细支气管炎病例依据临床证据就能取得诊疗，并不需要接收诊疗性检验，不过本病判别诊疗范围很广，而且必须给予考虑。这在不经典病例中更为主要，比如没有病毒感染症状、严重呼吸窘迫或频繁重复发作。对于这种类型病例，可能就需要经过诊疗性评定以排除其它病因。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第21页,喘息婴儿判别诊疗,病毒性毛细支气管炎,其它肺部感染（比如肺炎、支原体、衣原体、结核病）,喉气管软化症,食管或吸入性异物,胃食管反流,充血性心力衰竭,血管环,变态反应,囊性纤维化,纵隔肿块,支气管源性囊肿,气管食管瘘,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第22页,治疗方案,毛细支气管炎治疗主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫疗法。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第23页,治疗方案,1,、氧疗,全部本病患儿有低氧血症，所以重症患儿可采取不一样方式吸氧，如鼻前庭导管给氧，面罩或氧帐等。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第24页,治疗方案,2,、控制喘憋,可用异丙嗪和氯丙嗪，各,1mg/,（,mg.,次）肌注或口服，含有止喘，镇咳和镇静作用，也可使用氨茶碱口服、静脉滴注或保留灌肠，重症患儿可用沙丁胺醇（喘乐宁）雾化吸入。糖皮质激素用于严重喘憋发作或其它治疗不能控制者，琥珀酸氢化可松,510mg/,（,kg.d,）或甲基泼尼松龙,12mg/,（,kg.d,）数小时内静脉滴入。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第25页,治疗方案,3,、抗病原体药品治疗,如系病毒感染所致，可用三氮唑核苷静脉滴注或雾化吸入，亦可试用,干扰素肌注，但其疗效均不必定。怀疑支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当抗生素。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第26页,治疗方案,4,、生物制品治疗,静脉注射免疫球蛋白（,IVIG,）,400mg/,（,kg.d,）连续,35,天，可缓解临床症状，降低患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白（,RSVIVIG,）疗效与,IVIG,相当，最近生产抗,RSV,单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺点病）和毛细支气管炎后重复喘息发作者预防效果确切，但轻易造成,RSV,发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第27页,治疗方案,5,、其它,确保液体摄入量，纠正酸中毒，并及时,发觉和处理呼吸衰竭及其它生命体征危象。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第28页,文件关于治疗一些观点,支气管舒张剂在毛细支气管炎中治疗作用,值得怀疑。首先，研究结果不一致，只有少数研究发觉有改进。这可能反应了个体患儿之间对治疗反应差异性。其次，某一研究造成对照组高缓解率（,43%,）可能原因是，在毛细支气管炎中所观察到特征性临床差异或是其它支持治疗效果,在不设对照研究中，可能被误认为是对支气管舒张剂治疗反应。治疗组轻微差异（,57%,）并未到达统计学意义。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第29页,应用皮质类固醇治疗毛细支气管炎存在争议。指南中评价研究显示，应用皮质类固醇并不与临床评分、住院率显著下降或住院时间缩短相关。儿科急诊应用研究网络一项多中心研究纳入了,600,名之前健康初患毛细支气管炎婴儿，发觉口服单剂地塞米松与抚慰剂比较并不能显著降低住院率或临床评分。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第30页,其它治疗,其它用于治疗毛细支气管炎办法中，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特有待研究。在最近荟萃分析中，雾化吸入高渗盐水与临床评分改进和住院时间缩短相关。其它治疗包含危重患儿吸入氦气,/,氧气，或经鼻气道正压通气，以及使用肺表面活性物质。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第31页,结 论,应深入 监测研究毛细支气管炎新病因鉴认，并探究病毒混合感染作用。,预测指标相关研究发觉，共患病是主要危险原因。,特异性体检或诊疗性检验结果对大多数毛细支气管炎结果预测价值较小。,反对常规给予支气管舒张剂或皮质类固醇。今后需要深入研究探讨这些疗法联合应用以及其它干预办法如高渗盐水雾化治疗意义。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第32页,第二部分,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第33页,患者基本信息及病史,性别：男 年纪：,2,岁,身高：,92,厘米 体重：,12kg,主诉：发烧、咳嗽、喘息一周。,现病史：患儿一周前受凉后出现发烧，体温波动于,37.5,-39.0,，阵发性咳嗽、喘息。于当地医院就诊，诊为“支气管肺炎”，给予抗生素、地塞米松静点。热退，咳嗽、喘息不缓解来院。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第34页,既往史：曾于,14,个月和,20,个月时发烧、咳嗽、喘息，无药品及食物过敏史，无湿疹，荨麻疹病史，,9,个月时患幼儿急疹，无手术外伤及传染病史。第二次出院后购置雾化吸入泵于家中吸入普米克令舒，博利康尼。,个人史：第二胎第二产，足月顺产，混合喂养，生长发育史正常，预防接种史正常，无接种反应。,家族史：无家族遗传病及传染病史，姐姐身体健康。家族中无过敏史。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第35页,体格检验及辅助检验,体格检验：,T,：,36.9,，,R:40,次,/,分，,P,：,120,次,/,分，咽轻充血，肺部听诊可闻及哮鸣音，心音有力，肝脾未触及，神经系统查体未见异常。,辅助检验：血常规：,WBC:12,1,0,9,，,LY%:56%,，,MONO%:12%,EO%,：,0.2%,。哮喘系列：,IgG:4.5g/L,(7.000-16.000),，,IgA:0.519g/L,（,0.700-4.000,），,IgM:0.773,（,0.400-2.300,）,IgE:48.0,（,0.0-100.0,），,CRP:3.6mg/L,（,0.0-5.0,）。肺炎支原体抗体：阴性。肺,CT,：肺部平扫未见异常。过敏原：无。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第36页,诊疗及治疗,诊疗：喘息性支气管炎,治疗：头孢呋辛，更昔洛韦，喘定，,甲,强，,雾化吸入普米克令舒,1/2,支、,可必特,1/2,支一日两次。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第37页,病情改变及治疗,入院一周，咳嗽减轻，喘息时轻时重。停用雾化,给予顺尔宁口服，一周后喘息逐步减轻，咳嗽消,失，肺部哮鸣音消失。出院。,嘱继续服用，定时复诊。出院后一月复诊患儿无,喘息咳嗽，三个月后患儿上感一次，有流涕，发,热，无喘息。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第38页,不良反应和并发疾病,治疗期间不良反应：无。,并发疾病：无。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第39页,1,诊疗：喘息性支气管炎,?,还是哮喘？,2,患儿未来是否会发展为哮喘？,3,选择顺尔宁理由，应用时间及安全性？,问题思索,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第40页,哮喘诊疗标准,1,重复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激及病毒性上、下呼吸道感染和运动相关。,2,发作时双肺闻及弥漫性或散在以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。,3,支气管扩张剂有显著疗效。,4,除外其它引发喘息、胸闷和咳嗽疾病。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第41页,以下情况高度提醒哮喘,每个月,1,次以上发作性喘息,活动诱发咳嗽或喘息,非呼吸道病毒感染所致间歇性夜间咳嗽,无季节改变喘息,症状连续至三岁后,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第42页,病毒感染与哮喘关系,健康婴幼儿初发哮喘,(RSV,RV,PIV),重复喘息性疾病或婴儿初发毛细支气管炎,喘鸣消失 哮喘（特异体质）,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第43页,RSV,是造成儿童毛细支气管炎常见病毒,流行病学调查显示,2,岁得儿童几乎,100%,感染过,RSV,，但只有少数发生喘鸣，说,明与体质相关。,RSV,腺病毒,副流感病毒,流感病毒,A,流感病毒,B,0.7%,6.5%,6.8%,7.8%,78.2%,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第44页,鼠模型研究发觉，感染,RSV,可促使发生过敏,性炎症。呼吸道病毒感染后引发炎症反应源,于两种反应结果：,1,病毒直接损害呼吸道上,皮细胞和组织,.2,感染引发炎症反应,.RSV,引,发呼吸道损害主要源于免疫反应，使白三,烯分泌增加引发喘鸣。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第45页,白三烯生物活性,支气管收缩,粘液分泌增加,水肿,嗜酸性细胞募集,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第46页,白三烯是病毒感染诱发喘息主要机制,白三烯是喘息性疾病主要介质,在,RSV-,毛细支气管炎发病中起关键作用,半胱氨酰白三烯（,LTC4,、,LTD4,、,LTE4,）对,支气管收缩作用为组胺,1000,倍,.,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第47页,哮喘预测指数,严格标准：,3,岁内喘息,3,次,+1,个主要危险原因或,2,个次要危险原因,宽松标准：,3,岁内喘息,1,2,次,+1,个主要危险原因或,2,个次要危险原因,主要危险原因：父母患哮喘,本人有湿疹,次要危险原因：过敏性鼻炎,外周血嗜酸性粒细胞增多,非感冒引发喘息,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第48页,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第49页,哮喘预测指数预测准确性,符合严格标准：,6,13,岁哮喘发病率高,4.3,9.8,倍,符合宽松标准：,6,13,岁哮喘发病率高,2.6,5.5,倍,不符合预测指数,95%,不发展为哮喘,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第50页,选择顺尔宁理由,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第51页,临床研究显示顺尔宁能够降低,RSV,毛细支气管炎恶化,恶化患者,百分比(%),Bisgaard H.,Am J Respir Crit Care Med,;167:379-383,Montelukast,降低了发生恶化患者百分比*,0,5,10,15,20,25,抚慰剂,Montelukast,6.6%,18.2%,*,因为症状严重而退出研究,或因为肺部症状接收急诊或住院治疗,当前未有研究显示,顺尔宁,可用于,RSV,感染治疗.,关于已核准临床适应症和使用剂量，请参考详细药品处方信息.,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第52页,临床研究显示顺尔宁能够改进,RSV,毛细支气管炎症状,Montelukast,能显著改进全天无症状情况,(,每日中位值),全天无症状,中位值,(,%),Bisgaard H.,Am J Respir Crit Care Med,;167:379-383,天,30,20,10,0,0,7,14,21,28,Montelukast(n=61),抚慰剂(,n=55),p=0.015,缺失数据计为症状发作。,当前未有研究显示,顺尔宁,可用于,RSV,感染治疗.,关于已核准临床适应症和使用剂量，请参考详细药品处方信息.,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第53页,由感染引发暂时性喘鸣属非过敏性喘鸣，无需长久激素吸入治疗，且患者依从性差，并易造成浪费和毒副作用发生，增加社会负担。,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第54页,顺尔宁优势,口服给药,(,依从性好,),一天一次,安全可靠,(,非激素类,),无食物,/,药品间相互作用,有专门儿童剂型，口感好,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第55页,谢 谢,毛细支气管炎诊疗和治疗的证据专家讲座,第56页,