广西装自治区护理文书书写规范和要求专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广西装自治区护理文书书写规范及要求（第三版）,广西医科大第一附院护理部,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第1页,新规范指导思想要求,1.合理简化护理文书书写,2.推行表格化护理统计,3.把护士还给病人,4.普通护理统计单由各医疗机构自行决定是否使用,5.病危（病重）患者护理统计应按照专科特点书写,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第2页,一.基本要求,1.依据卫生部病历书写基本规范（）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知（卫办医政发125号）文件要求制订本规范。,2.护士需要填写、书写护理文书包含：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术清点统计单。,3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。,4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采取24小时制，详细到分钟。（如：-04-20,20:35）,5.护理文书统计内容应该客观、真实、准确、及时、规范。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第3页,6.书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。,7.书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写统计责任。,进,-04-22,11:00,苏明,（如：患者10:00,禁,食流质200ML 苏明,本人修改）,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第4页,8.护理文书应该按照要求内容书写，并由对应护士署名。（即：谁观察、谁执行、谁署名）,9.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名，需修改时用红色笔修改并署名。,如：苏明（正当执业资格者）/李想（未有正当执业资格者），需要修改时,进-04-22,11:00，苏明,如：,患者10:00禁食流质200ML 苏明/李想,上级护士（护士长）修改下级护士书写护理统计时方法同上）,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第5页,10.进修护士由接收进修医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。（独立完成，负担对应责任，含有法律效力）,11.普通患者护理统计单由各医疗机构自行决定是否使用，但患者发生病情改变时必须统计。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第6页,二.病危病重患者护理统计要求,1.适用范围：病重、病危患者，病情发生改变、需要监护患者。,2.病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。,3.病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含：患者姓名、性别、年纪、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊疗、页码、统计日期和时间、依据专科特点需要观察、监测项目以及采取治疗和护理办法、护士署名、页码等。护理统计应该依据对应专科护理特点设计并书写，以简化、实用为标准。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第7页,4.病危患者每班最少统计一次，病重患者天天最少统计一次，出现病情改变即时书写护理统计。,如只需统计生命体征时，也算一次,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第8页,5.按医嘱要求及时、准确、详细统计出入量，注明出入量详细时间，每班小结一次,。入量栏目包含每次进食量（折算成含水量ml）、输液、输血量。出量除统计量之外，须统计颜色、性质。,小结能够在班班交接时完成，统计在病情观察栏内。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第9页,7.天天7:00将24小时出、入量汇总于护理统计单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后统计在体温单上。然后统计在体温单上。,其中6点统计出入量内容为7点汇总前最终一次，红线画在6点栏目下。（对于填表式统计而言）,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第10页,6.按医嘱或专科要求及时观察病情改变、准确测量各项数值并统计。,7.病情栏目客观统计患者病情改变、采取护理办法及效果。,8.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理统计，内容包含病情改变、抢救时间及护理办法。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第11页,9.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应统计。,10.门急诊留观危重病人按危重护理统计要求书写。,11.搬床患者在护理统计单上注明搬床日期及时间、床号并署名，换页后开始更正新床号。,转入、转出统计可代替转交单，情况不稳定患者出院统计应写明必要健康教育内容。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第12页,护理统计单书写要求,【填写说明】,（一）楣栏：包含患者科室、床号、姓名、年纪、性别、住院病历号、入院日期、诊疗。,（二）项目内容：,1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包含：使用静脉输注各种药品、口服各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等。出量项目包含：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细统计，注明出、入量详细时间，每班小结一次，统计在病情观察栏内。出量下空格栏可填写需要增加观察项目和内容。,2.意识。依据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,3.体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时统计脉率和心率。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第13页,5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,7.血氧饱和度，单位为%。依据实际填写数值，不需要填写数据单位。,8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可依据实际情况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,9.皮肤情况。依据患者皮肤出现异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。,10.管路护理。依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。,11.病情观察及办法。简明统计患者病情以及依据医嘱或者患者病情改变采取办法。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第14页,三.体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。,3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第15页,5.楣栏和尾栏填写完整。,6.楣栏项目包含：科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。,7.普通项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。,（1）日期：住院日期每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：0729）。其余6天只填写日。如在6日中遇有月份则需填写月-日（如08-01）。,（2）住院天数：自入院当日开始按次序依次填写，直至出院。,（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,8.生命体征绘制栏：包含体温、脉搏描记及呼吸统计区。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第16页,体温单画法,（1）体温单三线用圆珠笔或绘画工具绘画。,4042之间统计：用红色水笔在4042之间对应时间栏内纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等及其时间。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，准确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超出40，破折号占两小格，如“入院9时10分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其它患者入院时间从抵达病房办理住院程序时间算起。,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。,每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超出40，仍画在对应位置。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第17页,体温单画法,体温在35以下用蓝黑钢笔在35 横线下方对应时间纵格内填写“不升”；假如需要观察体温改变，按专科要求绘制实测体温。,物理降温30分钟后、药品降温30分钟后至两小时内最少测量体温一次，以红圈“”表示，画在降温前温度同一时间纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无改变时在降温前温度外画红“”表示。屡次降温后结果，体温单无法描记时，将体温改变情况统计在护理统计单上。,普通住院患者天天测量体温、脉搏、呼吸1次，发烧、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。,患者拒绝测体温、私自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第18页,脉搏画法,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。,脉搏与腋温重合时，先划蓝叉，再用红色笔在符号外划“”。与肛温重合时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重合时在蓝“”外画红“”表示。,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第19页,呼吸画法,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔统计在呼吸栏目内。,如每日统计呼吸2次以上，在对应栏目内上下交织统计，第1次呼吸统计在上方。如天天只统计呼吸1次，则在对应栏目内上方顶格统计。,使用呼吸机患者呼吸以“R”表示，在体温单对应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第20页,尾栏填写,（1）血压,单位:毫米汞柱（mmHg）。,统计方式：收缩压/舒张压（130/80）。,统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需标注。栏目内每日可统计两次，若测量两次以上可统计在空格栏或护理统计单。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第21页,尾栏填写,（2）入量,单位：毫升（ml）。,统计频次：将24小时总入量统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间统计：量/时间（小时数），如1500/13。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第22页,尾栏填写,（3）尿量,单位：毫升（ml）或次/日。,统计频次：将24小时小便次数或总量统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间统计：量/时间（小时数），如1600/15。,“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长久留置尿管以“C+”表示。长久留置尿管尿量统计：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第23页,尾栏填写,（4）大便,单位：克（g）或次/日。,统计频次：将24小时大便次数或总量统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。,其它情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第24页,尾栏填写,（5）量（ml）栏,按医嘱或专科要求统计排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）名称，将24小时量统计在对应日期栏内，不足24小时统计：量/时间，如：痰量（ml），100/18。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第25页,尾栏填写,（6）体重,单位：千克（kg）。,统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计。,特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第26页,尾栏填写,（7）身高,单位：厘米（cm）。,统计频次：新入院患者当日测量身高并统计，余患者依据医嘱或者专科要求测量并统计。,卧床病人用软尺测量后统计在对应栏目内。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第27页,尾栏填写,（8）空格栏,可填写需要增加观察内容和项目，如统计管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在对应空格栏中给予表达。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第28页,四、医嘱单统计要求,1.护士过长久医嘱应在医嘱单上签全名，执行暂时医嘱后及时签上全名及时间。无执业资格护士应由本医疗机构含有正当执业资格护士审核署名。,2医嘱有药品过敏试验者，应将药品过敏试验结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上署名。,3.普通情况下不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需执行口头遗嘱时，护士应该复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后医生补记口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第29页,医嘱单统计要求,长久医嘱单,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士署名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间。护士天天执行长久医嘱给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。,暂时医嘱单,暂时医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行护士署名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内容；由执行暂时医嘱护士填写执行时间并署名。,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第30页,五、手术清点统计单填写要求,1手术清点统计内容包含患者科别、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、手术器械护士和巡回护士署名等。,2.手术清点统计应该在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。,3.表格内清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内清点数目必须清楚，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采取刮、粘、涂等方法涂改。,4.空格处能够填写其它手术物品。,5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具相关标识、条形码粘贴于手术清点统计单后面指定处。,广西壮族自治区卫生厅,-8-10,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第31页,护理统计单书写要求（三基第四版）,统计内容：1、体温、脉搏、呼吸、血压。2、神志统计为清醒、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。3、瞳孔观察包含大小和对光反射，统计以病人解剖学位置方向为准，,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第32页,谢谢！,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第33页,护理统计单书写要求（三基第四版）,统计内容：1、体温、脉搏、呼吸、血压。2、神志统计为清醒、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。3、瞳孔观察包含大小和对光反射，统计以病人解剖学位置方向为准，,广西装自治区护理文书书写规范和要求,第34页,