外科执业医师考试模拟试题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,执业医师考试,模拟试题（二）,二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。（即A,3,/A,4,型题）,女性，45岁，右乳房胀痛已4年余，月经前显著，行经后胀痛缓解，近期症状加重，月经前后均感胀痛且自感触及肿块。(220222共用题干),220,如果该病人在右乳房扪及肿块，下列哪项辅助检查对诊断最有价值：,答案：C。题解：通常中年以上妇女，乳内发现单个无痛性肿块，均应考虑乳癌可能。最准确的确诊方法，是将肿块完整切下送病理学检查。既往门诊中多切取部分肿物组织活检，因能促进乳癌转移、降低5年生存率，现禁忌采用；对怀疑乳癌的患者最好收住院，经充分准备后，将患乳肿块完整切除，快速送病理检查，若为乳癌，则立即行根治术。,221,确诊为乳癌后采用下列何种治疗方法,答案：B。题解：（1）手术疗法：以标准乳癌根治术为首选，,早期乳癌，腋窝无转移淋巴结或仅有少数尚能推动的淋巴结，特别是高龄患者，可行改良根治术。,乳房内侧或中央部位的乳癌，审慎考虑选用超根治术。,晚期乳癌，尤其伴皮肤溃烂、感染及出血较重者，则力争姑息性患乳切除。（2）化学疗法。（3）放射疗法。（4）内分泌疗,法。,222,左乳房内上象限扪及3cm3cm肿块，质地偏硬，边界不太清楚，与皮肤胸肌无粘连；左腋下可扪及肿大淋巴结3个，质韧，约蚕豆大小，活动良好，病理证实乳房腺癌淋巴结转移，按TNM分期应为：,1,N,1,M,01,N,2,M,02,N,1,M,0,2,N,2,M,03,N,1,M,0,答案：C。题解：乳癌分期我国卫生部编制的乳癌诊治规范，采用1988年TNM分期的修订方案可将乳癌分为以下各期：0期：TisN,0,M,0,；期：T,1,N,0,M,0,；期：T,01,N,1,M,0,，T,2,N,01,M,0,，T,3,N,0,M,0,；期：T,02,N,2,M,0,，T,3,N,12,M,0,，T,4,任何NM,0,，任何TN,3,M,0,；期：包括M,1,的任何TN,男，42岁，因胰头癌行Whipple手术，术后第1天腹腔引流管中有少许血液流出，50ml，第2天80ml，出现血压下降、烦躁不安、面色苍白等，急诊B超检查腹腔内有大量液体。(223224共用题干),223,该可能病人出现了什么问题,答案：E。题解：晚期出血由于血管结扎处缺血坏死、结扎线脱落或局部感染后组织坏死，累及较大血管所致。少量渗血，经更换敷料，加压包扎给予止血剂即可止血。如病人有内出血和休克表现，应立即快速补液、输血，并立即,手术止血。,224,对该病人的处理正确的是,答案：E。题解：少量渗血，经更换敷料、加压包扎给予止血剂即可止血。如病人有内出血和休克表现，应立即快速补液、输血，并立即手术止血。,李某，女，72岁。因急性胆囊炎急诊行胆囊切除术，采用经右上腹腹直肌切口。术后出现不明原因的咳嗽和腹胀，第2天晚8点剧烈咳嗽后突然出现切口处有崩裂感，随后有淡血性液体及肠管从切口处涌出。(225226共用题干),225,该病人出现的问题是,答案：C。题解：年老体弱、营养不佳、儿童、切口感染的病人，因术后咳嗽、腹胀、便秘等诱因而造成切口裂开。其表现为切口有淡红色液体流出，或听到缝线崩裂声，随后可见大网膜及肠管脱出。,226,对该病人的处理措施不正确的是,A.立即用消毒敷料覆盖伤口及腹内容物；或用消毒碗、盆扣住伤口，急送手术室,B.麻醉后，剪除切口缝线，防缝线割裂肠管,C.冲洗伤口，检查肠管有否损伤,D.切口全层缝合后，再逐一打结，必要时加减张缝合,E.先不予处理，观察后再说,答案：E。题解：裂口较小无肠管脱出或仅为皮肤及皮下裂开，可用胶布拉紧对合切口。较长全层切口裂开应立即用无菌盐水纱布覆盖，送手术室缝合。术后以腹带加压包扎，给予支持疗法，必要时输血及蛋白，防治切口感染，拆线时间延迟至1214日。,男性30岁，因溃疡病大出血，输入库存血1500m1，发现呼吸深快，有烂苹果味，皮肤青紫，血压1210kPa，实验检查血清钾7.0mmol/L，钠135mmol/L动脉血pH7.2，血浆HCO3-17mmol/L。(227229共用题干),227,该病人电解质失衡诊断为,答案：C。题解：当血清钾超过5.5mmol/L时，称为高钾血症。库存血因含ATP低，钠钾泵失调，导致血中钾离子浓度升高。,228,该病人酸碱失衡为,答案：B。题解：酸中毒的临床表现为：,呼吸加深加快，呼气中有烂苹果气味；,精神萎靡、头晕、嗜睡；,心率增快、血压偏低、口唇呈樱红色；,血pH7.35、HCO,3,下降，尿呈强酸性。,229,该病人典型的心电图早期改变为,A.T波高尖，Q-T间期延长B.QRS波增宽,E.T波降低、变宽、双相或倒置,答案：A。题解：高钾血症心电图变化特征：T波高尖，QRS波群增宽，QT间期延长，P-R间期延长。,男，56岁，进食梗噎感，胸骨后异物感1个月，食管钡透见食管下段粘膜紊乱、断裂、管壁僵硬。(230231共用题干),230,最可能的诊断为,答案：A。题解：早期症状不明显，咽下食物哽噎感、食管内异物感、进食停滞感，及进食后胸骨后疼痛。,231,诊断最常用的方法是,答案：D。题解：食管脱落细胞检查：我国首创带网气囊拉网法，首次检出率可达90左右，第二次检出率可达100，该法简便、安全、检出率高，现为食管癌普查或早期诊断首选。钡餐X线食管检查：早期显示管壁僵硬、粘膜皱襞增粗或断裂、伴有细小的充盈缺损或龛影。纤维食管镜检查：为最主要、最常用的检查法，不仅能在直视下观察病变情况，尚可取材作病理检查。CT：可了解食管癌扩散、腔内器官或淋巴结等转移情况，以供选择手术参考。活检：有颈淋巴结肿大者，可取材活检，确定是否转移。,男性，54岁，反复脓血便半年，每天34次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动(232233共用题干),232,根据上述资料，可能最大的诊断为,答案：E。题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。,233,首选的辅助检查,答案：D。题解：怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌，再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。B超和CT扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。约60结肠癌病人血清癌胚抗原（CEA）明显升高。,男，40岁，急性肠梗阻2天，呕吐频繁、乏力、口渴、尿少、口唇干燥、眼窝下陷、皮肤弹性差，脉搏116次/min。化验：Hb163g/L,红细胞压积0.55，血清钠140mmol/L，血清钾4mmol/L。(234237共用题干),234,该病人可能发生,答案：C。题解：等渗性脱水主要丢失细胞外液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人表现有两者的特征。,235,治疗措施应是,C.静脉点滴5%碳酸氢钠,答案：D。题解：等渗性脱水一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可。,236,低钾血症不常见于,答案：D。题解：原因主要是摄入不足（如禁食）、排出量增多（呕吐、腹泻、使用利尿剂）、在体内分布异常（如碱中毒、合成代谢增强）等。,237,低钾血症的症状主要是,答案：B。题解：低钾血症最早出现三肌（骨骼肌、心肌、平滑肌）肌无力，心电图变化特征是T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长或有U波。即：,中枢及周围神经兴奋性降低症状：有乏力、嗜睡、腱反射减退或消失、重者出现软瘫骨骼肌无力；,消化道症状：有呕吐、腹胀、肠鸣音减弱平滑肌无力；,循环系统症状：有第一心音低钝、心律失常、典型心电图改变（T波低平或倒置，出现U波）心肌无力；,严重缺钾可引起碱中毒，并出现反常酸性尿。,278目前最应怀疑的是,269最可能的诊断是,急性寒颤、高热，全身感染中毒症状明显，白细胞总数及中性粒细胞数增高；,男，40岁，烧伤后3小时入院。,251该损伤容易出现的并发症为,题解：甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性。,题解：一般紧急治疗：包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病，如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。,(264265共用题干),题解：年老体弱、营养不佳、儿童、切口感染的病人，因术后咳嗽、腹胀、便秘等诱因而造成切口裂开。,CEA检查对诊断治疗预后均有重要意义。,228该病人酸碱失衡为,(259261共用题干),35、HCO3下降，尿呈强酸性。,二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。,5%普鲁卡因20ml左右作乳房后封闭及病灶周围注射，每日或隔日1次。,（3）股疝：中年以上妇女多见，经股管从卵圆窝突出，半球型，回纳疝块后压住内环疝块仍可突出，透光试验不透光，极易嵌顿，易出现肠梗阻表现。,女，55岁，3月前曾行胆总管十二指肠吻合术1天前突然出现有上腹痛、寒战、高热，呕吐约1000ml，入院后即予输血。输血10小时，突然出现心前区压迫感，腰背部酸痛，血压86KPa。(238239共用题干),238,该病人可能发生,答案：B。题解：通常输血约20ml后，病人即感心前区压迫感，腰背剧痛，出现呼吸急促，寒战高热，休克，血红蛋白尿等，麻醉中的手术病人则表现为输血后创面广泛渗血和血压下降。,239,该病人应采取的最佳治疗为,A.抗体克、碱化尿液B.抗休克、碱化尿液、利尿,答案：A。题解：紧急处理的重点是抗休克和保护肾功能，包括输氧、注射肾上腺素、静滴氟美松、输入碳酸氢钠、用速尿及甘露醇利尿等，有条件者采用换血治疗法。,(234237共用题干),(230231共用题干),题解：直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。,3腹腔内结肠穿孔，有血便及腹膜炎表现，膈下游离气体，腹穿可得粪性液体；,对怀疑乳癌的患者最好收住院，经充分准备后，将患乳肿块完整切除，快速送病理检查，若为乳癌，则立即行根治术。,腹痛为持续性并有阵发性加重。,全身选用有效抗生素，青霉素80万U溶于0.,发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml。,264该病人应采取的体位是,尿淀粉酶明显升高（正常值80300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。,244治疗上首选,266根据患者症状和体征，最可能的诊断是,典型X线征呈肥皂泡样阴影，瘤灶偏中心位，逐渐向周围膨胀，可破坏整个干骺端，骨密质变薄，有时不完整。,X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。,232根据上述资料，可能最大的诊断为,左腋下可扪及肿大淋巴结3个，质韧，约蚕豆大小，活动良好，病理证实乳房腺癌淋巴结转移，按TNM分期应为：,过去无胃痛史，突然出现疼痛，或过去有胃痛史，疼痛节律变为持续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效；,题解：年老体弱、营养不佳、儿童、切口感染的病人，因术后咳嗽、腹胀、便秘等诱因而造成切口裂开。,男性，50岁，,“胃痛”史,15年，近来消瘦、乏力，持续性呕吐宿食，胃痛规律改变，伴腰背痛。(240242共用题干),240,最可能的诊断是,答案：A。题解：胃癌起病多隐匿，有下列情况即应想到早期胃癌：,消化不良。以往健康，突然出现顽固性消化不良症状，且病情进展较快，体重明显下降，后期幽门梗阻致恶心呕吐；,胃痛。过去无胃痛史，突然出现疼痛，或过去有胃痛史，疼痛节律变为持续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效；,出血。有呕吐、黑便，甚至贫血。,241,对诊断最有价值的检查方法是,答案：C。题解：纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率。,242,最可能出现的电解质酸碱失衡是,答案：D。题解：后期幽门梗阻致恶心呕吐所致低氯低钾碱中毒。,中年男性，右上肢外展牵拉伤，患肩疼痛，以健手托患侧前臂。检查：患侧方肩，杜加氏征阳性。(243244共用题干),243,其可能诊断是,答案：D。题解：根据典型外伤史，患肢轻度外展弹性固定、病人上身稍倾斜以健手托患侧前臂、肱骨头移位、方肩畸形、杜加征阳性，诊断不难。,244,治疗上首选,答案：E。题解：应尽早在局麻下(2利多卡因10ml注入关节腔内)手法复位。手法有：,足蹬法；,旋转法。复位后，用三角巾托起伤肢，再用一块三角巾将其固定在胸前内收内旋位。鼓励病人腕关节及指关节活动，3周后去除固定，逐步练习做肩关节活动。,男，6个月，出生不久哭闹时右阴囊有一包块，平卧安静时包块明显缩小或消失。2小时前因哭闹包块掉出伴呕奶，不停哭闹，精神萎靡，右阴囊可见一似梨状包块。(245247共用题干),245,最有价值的检查方法是,答案：B。题解：斜疝的临床表现与鉴别：（1）斜疝：儿童、青壮年多见，经腹股沟管突出，椭圆形或梨形，回纳疝块后压住内环疝块不再突出，透光试验不透光，易发生肠梗阻表现。（2）直疝：多见于老年男性，经腹股沟三角突出，半球形，基底较宽，回纳疝块后压住内环疝块仍可突出，透光试验不透光，不易嵌顿。（3）股疝：中年以上妇女多见，经股管从卵圆窝突出，半球型，回纳疝块后压住内环疝块仍可突出，透光试验不透光，极易嵌顿，易出现肠梗阻表现。,246,最有可能诊断是,答案：C。题解：2小时前因哭闹包块掉出伴呕奶，不停哭闹，精神萎靡提示有可能发生嵌顿。,247,本例最有效的治疗措施是,答案：D。题解：治疗原则：,非手术疗法仅适用于婴幼儿及年老、体弱者；,一般均应尽早施行手术；,术前对慢性咳嗽、排尿困难、腹水、便秘、肿瘤或妊娠等可致腹内压增高的因素进行治疗，而术后3个月内避免重体力劳动，以免术后复发。,男性，35岁，驾车肇事，右髋致伤剧痛。检查：见右下肢短缩，内旋、内收位弹性固定。右足不能背屈。(248251共用题干),248,其临床诊断可能是,答案：A。题解：严重而典型的外伤史；后脱位时患肢呈屈曲、内收、内旋畸形并有弹性固定；伤侧股骨粗隆上移，臀部膨隆，有时能扪及股骨头。,249,为明确诊断首先提出的检查,是,答案：D。题解：X线检查可了解脱位情况，是否合并髋臼后缘骨折等。,250,如果经检查确定为髋关节脱位，其治疗方法应尽早考虑,A.下肢皮牵引复位B.下肢骨牵引复位,E.镇静、止痛、肢体重力复位,答案：C。题解：尽早在腰麻(青壮年)或全麻(老年、小儿)下手法复位。手法有：Allis法(提拉法)、Bigelow法(旋转法)、Stimson法(悬垂法)。,251,该损伤容易出现的并发症为,答案：A。题解：重点识记。,男，40岁，烧伤后3小时入院。疼痛剧烈，感口渴。面色苍白，心率150次/分，BP85/65mmHg，头颈部，躯干部布满大小不等水疱，可见潮红创面。两上肢呈焦黄色，无水疱。(252253共用题干),252,该病人的烧伤总面积估计是,A.79%B.69%C.59%,D.49%E.39%,答案：B。题解：烧伤面积计算新九分法：头、面、颈为三个3，双上肢为5、6、7，躯干两个13一个1，臀5、大腿21、小腿13、足为7。,253,III,度烧伤面积各为,A.19%B.29%C.39%,D.49%E.59%,答案：B。题解：同上,女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩部放射伴恶心(254255共用题干),254,此病人最可能的诊断是,答案：C。题解：急性胆囊炎的诊断主要依靠病史和典型的临床表现：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。在炎症早期，胆囊无明显肿大时，墨菲（Murphy）征检查阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高。,255,为明确诊断，应首选哪一项检查,答案：C。题解：B超检查可确诊，显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。,女性，48岁。颈增粗20年，近一年消瘦10kg，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31%，2小时内甲状腺摄碘29%。(256258共用题干),256,最可能的诊断是,答案：D。题解：继发性甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现甲亢症状，年龄多在40岁以上，无眼球突出，易发生心肌损害。,257,最有效的治疗是,答案：B。题解：双侧甲状腺大部切除术治疗是公认的最有效的甲亢治疗方法。,258,甲状腺手术后1天，病人手足抽搐时处理的方法是立即,D.静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml,答案：D。题解：手足抽搐发生率约8%，因术中误伤及甲状旁腺或引起其血液供给受累所致，严重时（罕见）膈肌也可痉挛引起窒息而死；甲状旁腺损伤出现手足抽搐。发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml。口服双氢速变固醇能明显提高血中钙含量。,女性，29岁，哺乳期，右侧乳房胀痛2天，发热39,，体格检查：右乳房肿胀，内象限有压痛，有波动感。(259261共用题干),259,首先应该考虑什么疾病,答案：E。题解：根据哺乳妇女，尤其是初产妇、乳头发育不良（过小或内陷）、乳汁过多、乳管欠通畅的妇女，患乳出现红、肿、痛、热感染征象，全身感染中毒症状较重，应首先考虑急性乳腺炎。若脓肿形成，有波动感（浅表脓肿）或明显压痛（深处脓肿），穿刺抽出脓液，即可确定诊断。,260,根据以上情况应该采取下列哪种措施,答案：C。题解：治疗愈早，效果愈好。形成脓肿前须积极控制感染，形成脓肿后应及早切开引流。非手术疗法：用乳罩托起乳房。暂停哺乳，以吸乳器吸尽乳汁；不要轻易断乳，仅感染过重或有乳瘘形成方宜口服乙烯雌酚12mg，3次/日，共23日，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，每日1次至完全断乳。局部热敷、理疗。全身选用有效抗生素，青霉素80万U溶于0.5%普鲁卡因20ml左右作乳房后封闭及病灶周围注射，每日或隔日1次。适当休息，加强营养。,261,1,周以后，右乳房疼痛范围扩大，伴发热39,以上，寒颤，体格检查：右乳房红、肿、热、痛明显，压痛及波动感，穿刺出脓性液体。应做什么治疗,答案：A。题解：治疗愈早，效果愈好。形成脓肿前须积极控制感染，形成脓肿后应及早切开引流。,男装卸工，40岁，腰扭伤，经治疗腰痛缓解，但仍有左下肢麻痛并放射，查体：腰背肌痉挛，沿坐骨神经走行有压痛，直腿抬高试验阳性。(262263共用题干),262,为明确诊断首选的检查方法是,答案：B。题解：X线片腰椎正侧位片可显示腰椎正常生理前凸消失、脊柱侧弯、椎间隙变窄、关节突增生等。是腰椎疾患的基本检查项目，对手术定位亦有很大帮助，不可废弃；,CT扫描对腰椎间盘突出的定位、判断突出的大小、神经根受压程度等重要意义，同时可观察骨性椎管的狭窄程度，关节突出增生情况和侧隐窝的情况,；MRI可从矢状、冠状及横轴位对某一平面椎管的情况进行整体观察，并可鉴别是否有椎管内肿瘤性占位等，但对骨性结构的判定欠佳；脊髓造影可较好地显示神经根的情况。由于是有创检查，目前应用已受限制；肌电图用来判定神经肌肉所处的功能状态。,263,最可能的诊断是,答案：E。题解：患者常有外伤史或腰部反复疼痛和扭伤史；下腰部或腰骶部疼痛，反复发作，常伴臀部感应痛，呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作均可加重疼痛；突出间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛，直腿抬高试验和加强试验阳性。,，脉搏细弱，血压60/40mmHg，四肢冰冷，无尿。(264265共用题干),264,该病人应采取的体位是,A.平卧位B.下肢抬高10C.头和躯干抬高10,D.头、躯干抬高2030，下肢抬高1520,E.头、躯干抬高4050，下肢抬高3040,答案：D。题解：一般紧急治疗：包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病，如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高2030，下肢抬高1520体位，以增加回心血量。及早建立静脉通路。维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温等。,265,该病人首选的治疗措施是,答案：C。题解：补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。,男，16岁，左上腹被自行车碰伤后2小时，伤后腹痛，呕吐1次，为胃内容物，自觉头晕、乏力、口渴、心慌。查：P110次/min，BP85/60mmHg，面色苍白，四肢湿冷，左上腹见一4cm4cm皮下淤血斑，全腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，以左上腹为著；叩诊有移动性浊音；听诊肠鸣音较弱。(266268共用题干),266,根据患者症状和体征，最可能的诊断是,答案：B。题解：诊断要点：外伤史，左上腹痛，腹内出血征，腹部移动性浊音，腹穿抽出不凝固血液，红细胞数进行性下降等。,267,为明确诊断最简便而最重要的检查方法是,C.腹部CT检查D.血常规+血细胞比容,答案：E。题解：（1）实验室检查血尿常规；红细胞容积明显下降，提示实质性器官出血；（2）B超对实质性脏器损伤的诊断率达90%，可做动态观察；（3）X线检查；（4）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术有利于早期诊断并提高确诊率。,268,考虑为腹部实质脏器损伤伴内出血病人，下列检查哪项最重要,A.季肋部外伤史B.腹部压痛，反跳痛及肌紧张,答案：E。题解：诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术有利于早期诊断并提高确诊率。,女，60岁，排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性粘液，偶尔混有血液，便后不适。(269271共用题干),269,最可能的诊断是,A.直肠癌B.直肠息肉C.肛瘘,答案：A。题解：凡成年人出现原因不明的大便习惯（次数和性状）改变，特别是发现粘液血便，均应考虑有无直肠癌可能。,270,确诊依靠的检查是,答案：D。题解：直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿块，应注意肿块的部位、形态、大小、范围及指套上有无粘液、脓血等。内窥镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查以确诊。X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血实验可作为直肠癌的筛选检查。CEA检查对诊断治疗预后均有重要意义。,271,该患者进行直肠癌手术能否保留肛门主要取决于,A.肿瘤距肛门缘的距离B.患者的性别、年龄,答案：A。题解：根治性手术：是直肠癌的主要的治疗方法。其术式选择应根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制能力等而定。低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。癌肿距肛门口5厘米以上的中、高位直肠癌，应在确保疗效的基础上，尽量争取保留肛门，以提高病人的生活质量。,女性，70岁。下楼时不慎摔伤右髋部，查体：右下肢短缩，外旋50,畸形，右髋肿胀不明显，但有叩痛。(272275共用题干),272,最可能的诊断是,答案：C。题解：典型外伤史；伤侧髋部疼痛，一般不能站立行走，活动髋关节诱发剧痛，局部存在明显压痛及伤肢捶跟痛；患肢多呈缩短、外旋、内收畸形，大转子上移。,273,为证实诊断首先需要的检查是,答案：A。题解：X线摄片可明确诊断及区分骨折类型。某些嵌插型骨折患者有时仍能行走，疼痛很轻，易漏诊，但伤肢外旋畸形及捶跟痛应引起注意，伤后2周再复查X线片即能显示骨折线。,274,该患者最易发生的并发症是,答案：D。题解：由于股骨头颈血液供应差、愈合慢，加之常复位不良、内固定质量较差，极易形成股骨头缺血坏死，特别是囊内的头下型骨折。,275,选择哪种治疗最合适,答案：E。题解：移位不明显或无移位的外展形骨折可采用保守治疗；有移位的股骨颈骨折可经牵引复位，闭合打入空心螺钉固定；年龄在60岁以上病人，亦考虑行人工关节置换术。,女，24岁。近日发现左膝关节疼痛，行走困难，休息缓解，自觉左小腿上内似有肿块，压痛。查体：左膝关节活动稍受限，胫骨上端内侧肿胀，压痛。X线摄片所见左胫骨上端内侧有一肥皂泡样阴影，膨胀性生长。(276277共用题干),276,本例最可能的诊断是,答案：D。题解：骨巨细胞瘤病程较长，瘤体较大，可有局部肿胀，生长较快则引起疼痛，侵及关节软骨将影响关节活动；部分患者至合并病理骨折进一步检查始被发现。典型X线征呈肥皂泡样阴影，瘤灶偏中心位，逐渐向周围膨胀，可破坏整个干骺端，骨密质变薄，有时不完整。,277,本例适当的治疗方法是,C.手术治疗D.抗结核治疗,答案：C。,题解：首次手术必须彻底。切除瘤体后，酌情以碎骨充填、大块植骨或带血管骨移植修补骨缺损，必要时作人工关节置换。当无法局部切除时，才作瘤灶刮除植骨，要求刮至完全正常的骨壁，否则易复发。继以液氮冷冻或50氯化锌液涂布骨腔灭活，再填充自体松质骨。对多次刮骨后仍复发或已恶变者，应截肢或行瘤段切除。,男，23岁。肺炎高热4天，血压：100/80mmHg，呼吸20次/min，脉搏110次/min，今日晨护士注射时发现针眼出血不止，同时见到躯干和上肢有散在的瘀斑。(278279共用题干),278,目前最应怀疑的是,答案：B。题解：微循环衰竭期，典型表现为无脉、无尿、无血压症状。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段。,279,此病人应该进一步检查的主要项目是,答案：C。题解：DIC的主要检测指标包括血小板计数、凝血酶原时间测定、纤维蛋白原测定、3P试验等。,男性，56岁，右上腹胀痛3个月伴黄疸半月余。体检：肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，移动性浊音（+）。(280282共用题干),280,最可能的诊断为,答案：A。题解：中年以上，尤其是男性病人，有肝硬化或慢性肝炎史，出现持续性肝区痛，进行性肝肿大，应考虑肝癌的可能。,281,最有助于诊断的检查是,C.肝功能检查D.甲胎蛋白升高+B超检查,答案：D。题解：甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性。有多种测定方法，如AFP对流免疫电泳法持续阳性或定量400,g/L，并能排除其他病因，应考虑为肝细胞癌，进一步作定位诊断。B超：首选的检查方法，先进的B超机已能检出直径为12cm的小肝癌。CT或MRI：诊断价值与B型超声相仿，但费用昂贵。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：能查出直径1cm富于血管的肿瘤，对小肝癌的定位诊断最有价值。,282,有助于确诊的检查是,答案：E。题解：癌症的确诊一般都需要病理诊断。,）,，烦躁不安，诉右膝下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体发现右小腿近端皮温尚可，压痛。(283287共用题干),283,最可能的诊断是,答案：C。题解：凡小儿有化脓性病灶，如疖、急性扁桃腺炎等；急性寒颤、高热，全身感染中毒症状明显，白细胞总数及中性粒细胞数增高；患肢不肯移动、干骺端深压痛显著，均可初步诊断为急性骨髓炎。,284,早期确诊主要依靠,答案：E。题解：早期局部分层穿刺有助于确诊，即用骨髓穿刺针，先穿入压痛最明显的干骺端软组织内，取出针芯回抽无脓，再套插针芯依次穿至骨膜下、骨髓腔内，切勿一次穿进干骺端骨里，以免将软组织感染引到骨髓腔。抽得血性脓液后，常规涂片找脓细胞及细菌，并作细菌培养、药敏试验。,285,病变区域穿刺抽出混浊液体，送细菌培养，最可能的结果是,答案：B。题解：最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。,286,确诊急性骨髓炎后须立即,A.抗感染B.支持治疗C.手术,答案：A。题解：凡确诊后须立即静脉滴入足量、多种有效抗生素，病后2448h，最迟不超过72h，若能每天静滴青霉素320万1200万U，酌情加庆大霉素、氯霉素，有可能阻断炎症发展。林可霉素抗菌谱与红霉素相似，能渗进骨组织内，治疗急性骨髓炎效果好，成人每日2.42.8g，小儿30mg/kg，分次静滴或肌注；条件具备者再根据血培养和药敏试验，选用疗效最佳的抗生素，直到全身症状消失，局部无压痛，然后减量，维持12周后停药。,287,在骨膜或骨髓内抽得脓液后，最关键的治疗措施是,C.脓液细菌培养及药敏试验，依结果调整用药,答案：A。题解：骨膜下抽得脓液时尽早切开排脓，以免脓液在骨膜下扩散造成更多的骨质破坏，或发生脓毒血症。骨膜下虽未抽到脓，但全身中毒症状严重，局部疼痛明显，亦需钻孔排脓，必要时扩大骨窗，骨髓腔减压后，往往疼痛迅速减轻。近年来采用骨髓腔内置管，每日连续滴入1500ml2000ml抗生素液，局部用药量约为全身用药量的2倍，入管较细，出管较粗，负压吸引持续2周左右，创口整层缝合，疗效较好。,女性患者，75岁。右大腿卵圆窝反复出现圆形肿块已多年，此次因便秘突出包块增大，用力还纳后右下腹持续疼痛，伴呕吐而求医。检查：下腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。(288290共用题干),288,此时对诊断帮助最小的检查是,答案：D。题解：理解识记,289,此患者直肠右侧壁有触痛，子宫直肠窝有液性暗区，白细胞计数1210,9,/L，中性粒细胞80%，腹部X光透视可见左膈下有半月形少量游离气体影，镜检见直肠粘膜充血，应诊断为,答案：D。题解：结肠破裂诊断要点：1腹、腰背部，尤其是腹周围部位受伤史。2局部腹痛或压痛轻，伤后逐渐出现腹膜刺激征，而全身感染中毒症状较重。3腹腔内结肠穿孔，有血便及腹膜炎表现，膈下游离气体，腹穿可得粪性液体；腹膜后结肠穿孔，可有腰部胀痛、血便、腹膜外气肿和积存粪水等。,290,对此患者处置中，不适当的处置是,A.禁食禁饮，静脉输液,B.严密观察血压，如有下降再行手术治疗,答案：B。题解：对可疑患者，及早剖腹探查，疗效好坏取决于能否早期手术。,女性，25岁，外伤后右侧股骨髁上骨折，在转院途中突然出现患肢剧痛，足背动脉搏动消失，足趾苍白、麻木发凉，小腿张力增高，局部有水泡，牵拉足趾引起小腿疼痛。(291292共用题干),291,其临床诊断是,答案：E。题解：骨筋膜室由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜围成，室壁坚韧。当四肢骨折、特别是前臂或小腿骨折时，引起肌损伤水肿及筋膜下血肿使室内容物体积骤增，或肢体挤压伤、外包扎过紧，使室容积骤减，均可导致室内压力迅速升高。,首先静脉回流障碍使毛细血管通透性增高，静脉瘀血和微血管渗出，更加重肌肉水肿及室内高压并形成恶性循环。,若前臂骨筋膜室内压力超过8.7kPa(65mmHg)，小腿骨筋膜室内压力超过7.31kPa（55mmHg），向肌肉供血的小动脉即关闭。一般肌肉缺血24小时后麻痹，812小时后完全坏死。整个过程演变很快，通常分为三个阶段：肌肉供血中断早期，仅少量肌肉坏死，若能及时恢复血运，患肢功能多可保存；继而肌肉因缺血时间较长而坏死增多，虽积极恢复血运，部分坏死肌肉只能经瘢痕修复，出现Valkmann缺血性肌挛缩，形成爪形手、爪形足，严重影响患肢功能；如果完全缺血的肌肉多、时间久，势必发生坏疽，尤其是继发感染后，最终不得不截肢。,292,最主要的治疗措施是,A.给予血管扩张药，消除血管痉挛,B.抬高患肢，以利肿胀消退,C.被动按摩，促进循环,D.做局部麻醉，解除血管痉挛,E.解除局部包扎及外固定物，经观察不见好转，切开筋膜减压,答案：E。题解：治疗须及早作一至数条长切口，彻底切开患室的深筋膜，分开肌束直抵骨膜，以充分减压引流，既能有效止痛，又可防止肌肉神经缺血坏死。皮肤切口一般不缝合，仅以凡士林纱布稀疏填塞、外加多层无菌敷料包扎，待肿胀消退再延期缝合。局部切开减压引流后，应控制感染，并纠正脱水、高血钾、酸中毒，以防休克、急性肾衰发生。,男性，42岁。5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过。(293295共用题干),293,最可能的诊断是,答案：B。题解：急性胰腺炎临床表现：腹痛，恶心、呕吐，如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜炎体征。其中腹痛是主要的症状。腹痛剧烈，根据炎症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射；累及全胰则呈束带状腰背部疼痛。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显；胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸；严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝棕色斑（Grey-Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。,294,此时最有价值的实验检查为,答案：C。题解：诊断方法：,胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后312小时开始升高，2448小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。,腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。,295,治疗急性胰腺炎时禁用,答案：B。题解：重要知识点治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。,男性，24岁。因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38,以上，大便35次/天，量少且有下坠感。血WBC1810,9,/L。(296297共用题干),296,应首先考虑为,答案：D。题解：理解,297,为明确诊断，首先应做的检查是,答案：C。题解：理解识记典型例题。,谢谢观看,