西内执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,西内执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支,病因和发病机制,一、感染,二、物理、化学因素,三、过敏反应,临 床 表 现,一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。,发病可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达3839，可持续数天或持续23周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。,二、体征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。,实 验 室 检 查,周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。,诊断与鉴别诊断,一、流行性感冒,二、急性上呼吸道感染,三、其他,治 疗,一、休息、保暖、多饮水、足够的热量,二、抗菌药物治疗,三、对症治疗,抗菌治疗,根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。,对症治疗,咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。,风湿热,风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。,流行病学,本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以917岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为1%3%。19921995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约 80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。,临床表现,（1）前驱症状,在典型症状出现前26周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。,主要临床表现,发热；,关节炎-游走性、多发性、打关节，急性发作时红肿热痛、活动受限，不留关节畸形，水杨酸类用后48h可缓解，轻症患者只有关节痛；,心脏炎-心悸、气短、心前区不适，新出现杂音，严重者出现心衰；心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音；,环形红斑和皮下结节发生率3%，舞蹈症多见于儿童，伴情绪不稳；,辅助检查,WBC高、ESR快、CRP高；急性活动期1糖蛋白增高，慢性增殖期2糖蛋白增高；,ASO阳性；,IgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加；,Echo能发现心脏病变，但不能诊断；,实验室检查,可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在2025左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在5085左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60左右，CRP阳性率可下降至25或更低，但血清糖蛋白电泳1及2增高可达70，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占5060。,特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3和70，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率7080，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80以上，后者有较高的敏感性和特异性。,心电图及影像学检查,对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、PR间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎,诊断,1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括：,主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。,次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，PR间期延长。,有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。,诊断,有前驱感染证据-咽拭子阳性、抗体效价升高、快速抗原阳性；,2项主要表现-皮下结节、环形红斑、多关节炎、心脏炎、舞蹈症；,1项主要+2项次要-发热、关节痛、P-R延长、炎性指标升高；,需要与RA、SLE、IE、结核感染性关节炎鉴别；,鉴别诊断,类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；,系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。,强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向；,鉴别诊断,其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性；,结核感染过敏性关节炎（Poncet 病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；,亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；,病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。,上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。,治疗,治疗目标 清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。,1、一般治疗,注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息34周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。,2、消除链球菌感染灶,这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物,对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第25天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）,3、抗风湿治疗,对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人34g/日，亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。,对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人3040mg/日，分34次口服，病情缓解后减量至1015mg/日维持治疗。,对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松510mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为68周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。,4、并发症和合并症治疗,在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。,肾小球肾炎,诊断与治疗,河南中医学院,王 娟,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾病综合征,隐匿性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,临床特点,急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现,急性肾炎综合征：,血尿、,蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害,病因,多为溶血性链球菌,常见的上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起,发病机制,急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起。它属于免疫复合物肾炎,机制：1、免疫复合物沉着于肾脏,2、抗原原位种植于肾脏,3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免,疫反应,通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎,临床表现,发病情况：主要发生于儿童，发病前常有先驱感染，多见呼吸道和皮肤感染，潜伏期721天，一般10天,典型表现：突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压，部分有一过性氮质血症，血补体C,3,规律性变化,实验室检查,血尿：镜下或肉眼可见小球性血尿，可见红细胞管型,蛋白尿：属于肾小球性蛋白尿，常见轻、中度蛋白尿，少数表现为肾病综合征水平蛋白尿,肾功能检查,急性肾小球肾炎急性期，可出现一过性氮质血症,肾小管功能不受影响,抗链球菌溶血素O抗体（ASO)与补体,起病前有咽痛者中，90ASO200u，尤其是逐渐上升时更有意义,补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征，其变化：血补体C,3,及CH,50,病初下降，6-8周恢复正常,病理特点,毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜：内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生，上皮下嗜复红物质沉积,免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积,电镜：上皮下驼峰状电子致密物沉积，后期电子致密物沉于系膜区,诊断和鉴别诊断,诊断：,急性肾炎综合征,血补体C,3,及CH,50,病初下降，6-8周恢复正常,鉴别诊断,急进性肾小球肾炎,IgA肾病,系膜毛细血管性肾炎,治疗,自限性疾病,对症治疗和护理,防急性合并症,保护肾功能,治疗,一般治疗,治疗感染灶,对症治疗,饮食,低盐：能改善水肿和高血压，减轻脑水肿和心脏负担,适量蛋白：根据肾功能，若正常时，每天1克/公斤体重。氮质血症时，应每天0.6-0.8克/公斤体重。但要给高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白,高糖（占总热量7080）：既补充热量，又能减轻肾脏负担,明显少尿时：限制高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物,休息,重症卧床,水肿及肉眼血尿消、血压正常、可下地活动；,尿少许红、白细胞可上学；有反复注意休息,尿常规正常3月恢复体力活动,高血压,限制水钠摄入：能减轻水肿，一般不需对高血压进行特殊治疗,若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压：首先应利尿降压，若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药，但应避免血压迅速下降，一般要求2448小时后血压控制到正常,抗感染,因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗710天,对症,利尿,降压,1.利尿：少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌 注；氮质血症应肌、静脉注射,2.降压：首选硝苯地平0.20.3mg/kg/次 口服或舌下含服，34次/日,卡托普利ACEI/ARB,对症治疗,严重循环充血 利尿扩管、限水、钠；适度（剂量小）强心，不必维持量，肺水肿时用硝普钠；均无效则腹膜或血液透析,急性肾衰 争取时间以利肾功能恢复,呋塞米剂量增至5mg/kg/次；无效，不必再用。控制24小时入液量在400ml/m2,纠正电解质紊乱；透析治疗,慢性肾小球肾炎,临床特点,慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病,特点 1、病程长,2、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭,病因,尚不清楚,少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来,绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来,导致病程慢性变化的机制,除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外，还与以下继发因素有关：,1、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使健存肾单位代偿性高灌注、高压力、高滤过，从而引起肾小球硬化。,2、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤,临床表现,慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2-3年或2030年后，终将出现肾功能衰竭。,临床表现,前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。,起病方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。,临床表现,水肿：可有可无，常出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻度水肿，少数可出现重度水肿,高血压：常为持续中等以上程度升高，也可呈间隙性，以舒张压升高为特点。用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制。若控制不好，肾功能恶化较快，预后较差,临床表现,贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。,肾功能 可正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，进入慢性肾衰竭期,尿异常改变,：,是必有的改变,1、蛋白尿：常为中等量以上，为非选择性蛋白尿,2、血尿：可为肉眼血尿或镜下血尿，90以上为变形红细胞血尿。常可有管型尿,3、,尿量多数较少，在1000ml/日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿,临床表现,对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.,升血宁片 2片 tid po,常作为肾性高血压的基本药物。,虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。,急性活动期1糖蛋白增高，慢性增殖期2糖蛋白增高；,贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。,依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等,因大量蛋白尿致肾小球高滤过会促进小球硬化，故降蛋白尿有预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用，常用血管紧张素,叶酸拮抗剂：氨甲喋呤,血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常,使用时应逐渐加量，并注意心功能、心率状况。,降血压、降脂,3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免,免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积,代谢失调：体温过低、高尿酸血症、高甘油三脂血症,目的：消除或减少蛋白尿、血尿,保护肾功能,局灶性节段性肾小球硬化症,高糖（占总热量7080）：既补充热量，又能减轻肾脏负担,病理特点,多样化,慢性化,诊断与鉴别诊断,尿检异常、水肿、高血压等慢性肾炎综合征,除外继发性肾炎和遗传性肾炎,治疗,目的：消除或减少蛋白尿、血尿,防止和延缓肾功能减退,措施：非免疫抑制治疗,饮食治疗,避免加重肾损害因素,降血压、降脂,抗凝,免疫抑制治疗,一般治疗,慢性肾炎患者，若尿蛋白不多，水肿不明显，无显著高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免剧烈体力活动、受凉受湿，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用损害肾脏的药物，并应进营养丰富、含维生素B、C较多的饮食，要紧密随诊观察病情变化。,一般治疗,凡有明显水肿、血压较高，一般情况较差的患者都应卧床休息，好转后可起床活动，自理生活。,尿蛋白量多，血浆白蛋白低，而无氮质血症者可进高蛋白饮食，出现氮质血症时，应限制蛋白质入量，多供给动物蛋白质，如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等，每日蛋白质成人量为2030g(不超过0.380.5g/kg)。血压高的患者应给低钠饮食，液体入量不宜过多，要记录体重波动情况。,对症治疗,利尿：水肿明显的病人，可利尿消肿，方法与肾病相同，但无低蛋白血症者，不用提高血浆渗透压药物。,降压：慢性肾炎患者血压超过160/100mmHg时，应给予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点：噻嗪类药物：本类药物对水钠潴留血容量扩张的高血压有效，还可能有降低周围血管阻力的作用，如氢氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作为肾性高血压的基本药物。作用于中枢神经及交感神经的降压药和血管扩张药：如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压定（minoxidil 510mg，每日24次）等。本类药物对血压较高者选之为宜。,血压的控制,对于慢性肾炎高血压的病人，降压不宜过快、过低，因为血压过低，均可减少肾血流量，加重肾功能损害。,联合使用降压药：如心得安（1050mg，每日三次，逐渐加量），肼苯哒嗪（2550mg，每日三次），双氢克尿噻（25mg，每日三次）或甲基多巴的联合使用，可提高疗效，降低药物副作用，并可减少各药的剂量。,-受体阻滞剂：对高肾素型高血压有较好疗效，但剂量要较大，如心得安用量可达每日100mg。使用时应逐渐加量，并注意心功能、心率状况。,降蛋白,ACEI/ARB类既可以降蛋白还可控制血压，推荐尽早使用,依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等,可配合钙拮抗剂等控制血压,免疫治疗,激素的应用,激素除有抑制免疫反应外，尚有抑制非特异性炎症的作用。,免疫抑制剂的应用,激素,剂量一般较大，疗程较长。如强的松开始剂量需大些（每日4080mg），维持量阶段较长。,常需两种以上的药物联合使用。如皮质激素与一种烷化剂或非特异性消炎药合用。,激素副作用较多，应严格掌握适应证及禁忌症，主要适用于慢性肾炎肾病型。慢性肾炎普通型尿蛋白较多，经其他治疗无效者也可应用。,激素,对于经用激素剂量充分，三个月以上仍不见效的慢性肾炎患者，最好做肾活检以明确其病理类型及病变程度，以能确定合适的治疗方案，避免盲目性。,如膜性肾病及系膜增殖性肾炎则可给予激素与免疫抑制剂治疗；膜、增殖性肾炎则可试用上述药物与抗凝、抑制血小板凝集的药物联合治疗；如不见效应停用西药治疗；局灶性肾小球硬化对各种西药治疗均无肯定效果,激素,在治疗慢性肾炎的过程中，必须权衡利弊，不应不加选择的用药。激素有加重高血压，氮质血症的副作用，且常诱发严重感染，故已有高血压、感染及肾功能衰竭的患者，一般不宜用此类药物，必要时应在密切观察下使用。,免疫抑制剂,目前在肾炎中常用的免疫抑制剂大致有三类：,1.烷化剂：常用环磷酰胺和苯丁酸氮芥,2.嘌呤拮抗剂：常用者为硫嘌呤（6-巯基嘌呤，6-MP）及硫唑嘌呤（依木兰）,3.叶酸拮抗剂：氨甲喋呤,对于一般方法治疗无效后所采用的方案,加大药物剂量：治疗肾炎的常用激素剂量一般为4080毫克/日，无效时可短期增加，近来常使用冲击疗法，用甲基强的松龙作静脉滴注在1小时左右滴入6001000毫克，连日或间日共32次，间隔数日两周，作第二疗程治疗，用药一或数疗程,选择合适的免疫抑制药物,抗凝,在急进性肾炎和某些类型的慢性肾小球肾炎的发病机制中，凝血机制可以成为重要的组成部分，血管内凝血可阻碍肾脏血流，影响肾脏功能,。,抗纤维蛋白形成剂：如肝素、双香豆素、华法林、新抗凝等。,血小板凝聚阻滞剂：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等。,纤维蛋白溶解剂：如尿激酶。,其他,重组人促红细胞生成素 5000u ih 2次每天,大黄苏打片 3片 tid po 纠正酸中毒，延缓肾衰,升血宁片 2片 tid po,心理治疗,由于慢性肾炎的疾病特点：,1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能,2、易反复、药物起效慢,3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用,心理护理要点：,1、耐心细致的解释工作,2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要,性、安全性和偶发的副作用等。从而配合各,项检查和治疗,低盐饮食：盐摄入量3克/日,优质低蛋白饮食：0.5-0.8克/公斤体重/日，其中60以上为优质蛋白,热量要充足：每日125.5KJ/Kg，适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物,足够的维生素,饮食,活动情况、体液过多、用药,注意休息：劳逸结合、避免受凉，如出现水肿要求卧床休息,体液过多观察：病人的水肿情况、24小时出入量、动态的血压水平,用药观察：免疫抑制药物、利尿、降压、抗凝等药物作用及反应,病例1,女性，22岁，间断发热、关节痛半年。一周来皮疹、双下肢浮肿。血压(120/70mmHg),心界向左扩大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，肝脾不大。尿蛋白,+,，红细胞,68/HP,，血浆白蛋白,25g/L,，血浆蛋白电泳球蛋白,30%。,Bun:,12mmol/L,。可能的诊断是什么？,病例2,男性，65岁，近一月来精神紧张，夜尿增 多，尿常规阴性，比重，血压(180/90mmHg)，可能是什么疾病？,肾病综合征,临床诊断,1.低白蛋白血症：血浆白蛋白+；依赖：对激素敏感,但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解,重复23次者；复发或反复：尿蛋白阴转、停激素4周以上，尿蛋白又+为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；频复发或反复：指复发或反复半年2次，1年3次。,复发或反复时治疗,延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用泼尼松2.55mg（或按0.25mg/kg）隔日口服来预防复发，用药时间可长达1.52年。,应用免疫抑制剂,细胞毒药物,环磷酰胺：在经泼尼松治疗、尿蛋白阴转后，即加用环磷酰胺，22.5mg/kg/d，分23次口服，812周；副作用：恶心、呕吐、脱发、白细胞减少、肝脏损害、出血性膀胱炎及性腺损害。故药物宜饭后服用以减少胃肠反应，多饮水，每12周查血象，白细胞总数4109/L时应减量，3109/L时停药。环磷酰胺累积量200250mg/kg。,苯丁酸氮芥：0.2mg/kg/d，分次服用，68周，总量50ml/min,Scr,178umol/L，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，有应激时临床症状加重，又称氮质血症期,3、肾功能衰竭期,早期：,Ccr在1025,ml/min，Scr221442umol/L，大多有较明显的消化道症状及贫血症状，有轻度代酸及钙磷代谢异常,4、尿毒症期：Scr 442umol/L，常出现多种尿毒症症状，如明显贫血、严重消化道症状，明显代酸和电介质紊乱等。,当Scr707umol/L，,Ccr,10ml/min，称为终末期或尿毒症期。,，,临床表现,心血管系统：充血性心衰、高血压、心包积液、心律失常、心脏肥大,呼吸系统：尿毒症肺、浆膜炎、呼吸困难、咯血,消化系统：恶心呕吐、厌食、消化道出血,血液系统：贫血（,正色素、正细胞性贫血）,神经系统：行为改变、记忆不全、情绪紊乱、外周神经病变、昏迷、头痛,临床表现,内分泌系统：性功能异常、儿童生长迟缓、胰岛素抵抗、高/低血糖,肌肉和骨骼系统：肾性骨病：囊性纤维性骨炎、肾性骨软化、骨质疏散症、肾性骨硬化症,皮肤：干燥症、瘙痒,体液与电解质：高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高磷/低钙,代谢失调：体温过低、高尿酸血症、高甘油三脂血症,诊断,确定CRF,病史，临床线索：夜尿增多、贫血，双肾大小与质地，高磷低钙,确定CRF临床分期,确定病因,明确肾衰加重因素：,血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭、肾毒性药物、急性应急状态、高血压、大量蛋白尿,有无合并紧急处理的病理状态,治疗,治疗基础疾病,祛除肾衰竭恶化因素,延缓慢性肾衰竭发展的措施,替代治疗,在大量利尿时必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压。,有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。,系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。,延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用泼尼松2.,泼尼松2mg/kg/d（最大剂量60mg/d），分次给药，尿蛋白阴转后2周（最短4周，最长一般不超过8周），改为2mg/kg隔日早餐后顿服，继服4周，以后每24周减2.,膜、增殖性肾炎则可试用上述药物与抗凝、抑制血小板凝集的药物联合治疗；,自限性疾病,各种维生素及微量元素的补充,虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。,避免加重肾损害因素,消化系统：恶心呕吐、厌食、消化道出血,男性，65岁，近一月来精神紧张，夜尿增 多，尿常规阴性，比重，血压(180/90mmHg)，可能是什么疾病？,大黄苏打片 3片 tid po 纠正酸中毒，延缓肾衰,浙江大学医学院附属第一医院,55mg，直至停药。,延缓慢性肾衰竭发展的措施,饮食治疗：,优质低蛋白饮食：,酮酸补充,限盐、限磷,延缓慢性肾衰竭发展的措施,血压控制,减少蛋白尿：蛋白尿的直接肾损害,维持水、电解质、酸碱平衡,纠正贫血,活性VitD3,降脂,抗凝,免疫抑制治疗,中药：注意中药肾毒性,