重症感染与泰能.ppt

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Infection,:60,409-416,2.,判断是何部位感染,剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，,Henriksen,报道,1713,例全身脓毒症的患者，其中,1077,例（,62.9%,）是由于下,呼吸道感染所导致,Crit Care Med.,43(1):13-21.,IDSA,描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌,Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.,3.,判断是何病原菌感染,WBC,总数正常，,N%,正常，,CRP,正常，高热 病毒,WBC,总数正常，,N%,正常，,CRP,较高，发热 非典型,WBC,总数很高,/,低，,N%,较高，高热 阳性菌,WBC,总数不很高，,N%,很高，发热畏寒 阴性菌,WBC,总数较高，发热明显，,ERS,相对不高 肠杆菌,WBC,总数正常，,N%,较高，不发热，,ERS,高 非发酵菌,CRP,高局部细菌感染,PCT,高 细菌感染引起全身反应,肺炎时判断是何病原菌感染,（Cunha BA.)(Med Clin North Am 2001:85(1):43,临床肺炎,（,X,线确认）,无肺外表现,肺外表现,典型细菌性肺炎,动物接触史,肺炎链球菌,流感杆菌,卡他莫拉菌,A,组链球菌,吸入性肺炎,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,鹦鹉热,Q,热,土拉菌,相对缓脉,相对缓脉,支原体,肺炎衣原体,军团菌,土拉菌,病（兔,咬热）,鹦鹉热,Q,热,（）,（）,（）,（）,（）,（）,根据影像学特点,N Engl J Med.Oct 23;371(17):1619-28.,痰直接涂片的 8 大类病原体,肺炎链球菌,葡萄球菌,卡他布兰汉菌,酵母样菌,G-杆菌,黏液型铜绿假单胞菌,霉菌,嗜血杆菌,痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。,N Engl J Med ，372;3,痰涂片：,WBC,大量吞噬和/或伴行,G+,双球菌，矛头状或,瓜子仁状排列，形似 肺炎链球菌,痰涂片：,WBC,大量吞噬和/或伴行,G+,球菌，葡萄状排列，,形似葡萄球菌,痰涂片：,WBC,大量吞噬和/或伴行,G-,杆菌,细长大肠、铜绿,短小粗大G-杆菌（球杆菌）鲍曼不动杆菌,当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制,腹腔内感染治疗指南-,May;21(3):268-72.,的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者，,不充分治疗,World Journal of Emergency Surgery ,8:3,Mandell LA,et al.,时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数,来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者,社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别,尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1,N Engl J Med.,腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症,CHEST ;139:1210 1220,N Engl J Med ，372;3,黏液型铜绿假单胞菌,红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜,真菌,念珠菌,曲霉菌：竹节状菌丝,抗酸染色,由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（,2h,）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。,1.,蛋白质分析：,电离飞行时间质谱法,1-2,小时,2.,免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测,3.,多重阵列分析技术,4.VOC,（挥发性碳分子）检测技术,Kollef,et al.Current opinion in pulmonary medicine.May;21(3):268-72.,开发快速病原菌诊断新技术的重要性,4.,判断是否为耐药菌感染,耐药菌感染主要危险因子,以前,90,天内使用过抗菌药物,65,岁,来院时在其他医院已住院,5,天或已是术后患者,体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）,与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者,免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,多重,耐药G-菌感染高危因素,汇总,5.,判断病情的严重程度,脏器与全身,病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等,程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染,病种重,+,程度重,极危重,肺炎,呼衰 休克,器官功能障碍指标（,1,）,低血压状态：,BP,90mmHg,，,MAP,40mmHg,；心排指数（,CI,）,58.3 Ls,-1,m,-1,或皮肤花斑；,低氧血症：,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）,3mmol/L,；,急性少尿：,尿量,0.5 ml,kg,-1,h,-1,，,持续,2,小时以上,血肌酐增加：,44.2 mol/L,（,）,器官功能障碍指标（,2,）,高胆红素血症：,总胆红素,70mol/L,（,4mg/dl,）,血小板减少和凝血普：,60,秒或国际标准化比值（,INR,）,腹胀：,肠鸣音减少，持续时间,24h,意识状态之格拉斯哥评分（,GCS,）：,14,分,重症社区获得性肺炎（,SCAP,）的诊断标准,1.中华医学会呼吸病学分会.;20(20):11-15.,2.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.,尽管年龄是,CAP,发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置,1,CAP,患者合并慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是,SCAP,的独立因素,2,合并症是影响,CAP,严重程度的又一重要因素,Jordi Rello,et al.Critical Care ,12(Suppl 6):S2,Takashi Ishiguro,et al.Intern Med.;52:317-324,PCT,水平与,CAP,患者严重程度正相关,PCT,与,CURB-65,评分相关性高，随评分升高而增加,Schuetz P et al.Virulence.Mar-Apr;1(2):88-92.,Crit Care Med ;36Suppl.:S17S27,BNP,与,NT-proBNP,可用于感染严重度的评估,心率、神智、尿量、血压,老年患者,神智不清,手术后,免疫功能低下,恶液质,肺炎,重症肺炎,重症感染,Severe sepsis,和,Septic shock,血流感染、心内膜炎、中枢感染,粒缺伴发热,总体把握感染的严重程度,危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态,多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加,合并症的存在、,多种相关生命体征评分、器官功能评分,某些实验室指标、监控参数、指数,都是重症感染需要全面考虑的不同侧面,6.,抗生素的选择,对病原体耐药性、敏感性,靶部位的药物有效浓度,大剂量下重要脏器的损害程度,最好选用强效杀菌剂,一般可根据有关指南来选择,推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和,/,或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（,1B,）,年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,二、重症感染抗生素治疗策略,经验覆盖责任菌,（把握高危因素和临床表现）,争分夺秒抢时间,（早期）,剂量用法争达标,（,PK/PD,个体化）,联合用药可考虑,（吸入、腹腔感染等）,力争转向目标菌,（病原学诊断）,临床疗效靠评估,（抗感染疗效）,及时转换下阶梯,（降阶治疗）,尽量实现短疗程,（猛打快停）,1.,争分夺秒抢时间,起始充分的治疗（,Initial Adequate Therapy,）,对患者可能病原菌的广覆盖,起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗,Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来,经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,More is better,Less is more,正确的给药途径：静脉,正确的剂量,足量：前负荷剂量,适量：维持剂量,正确的给药间隔,正确的停药时间,2.,正确的给药方法,Cmax,峰浓度,Cmin,谷浓度,t,1/2,半衰期,V (or V,D,),分布容积,AUC,曲线下面积,Cl,清除率,蛋白结合,与抗生素相关的重要药代动力学参数,正常人群,分布容积增加,心输出量增加,肝、肾血流增加,血清蛋白水平降低,清除增加,ICUs,特有的肾脏替代治疗,重症患者,Sepsis,患者血浆药物浓度变化,70%,23.7%,Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care ,15:R206,重症患者抗菌治疗的主要误区,Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.;23(2):120-124,10,大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物,PK/PD,特性,处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,MODS,时特殊抗生素,LD,和,MD,的剂量推荐,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol ;28:318-324,44,Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.,抗生素的初始剂量或开始治疗,24,小时内的给药 剂量，可能决定重症患者的预后及,MDR,病原菌发生的风险。,危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效 抗生素均需要增加初始剂量。,增加抗生素初始剂量改善临床预后,第三间隙体液分布增加,水肿,胸、腹腔积液,毛细血管渗漏,液体复苏治疗,肥胖,增加抗生素初始剂量,Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.,针对高耐药菌,持续体液丢失或分布容积增加,外科引流,持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿,AKI,启动,CRRT,肾功能恢复期，尿量增多,药物清除率升高,心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？,增加抗生素维持剂量,Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.,肝肾功能受损须减量时,重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量,必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导,时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数,浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量,Marta Ulldemolins et al.CHEST ;139:1210 1220,病人资料：,如性别、年龄、民族、体重指数等,病情状态,：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通,气、,CRRT,等,感染资料：,T,、血象、,CRP,、,PCT,、,ESR,等,临床诊断：,微生物培养结果：,可选用的抗生素：,相应达标率：,建议：首选,抗生素采用,给药方法；次选,.,浙医二院药敏及达标率申请、报告单,以上由临床医生填写,浙二医院微生物检测中心,3.,疗效评估,治疗,72h,疗效评价,患者一般状况、生化检查、胸片等,临床与病原学检查结果的分析,培养出的细菌是否致病菌,报告耐药，临床是否耐药,治疗无反应的分析,诊断是否正确？,致病菌及耐药性评估是否正确？,抗感染治疗方案是否合理？,抗菌药物剂量、疗程是否合适？,.,临床事实,最重要！,4.,尽可能降价治疗,5.,抗生素治疗疗程,ATS/IDSA,指南,常规的抗生素治疗时间为,7,天,铜绿假单胞菌治疗时间为,14-21,天；,VAP,患者在接受正确的抗生素治疗的,6,天内会出现明显的临床效果。,亚洲,HAP,学组的共识,初始经验治疗时间为,7,14,天；,如果证实存在,MDR,病原体，治疗时间可延长至,14,天；,治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,6.,治疗无反应时的考虑,社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别,肺炎经验治疗,+,有效,无效,诊断正确,诊断不正确,考虑：,肺水肿,宿主因素,药物因素,致病原因素,肺不张,气道阻塞,药物选择不当,耐药菌,肺肿瘤,无力咳嗽,剂量、用法不当,分枝杆菌,针对性,非感染性肺,免疫低下,依从性,真菌,治疗,间质性疾病,混合感染,不良药物反应,病毒,肺栓塞,脓胸,或相互作用,其它病原菌,肺嗜酸性粒,迁徙性病灶,痰菌（,）,深,细胞浸润症,部痰培养，改用与原,全身性疾病,抗菌药无明显交叉耐,肺部表现,药或不同抗菌谱的抗菌药,病原学结果,无反应肺炎,诊断错误,药物不能覆盖,产生并发症,免疫功能损害,三、多重耐药菌感染抗生素的选择,尽早经验性覆盖,及时目标性治疗,重视个体化方案,关注群体化耐药,依据临床转归,判别实验室意义,“,准确”就是最好的“重拳”,不恰当抗菌治疗方案,恰当抗菌治疗方案,患者相关的存活概率,随访时间,(,天,),针对,MDR,菌感染,不恰当治疗方案显著增加患者死亡率,A.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.(1)123130.,碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型,内酰胺类抗生素,具有广谱、强效、对,ESBLs,及绝大多数,内酰胺酶高度稳定,药敏可靠，接种物效应小，临床疗效好,对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感,对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强,耐受性良好，不良反应发生率较低,是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治,疗失败患者的常用抗菌药物之一,肠杆菌科细菌,肺克 大肠,四、主要,MDR-GNB,感染与碳青霉烯抗生素的选择,既往抗菌治疗,(,尤其是头孢菌素和青霉素治疗,),医院获得性感染,住院时间,14,天,入住,ICU,插管,(,包括胃造口术,/,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,Kang CI et al.Ann Hematol.Jan;91(1):115-21.,产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素,A.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.(1)123130.,产,ESBLs,肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡,死亡风险因素,(RR),一项对纳入,16,项相关的研究，对产,ESBLs,肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析,风险,(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P,0.001),年 16 家医院 16794 株大肠埃希菌耐药率（%）,年CHINET监测网,年 16 家医院 12121 株克雷伯菌属耐药率（%）,年CHINET监测网,碳青霉烯类对产,ESBLs,细菌敏感性很高，临床疗效显著，,在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青,霉烯类抗菌药物。,大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗,产,ESBLs,细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究,证明。,我国产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志 年6月24日第94卷第24期,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产,ESBLs,细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产,ESBLs,细菌感染,的临床疗效不够理想，故对产,ESBLs,细菌严重感染的患者，,不宜作为首选药物。,在已上市的内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢,哌酮,/,舒巴坦和哌拉西林,/,他唑巴坦的抗菌作用较强。,当细菌产生大量,内酰胺酶时，内酰胺类,/,内酰胺酶抑制,剂复方的抗菌活性也会降低。,我国产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志 年6月24日第94卷第24期,其他抗菌药物,氨基糖苷类可作为产,ESBLs,细菌严重感染时的联合用药之一。,喹诺酮类可用于治疗产,ESBLs,细菌引起的轻、中度尿路感染。,头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产,ESBLs,细菌的次选药物，,需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（,AmpC,酶），从而,出现耐药。,青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌,素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,我国产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志 年6月24日第94卷第24期,不同抗生素对产,ESBLs,肠杆菌科,重症感染,患者死亡率,起始充分治疗的产,ESBL,肠杆菌血流等重症感染,97,例患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其,21,天死亡率最低,Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.,下降,80%,碳青霉烯类,其他抗生素,碳青霉烯类是产,ESBL,肠杆菌重症感染的首选治疗药物,产,ESBL,肠杆菌感染抗菌药物的选择,Pitout JDD.Drugs ;70(3):313-333,ESBLs,重症感染经验治疗的推荐意见,产,ESBLs,细菌常引起,HAPVAP,、肝脓肿、胆道感染、,腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症,感染；,经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖,ESBLs,；,重症感染患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，,-,内酰胺,/,酶,抑制剂作为次选并需加大剂量使用。,AJIC,Vol.36 No.4 Supplement :S83,非发酵菌,铜绿、不动,MDR铜绿假单胞菌感染高危因素,MDR,铜绿假单胞菌感染的单因素分析,Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.;139:17401749.,一项回顾性病例对照研究。病例组患者为,2006-2007,年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中,MDR,铜绿假单胞菌感染患者,40,例，非,-MDR,铜绿假单胞菌感染患者,66,例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。,MDR,铜绿假单胞菌,年 16 家医院 8257 株铜绿假单胞菌耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（年）,体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，,1h,杀菌活性达,98.2%,1h,杀菌活性,(%),Matsuda K et al.Jpn J Antibiot.2000 Dec;53(12):667-71.,亚胺培南对铜绿杀菌速度更快,一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究,年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,常用抗假单胞菌药物评价,MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素,研究显示，入住,ICU,，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是,MDR,鲍曼不动杆菌感染的高危因素,Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.;42(3):693-703.,一项前瞻性病例分析，评估,MDR,鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素,Lee YT,et al.Clin Infect Dis.;55(2):209-15.,14,天死亡率,(%),鲍曼不动杆菌菌血症病情严重度与,14,天死亡率,APACHE,评分,AB,感染菌血症患者感染越严重,(APACHE,评分升高,),，,14,天死亡率越高,25,APACHE,评分,35,分时，患者,14,天死亡率约为,41.9%,；,APACHE,评分,35,分时，患者死亡率约为,78.6%,敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险,经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）,Vasudevan et al.,是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治,喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。,肾功能恢复期，尿量增多,理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（年）,MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素,Jan;91(1):115-21.,CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2,Lee YT,et al.,剂量用法争达标（PK/PD个体化）,Tulien Textoris,et al.,2000 Dec;53(12):667-71.,血流感染、心内膜炎、中枢感染,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）,Expert Rev Anti Infect Ther.,Kollef,et al.,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 ,92(2):76-85,针对,MDR/XDR,鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 ,92(2):76-85,年 MDR-专家共识推荐治疗方案,Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc.;86(3)250-259.,对于重症感染的,MDR,阴性菌感染的推荐建议,腹腔内感染治疗指南-,World Journal of Emergency Surgery ,8:3,五、重症感染治疗点滴体会,不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的,患者，不一样的结局,一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”,