解读血脂治疗指南.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解读最新血脂治疗指南课件文档ppt,血脂治疗指南的发展,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,年ACC/AHA血脂治疗指南出台,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病,之胆固醇治疗指南,年ACC/AHA血脂治疗指南的新看点：,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,指南的更新要点,1,强调降低,ASCVD,风险：确定,4,类他汀获益人群,2,关于,LDL-C,和,/,或非,-HDL-C,治疗目标的新观点：摒弃特定的目标值,3,一级预防的总体风险评估：建议使用汇总队列方程评估,10,年,ASCVD,风险,4,药物安全性建议：关注他汀副作用，评估治疗净获益，并,为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导,5,生物标记物与无创性检测的作用：,为风险评估提供更多依据,6,进一步更新血脂指南：以循证为基石，优化降低ASCVD风险的方法,年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响,什么是ASCVD？,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病,冠心病,卒中,外周动脉疾病,WHO 报告显示：心血管疾病是全球的首要致死原因,WHO.Global atlas on cardiovascular disease prevention and control.,其他：,传染病，孕产妇，围产期和营养,状况,17.3 million,2008,年全球,17,300,000,人死于心血管疾病,23.3 million,到,2030,年全球将有,33,300,000,人死于心血管疾病,心脑血管疾病是我国的最主要致死病因,中国心血管病报告,年中国居民主要疾病死因构成比,8,中国人群中ASCVD患病率高,中国心血管病报告,中国心血管病报告 ，MUCA，中国心血管病流行病学多中心合作研究,9,年防治ASCVD成为新趋势,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南,防治,ASCVD,的发生,IAS全球血脂异常诊治建议,内皮功能失调,从第一阶段,从第三阶段,从第四阶段,主要为脂质沉积,平滑肌细胞,和胶原,血栓形成,泡沫细胞,脂纹,中间病变,粥样硬化,纤维,斑块,复杂病变,/,破裂,卒中,TIA,冠心病,周围动脉病,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S,ASCVD均起源于动脉粥样硬化,11,动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险,在,2965,例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚度，平均随访年，评估颈动脉壁内膜,中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度。,Polak JF,et al.N Engl J Med.July 21;365(3):213221.,1.0,0,0,0.2,0.4,0.6,0.8,6,1,2,3,4,5,无心血管疾病的概率,无斑块组（,N=2061,）,有斑块组（,N=904,）,HR,：,1.92(1.492.47),P 10%,“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。,年ACC/AHA血脂治疗指南推荐：一级预防的他汀治疗策略,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,ASCVD,一,级预防,年龄,21,岁、,LDL-C 4.9mmol/L,的患者,如无禁忌需启动,高,强效他汀类药物治疗。若患者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使,LDL-C,水平至少下降,50%,（,a,，,B,）,1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L,糖尿病患者,年龄在,4075,岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（，,A,）,评估,10,年,ASCVD,风险,7.5%,时则要增加他汀类药物治疗强度,(,a,，,B),1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L,非糖尿病患者,年龄在,4075,岁之间，若,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，需用中到高强度的他汀类药物治疗（，,A,）。,若,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，则中等强度他汀类药物治疗即可,(,a,，,B),24,瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度50%，使高敏性C反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群的获益更大,Ridker PM,et al.Lancet ;373:1175-82,JUPITER,亚组,瑞舒伐他汀,20mg,降低,LDL-C,幅度,50%,可令近似“健康”人群更大获益,25,年ACC/AHA血脂治疗指南推荐：二级预防的他汀治疗策略,Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print,ASCVD,二级预防,临床已诊断,ASCVD,的患者，若年龄,75,岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用,高强效,他汀类药物治疗（，,A,）,若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治疗（，,A,）,对于,75,岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（,a,，,B,）,26,高强度他汀二级预防，趋势所在,Amarenco P,et al.Stroke 2007;38(12);3198-3204.,事件,风险率（,95%CI,）,所有卒中,提高,0%,210,0.0063,降低,50%,237,0.89(0.73,1.08),降低,50%,129,0.69(0.55,0.87),致死性卒中,提高,0%,23,0.2967,降低,50%,27,0.74(0.42,1.29),降低,50%,15,0.61(0.32,1.17),非致死性卒中,提高,0%,192,0.0130,降低,50%,218,0.91(0.74,1.12),降低,50%,117,0.70(0.55,0.89),缺血性卒中,提高,0%,182,0.0063,降低,50%,204,0.90(0.73,1.12),降低,50%,106,0.67(0.52,0.86,）,出血性卒中,提高,0%,26,0.6536,降低,50%,34,0.84(0.50,1.40),降低,50%,28,1.04(0.61,1.78),风险率（,95%CI,）,SPARCL,研究入组了,4731,例之前,1-6,个月内曾发生卒中或,TIA,，且,LDL-C100 mg/d,和,190 mg/dL,的患者，受试者分别接受阿托伐他汀,80mg/d,或安慰剂治疗，平均随访,年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后分析的目的是了解,LDL-C,降幅,50%,的获益与风险。,在二级预防中，他汀降低,LDL-C,50%,可使患者进一步获益,27,指南确定的4类他汀获益人群,Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,;,4,类他汀获益人群以外的人群？,28,4类他汀获益人群以外的人群？,4类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗,Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,;,Treatment decisions in selected individuals who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended by the Risk Assessment Work Group guideline.,4,类他汀获益人群以外的人群,应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗,29,年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响,年ACC/AHA血脂治疗指南高强度他汀治疗是ASCVD预防的主要选择,Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,;,中国人群是否适用高强度他汀治疗？,Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,血脂指南讨论会.中国医学论坛报.年1月9日.,亚裔人群不适用较高强度的他汀治疗？,NO,！,“,指南明确指出并非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。,我们一定要,尊重别人、面对自己的现实,。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料,”,“,对于,4,类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低,LDL-C50%,这一概念。,”,陈红教授,32,基于,RCT,证据,新指南对不同,LDL-C,降幅做他汀种类,/,剂量的明确推荐,高强度他汀治疗,中强度他汀治疗,低强度他汀治疗,每日剂量平均约降低,LDL-C 50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%50%,每日剂量平均约降低,LDL-C 30%,阿托伐他汀,(40,)-80 mg,瑞舒伐他汀,20(40)mg,阿托伐他汀,10(20)mg,瑞舒伐他汀,(5)-10mg,辛伐他汀,2040 mg,普伐他汀,40(80)mg,洛伐他汀,40 mg,氟伐他汀,XL 80 mg,氟伐他汀,40 mg bid,匹伐他汀,24 mg,辛伐他汀,10 mg,普伐他汀,1020 mg,洛伐他汀,20 mg,氟伐他汀,20-40 mg,匹伐他汀,1 mg,Stone,NJ,et al.Circulation.published online November 12,;,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。,斜体他汀或剂量是通过 FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。,仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量,尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,80mg,瑞舒伐他汀,40mg,未在中国上市,33,目前中国ASCVD患者他汀治疗的现状,LI Jing,et al.Chinese Medical Journal ;125(24):4361-4367,HPS2-THRIVE,研究（,n=16 860,）,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,40/80mg,35,在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg降低LDL-C达50%，显著优于阿托伐他汀40mg,Nicholls S et al.Atheroscler Suppl ;10(2):964(abstract),-50,因瑞舒伐他汀,40mg,在中国未注册,故原文中,40mg,瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,*,P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg,和,20 mg,相比,;,P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg,和,40 mg,相比,;,P0.05 阿托伐他汀 20,、,40 mg 与瑞舒伐他汀 5 mg,相比,;,#,P4,周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对,15,498,例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。,36,在极高危患者中，瑞舒伐他汀,20mg,降低,LDL-C,50%,的患者比例与,阿托伐他汀,80mg,相当,一项大型荟萃分析中，对25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于 年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况,Karlson BW,et al.Atherosclerosis.May;228(1):265-9.,因瑞舒伐他汀,40mg,在中国未注册,故原文中,40mg,瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,达到,LDL-C,目标的患者比例（,%,）,剂量,(mg),n=,7583 2246,瑞舒伐他汀,5226 2818 898 1554,阿托伐他汀,1.8mmol/L(70mg/dl),50%,的降幅,1.8mmol/L(70mg/dl),或,50%,的降幅,VOYAGER,荟萃分析,100,80,60,40,20,0,10,20,10,20,40,80,37,瑞舒伐他汀20mg降LDL-C达标率*高于阿托伐他汀40mg，且基线LDL-C水平越高差异越大,一项大型荟萃分析中，对30102例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线LDL-C水平和他汀种类及剂量的选择在LDL-C达标中的重要性。,Karlson BW,et al.presented at ESC on 29 August .,*达标率指,ATP III,制定的,LDL-C,100 mg/dL,（）,基线,LDL-C(mg/dl),OR=1.93,；,P0.001,38,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,80mg,39,Nissen SE,et al.JAMA.2004 Mar 3;291(9):1071-80.,Nissen SE,et al.JAMA.2006;295(13):1556-65.,Takayma T,et al.Circ J.;73(11):2110-7.,European Heart Journal()34(Abstract Supplement),185,MLD,，最小管腔直径,他汀治疗延缓/逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块,研究,设计,n,随访时间,斑块体积变化百分比,REVERSAL,(USA),阿托伐他汀,80mg/,天,vs.,普伐他汀,40mg/,天,n=328 vs.n=329,18,个月,(IVUS),-0.4%vs.+2.7%*,ASTEROID,(USA,加拿大，欧洲，澳大利亚,),瑞舒伐他汀,40mg/,天,n=349,12,个月,(IVUS),-6.7%*,COSMOS(JAPAN),瑞舒伐他汀,最大,20mg/,天,n=214,18,个月,(IVUS),-5.1%*,APOLLO(JAPAN),瑞舒伐他汀,5mg,或,2.5mg/,天,vs.,对照,n=97 vs.n=46,24,个月,(QCA),+4.0%(MLD)vs.+6.7%(MLD)*,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,瑞舒伐他汀拥有,20mg,逆转斑块证据,阿托伐他汀延缓斑块进展研究为,80mg,40,最小管腔直径,(MLD,mm),变化,(24,个月,),平均管腔直径,(ALD,mm),变化,(24,个月,),European Heart Journal()34(Abstract Supplement),185,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,瑞舒伐他汀组,无他汀治疗组,瑞舒伐他汀组,无他汀治疗组,41,Takayma T,et al.Circ J.;73(11):2110-7.,瑞舒伐他汀，平均日治疗剂量,mg,自基线变化的百分比,(%),斑块体积,-5.1%,*,7.3%,*,0.8%,#,管腔体积,血管体积,与基线比较：,*,P,0.0001,#,P,0.4673,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,8,10,COSMOS,研究（,n=214,）,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,42,REVERSAL,研究：阿托伐他汀,80mg,延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化进展，但未能逆转斑块,Nissen SE,et al.JAMA.2004;291(9):1071-80,研究入选了,654,例症状性,CAD,患者，随机接受阿托伐他汀,80 mg/d,或普伐他汀,40mg/d,治疗，随访,18,个月，采用,IVUS,检测斑块体积自基线的变化百分比,斑块体积的变化百分比,管腔梗阻面积的变化百分比,P,=0.02,斑块体积变化,(TAV)%,与基线相比，,P=0.001,与基线相比，,P=0.98,-0.4,2.7,-1,0,1,2,3,阿托伐他汀,80mg/,d,N=253,普伐他汀,40,mg/,d,N=249,与基线相比，,P0.001,与基线相比，,P=0.18,0,P,0.001,管腔梗阻面积的变化百分比,(%),0.2,1.6,0.5,1,1.5,2,43,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,80mg,44,瑞舒伐他汀,20mg,显著降低主要终点事件的风险,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,年,安慰剂,瑞舒伐他汀,20 mg,出现主要终点患者的百分比,%,44%,危险度,0.56,(95%,可信限,0.46-0.69),P0.00001,2,年的,NNT =95,5,年的,NNT*=25,*,以,Altman,和,Anderson,的方法为基础外推的数据,存在风险的患者人数,瑞舒伐他汀,8901 8412 3893 1353 538 157,安慰剂,8901 8353 3872 1333 531 174,Ridker P et al.N Eng J Med ;359:2195-2207,主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,JUPITER,研究,45,瑞舒伐他汀,20mg,对主要终点组分的影响,主要终点,*,(,首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间,),非致死性心梗,*,致死性或非致死性心梗,非致死性卒中,致死性或非致死性卒中,动脉血管成形术,不稳定性心绞痛,心血管死亡、卒中、心梗,*,血管成形术或不稳定性心绞痛,*,安慰剂瑞舒伐他汀,HR 95%CI p,值,n=8901n=8901 n(,发生率,*,)n(,发生率,*,),HR,危险度,;CI,可信限,*,发生率是每,100,患者年；,由于不稳定性心绞痛而住院,；,*,事实上,P,值,Ridker PM et al.N Engl J Med ;359:2195-207,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,46,阿托伐他汀的心血管获益主要来自80mg的研究,Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285(13):1711-8.,Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350(15):1495-1504.,Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.,研究名称,研究人群,阿托伐他汀组,剂量,主要终点结果,p,值,MIRACL,ACS,80mg,主要复合终点,(vs.,安慰剂,),：,16%,p=0.048,PROVE-IT,ACS,80mg,主要复合终点,(vs.,普伐他汀,40mg),：,16%,p=0.05,IDEAL,有心梗史的冠心病,80mg,主要冠脉事件,(vs.,阿托伐他汀,80mg),：,9.3%vs.10.4%,p=0.07,TNT,稳定性冠心病,80mg,主要冠脉事件,(vs.,阿托伐他汀,10mg),：,22%,p=5%,0.897(0.884-0.911),FRS 5-10%,0.893(0.862-0.924),FRS 10-20%,0.900(0.879-0.920),FRS 20%,0.897(0.875-0.919),EUROSCORE=5%,0.897(0.878-0.916),EUROSCORE 10%,0.901(0.872-0.930),糖尿病,0.911(0.888-0.933),二级预防,0.916(0.891-0.941),急性冠脉综合征,ACS,0.913(0.903-0.923),5,年,MACE,的相对风险,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,48,无论患者的基线特征：瑞舒伐他汀20mg均较阿托伐他汀40mg 显著降低20年MACE的风险,Schuetz CA et al.J Med Econ.;15(6):1118-29,瑞舒伐他汀,20mg vs.,阿托伐他汀,40mg,人群,相对风险（,95%CI,）,FRS=5%,0.907(0.901-0.91,FRS 5-10%,0.898(0.885-0.91,FRS 10-20%,0.906(0.897-0.91,FRS 20%,0.916(0.905-0.92,EUROSCORE=5%,0.910(0.900-0.91,EUROSCORE 10%,0.914(0.899-0.92,糖尿病,0.919(0.908-0.93,二级预防,0.952(0.940-0.96,急性冠脉综合征,ACS,0.952(0.948-0.95,20,年,MACE,的相对风险,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,49,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,80mg,50,阿托伐他汀随剂量增加而显著增加肝酶升高的风险，瑞舒伐他汀,在中国批准的,10-20mg,剂量范围内不随剂量提高而增加肝酶增高发生率,Naci H,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.Jul 1;6(4):390-9.,对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。,5mg 5-,10mg 10-,20mg 20mg,瑞舒伐他汀,40mg,在中国未注册,阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险,CK,上升达,10,倍正常上限,并有肌肉症状出现,西立伐他汀,(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),普伐他汀,(20,40 mg),发现,CK,正常上限,10,倍,的患者比例*,(%),0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,阿托伐他汀,(10,20,40,80mg),辛伐他汀,(40,80mg),瑞舒伐他汀,(10,20),Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,研究回顾分析了,12,569,例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益,-,风险比特性。,注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,故原文中,40mg,瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除,52,最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著增加医疗费用。,中国的,80mg,阿托伐他汀需服用,4,片,20mg,片剂，费用相当于,20mg,片剂的,4,倍价格,我国大多数患者不需要,40-80mg/d,阿托伐他汀的剂量,中国剂量,胡大一教授,胡大一.中华心血管病杂志.;41(3):177-8.,53,总 结,54,