血液保护与失血的评估.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液保护与失血的评估文档ppt,无血外科的概念,1.不输血,2.自体输血,3.成分输血,（异体）,减少异体输血,血液保护,医院输血概况,1,血液保护措施,2,失血量评估,3,术中输液输血进展,4,内容提要,烟台毓璜顶医院用血概况,年烟台毓璜顶医院临床用血,血浆6986.65单位（每200ML为1个单位）,血小板 18580个单位（每治疗量为10个单位）,全血 12个单位，,年成分比为99.93%。,烟台毓璜顶医院 年临床用血情况分析（单位/U）,红细胞,血浆,血小板,冷沉淀,全血,成分比,一月,1521,662,1790,304.2,10,99.34%,二月,1315,532.6,1600,239.1,2,99.85%,三月,1780,665.9,1880,245.7,100%,四月,1669,696.7,1290,464.4,100%,五月,1722,710.2,1680,313.5,100%,六月,1469,584.5,1600,139.1,100%,七月,1432,576.8,1600,304,100%,八月,1340,509,1520,326.7,100%,九月,945,397.5,1570,201,100%,十月,1197,530.7,1320,172,100%,十一月,1223,618.4,1490,233,100%,十二月,1409,502.5,1240,215,100%,总计,17021,6987,18580,3158,12,99.93%,年烟台毓璜顶医院临床用血,年烟台毓璜顶医院临床用血,红血球17018U，同比增长-0.76%；,全血5U,成分比为99.97%，,达到三甲医院应在90%以上的标准要求,血小板2133袋，同比增长14.80%；,冷沉淀4592.1U，同比增长45.43%；,血浆1719640ml，同比增长23.07%；,年自体血约600U,麻醉手术期间液体治疗专家共识,血液保护：不输血或少输血,2、枸橼酸中毒 3、高血钾 4、酸中毒（特别是输入2周以上的库血）,全血5U,成分比为99.,Hct术前,3、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。,3、凝血异常 除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第因子等。,成分输血是输血领域的新进展，可以提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免不必要的浪费。,应停止输血，可给哌替啶、异丙嗪或皮质激素治疗。,3麻醉手术前建立满意的静脉通道,年烟台毓璜顶医院临床用血,麻醉手术期间液体治疗专家共识,3、血小板制品 浓缩血小板（platelet conentrates，PC）：适用于血小板功能正常而血小板数目减少的血小板减少症者，如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等病人。,白蛋白用于增强机体免疫力,变废为宝、提炼,血液保护措施,血液保护措施,麻醉科 手术室 输血科,麻醉,技术,手术,技术,自体,输血,医院多科室协调,术前准备,血液浪费,输血用于补充营养,血浆用于扩容,白蛋白用于增强机体免疫力,血浆用于全血再构成（重组全血）,输血的危害性,1、,输血传播疾病,2、,引发免疫抑制,3、,增加术后感染,4、,输血相关性急性肺损伤,5、,导致病死率增加,6、,导致肿瘤复发,7、,输血的危害性,各地血源紧缺，尤其在大城市、大医院，血源紧张甚至已经影响到正常医疗工作，某些,医院面临着随时叫停手术的困境。,血源紧张,需血量增加,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,创伤增加,病员增加,手术量增加,器官移植增加,观念,供血,输血,血液采集,血液浪费,血源紧缺,输血危害性,血液安全并不安全,血液保护：不输血或少输血,血液保护,血液保护,自体输血,循证输血,外科技术,降压技术,观念,供血,输血,血液采集,血液浪费,血源紧缺,输血危害性,血液安全并不安全,血液保护：不输血或少输血,一 自体输血的分类,自体输血,贮存式,稀释式,回收式,1,贮存式自体输血,财富积累,2,稀释式自体输血,掺假,术中血液稀释方法,麻醉后手术前采集自身血,同时输入,等量胶体液或3倍晶体液或不同比例的晶胶混合液,稀释过程中保持血容量基本恒定,术中血液有形成分丢失减少,术终再将自体血反顺序回输,3,回收式自体输血,变废为宝、提炼,失血量评估,估计血容量,成年男性,75ml/kg,成年女性,65ml/kg,新生儿,85 ml/kg,(,婴儿,75ml/kg,小儿,70ml/kg,肥胖小儿,65ml/kg),其中红细胞占,2/5,，血浆占,3/5,估计失血量,术中失血量，是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失,循环血容量丢失过多(30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克。,表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。,观察法,患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、,眼结膜及粘膜色泽,BP,、,HR,、CVP,3麻醉手术前建立满意的静脉通道,量的先决 条件。,最大允许失血量（MABL）MABL=EBV（Hct-24）/Hct,2 稀释式自体输血,2、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。,国立卫生研究所(NIH)和 医师学会推荐的输血阈值为70g/L。,14G留置针为340360mL/min,白蛋白用于增强机体免疫力,血小板 18580个单位（每治疗量为10个单位）,指1h内输入病人血容量的1/2，紧急输血量超过病人血容量的倍。,（3）洗涤红细胞（washed red blood cells，W-RBC）：适用于严重过敏性输血反应，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血红蛋白尿、尿毒症及血液透析病人。,达到三甲医院应在90%以上的标准要求,麻醉手术期间液体治疗专家共识,（3）因子浓缩物（Factor concentrates）,掺假,Add Your Text,全血5U,成分比为99.,滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。,2、纠正贫血或（和）低蛋白血症 于术前即开始纠正效果更佳。,显性失血的评估,实际失血量的估算,失血量,=,（,Hct,术前,-Hct,测定值）,BV,Hct,术前,失血量,=,（,Hct,术前,-Hct,测定值）,kg,7%,Hct,术前,采血进行,Hb,或,Hct,测定,失血量(g)=,揩净全部失血后的纱布重量,干纱布重量(g),1g=1ml,称重法,粗略估测法,1515cm,2,纱布约计20ml,2525cm,2,纱布约计30ml,3030cm,2,纱布约计40ml,小量出血,中度出血,大量出血,严重出血,估计失血量（L),1,1,2,2,4,4,失血占血容量的%,80,休克指数,*,0.5,1,1,1,脉搏（次/分）,正常或稍快,100,120,200,细弱,触不到,脉压（kPa),正常,4.0,更少,收缩压,正常,12.0,8.0,0,中心静脉压,正常,降低,明显降低,0,尿量,正常或稍少,少尿,无尿,无尿,末梢循环,尚正常,差,衰竭,不可逆,失血量评定,最大允许失血量（,MABL,）,MABL=EBV,（,Hct-24,）,/Hct,失血量,1/3MABL,补平衡液,失血量,1/3MABL,而,MABL,用胶体补充,适当加用血液或平衡液,失血量,MABL,则必须输血,输注平衡液与失血量之比为,3,1,胶体液与失血量之比为,1,1,术中输血的指征和评估,“安全性”、“必要性”、“合理性”,(1)输血可以救人也可害人；,(2)能不输血就不输血；,(3)全血不“全”；,(4)急性出血并不需补全血；,(5)成分输血，即“缺什么，补什么”。,应遵循个体化输血原则,输血指针,国立卫生研究所(NIH)和 医师学会推荐的输血阈值为70g/L。,血库协会则建议Hb100g/L,，一般不必输血：,Hb70g/L,，才需输血；,Hb,在,70100g/L,，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血,”,术中输血,目的,1,、补充血容量以维持循环功能的稳定,2,、改善贫血以增加携氧能力,3,、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压,4,、增加机体的免疫力和改善凝血功能,适应证,1,、术中失血致血容量低下者,术中输血量取决于红细胞丢失的程度。,估计可容许失血量,=,（,Hct,术前,-Hct,容许值）,BV/Hct,术前。,2,、纠正贫血或（和）低蛋白血症,于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。,3,、凝血异常,除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第,因子等。,4,、严重感染或烧伤。,5,、替换血液中的有害物质。,输血注意事项,1,、严格掌握输血指征。,2,、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。,3,、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。,4,、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为,5ml/min,，小儿,1ml/min,左右。,5,、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。,6,、除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。,7,、随时正确估计出血量。,8,、大量输血时，应将库血加温，并输入一定数量的新鲜血。,成分输血,成分输血是将全血中的各种有效成分经过物理处理分离出来，分别制成高浓度和高纯度的血液制品，根据病情选择性地输给病人某种或某些血液成分。,成分输血是输血领域的新进展，可以提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免不必要的浪费。,1,、红细胞制品,（,1,）浓缩红细胞（,packded red blood cells,，,P-RBC,）：适用于失血量在,1500ml,以内的病人，贫血只需增加红细胞数目增强其携氧能力的病人。,（,2,）少白细胞的红细胞（,leukocyte poor red blood cells LP-RBC,）：适用于多次输血后产生白细胞凝集素且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植的病人。,（,3,）洗涤红细胞（,washed red blood cells,，,W-RBC,）：适用于严重过敏性输血反应，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血红蛋白尿、尿毒症及血液透析病人。,（,4,）冷冻红细胞（,frozen red blood cells,，,F-RBC,）：用于稀有血型的红细胞输血。其他适应征同,W-RBC,。,2,、白细胞制品,浓缩粒细胞（,granulocyte concentrates,，,GC,）：适用于各种原因引起的中性粒细胞减少，用抗生素不能控制的感染。对慢性粒细胞白血病等，亦可用作替代治疗。,3,、血小板制品,浓缩血小板（,platelet conentrates,，,PC,）：适用于血小板功能正常而血小板数目减少的血小板减少症者，如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等病人。,4、血浆制品,鲜冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）：用于缺乏凝血因子的渗血如严重肝病、血友病等病人扩充血容量。注意大规模使用有经输血传播疾病的潜在危险。,5,、血浆凝血因子制品,（,1,）血浆冷沉淀物（,cryoprecipitate,）：主要用于,因子、纤维蛋白原缺乏的出血病人。,（,2,）凝血酶原复合物（,prothrombin complex,）：适用于,因子缺乏（血友病乙）病人。,（,3,）,因子浓缩物（,Factor,concentrates,）,用于中、重度血友病甲病人术中出血的防治。,6,、白蛋白和血浆蛋白制品（,albumin and plasma protein preparations,）,包括脱,因子血浆、,25%,白蛋白等，用于扩容和提高胶体渗透压，纠正低血压伴急性低蛋白血症。,大量输血,指,1h,内输入病人血容量的,1/2,，紧急输血量超过病人血容量的倍。,1、凝血障碍,2、枸橼酸中毒 3、高血钾 4、酸中毒（特别是输入2周以上的库血）,5、急性循环衰竭,6、低温,大量输血,(,MBT)的处理,MBT的定义,3h内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血150mL,常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以、原位肝移植手术等危重情况,输血反应及并发症,1、过敏反应 2、寒颤、发热反应,应停止输血，可给哌替啶、异丙嗪或皮质激素治疗。3、溶血反应,因为输血血型不合的血。另外Rh因子阴性患者（在我国Rh阴性者不足1%）如在2个月前输过Rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输Rh阳性血时即可发生溶血反应。,4、延迟性溶血反应 可发生在输血后的714天。5、病毒性传染病 6、血中微聚物注入与肺微栓形成。7、血液污染致败血症,麻醉手术期间液体治疗专家共识,术中液体治疗的相关问题,治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。,晶体液的溶质50kg，,术中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不输血。,2 失血量达血容量2030%，病人没有严重心肺疾病，并能及时有效补充血容量(胶体可代血浆、白蛋白液等)，生命体征平稳，亦可以不输血。,3 失血量大于血容量的35%以上，并伴有循环虚脱现象时，可考虑输注浓缩RBC悬液。,估计输血量=（Hct所需水平-Hct目前水平）BV/Hct输入血,临床进展,3Hct不低于0.20，组织不会发生缺氧，心率也无明显增加，因此临床上将最低Hct限定在0.25是安全。,4加强术中动静脉压和Hb、Hct的动态监测，,按适宜比例输入晶胶液体,，可大大减少主观性用血，同时起到了科学、客观地指导术中输血的作用。,