血培养.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血培养王辉ppt,病史及检查,患者林，女，73岁，发热伴头晕、恶心2月，年4月8日入院；右上腹轻压痛，Murphy征（+），肝区扣痛（+）；CT示先天性胆管扩张症。,25/4，胆囊切除、胆总管囊肿切除，肝总管空肠吻合术；,26/4，发热，体温38.5，腹胀腹痛，超声提示腹腔积液,28/4，开腹探查术，未见吻合口瘘，无出血，腹水约1000ml，考虑为腹腔感染，腹腔冲洗引流术，置左右肝下、盆腔引流管；术后入ICU；,诊断为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染,诊治经过,29/4,，发热，体温,38.8,；,WBC,：,6.7310,9,/L,，,N,：,90.2%,，,PCT,：；,更换抗生素为泰能加稳可信；,1/5,，血流动力学稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管；,2/5,，呼吸困难，,SpO,2,下降，再次插管，呼吸机辅助通气,3-5/5,，体温,37.0-38.0,，去甲肾上腺素，,PCT,：；,6/5,，高热，体温,38.5-39.0,，行气管切开术；,7/5,，体温,38.6,，伴寒战，,HR,：,160bpm,，去甲肾上腺素；,化验检查,28/4,29/4,30/4,1/5,2/5,3/5,4/5,5/5,6/5,7/5,WBC,6.89,6.73,5.11,4.29,7.48,10.45,8.74,7.51,7.74,10.54,PCT,7.09,8.02,1.10,0.48,0.33,0.38,9.55,CRP,189,240,123,59.9,51.7,49.10,44.10,67,145,诊治经过,8/5,，外周血培养报警,G-,杆菌生长；,8/5,，导管血培养报警,G-,杆菌生长；,拔除颈内静脉导管，尖端送培养；,9/5,，血培养回报为绿脓杆菌,停用泰能，改为哌拉西林,/,他唑巴坦,+,左氧氟沙星,10/5,，体温,36.9,，,PCT,：，停用去甲肾上腺素，脱呼吸机；,Definitions,SIRS,：,systemic inflammatory response syndrome,two or more symptoms,：,o,C,，,or 90/min,Respiratory rate 30/min,White blood cell 12,000,；,10%,SEPSIS,：,infection,SIRS,Severe sepsis,：,sepsis,damage of organ function,Septic shock,：,hypoinfusion,Severe,Sepsis,Bone RC,et al.,Chest,1992;101:1644-55.,Trauma,Infection,Sepsis,Other,Pancreatitis,Burns,SIRS,VIREMIA,PARASITEMIA,BACTEREMIA,FUNGEMIA,SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE(SIRS),Blood Culture,:gold standard for,Diagnos,is of,Septicemia,Septicemia is a very serious problem.,Organisms in the blood reach every organ within 3 minutes.,Organisms or their products in the blood causing disease,Of those who die from septicemia,one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood,despite proper treatment with antibiotics.,荟萃分析：,PCT,的敏感性和特异性,，Lance Infect Dis，May,荟萃分析：,PCT,的敏感性和特异性,，Lance Infect Dis，May,PCT诊断Sepsis的价值,，Lance Infect Dis，May,PCT:在粒缺发热患者中,Modern Chemotherapy,现状是什么？,微生物学结果对,BSI,管理的重要性,菌血症的类型：,CID，48:S283,血培养送检指征（须,100%,送检率）,（,1,）,发热,C,伴下列一项,寒战；,肺炎；,留置深静脉导管超过,5,天；,白细胞,万,/mm3,；,感染性心内膜炎；,收缩压低于,90mmHg,；,无其他原因可以解释的感染。,（,2,）发热,39.5,C,须抽血培养,16,指南中强调：血培养至少送,2,套,在发热开始的24 h内进行血培养。,尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。,同时经2个独立部位抽取血标本,，,此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套,血培养（,级）。,48-96 h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本（级）。,但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（级）。,成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！,Crit Care Med Vol.36,No.4；CLSI指南；英国指南,Cockerill,CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,18,为何要送厌氧血培养瓶？,In this study,use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci,members of the family,Enterobacteriaceae,and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.,50,it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.,50-52,When less than the recommended volume of blood is drawn for culture,the blood should be inoculated into the aerobic vial first;any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial.,这些研究中，使用“配对需氧,/,厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。,推荐常规血培养包括配对的需氧,/,厌氧血培养瓶。,当抽得的血少于推荐血量时，应该,首先接种需氧瓶,；剩余血液接种厌氧瓶。,CLSI 2007 M47-A,时间,诉、查体,诊断和处理,WBC,（,x10,9,/L)/,粒细胞比例,Hb,（,g/L),PLt,（,10,9,/L),AST,（,U/L),Tbil/Ibil,2012-11.2,9PM,T38.5,，,HR 110,、肝区肾区无叩痛,血培养（需氧、厌氧）；优力新；吸氧；,B,超,20.1/91%,135,251,108,82.4/75.4,11.3,5AM,喘憋、高热、酱油尿、肺呼吸音粗,无创通气、激素、各项检查、泰能,40.83/86%,56,178,1547,180.4/157.4,11.3,6AM,7am,气管插管、血压下降、肾上腺素、多巴胺持续泵入,40.13/,不能分类,45,173,病例启示：血培养的重要性,58y,，,F,，糖尿病、高血压；发热,1d,，百服宁无效。,39,0,C,，畏寒、寒战、两肋痛,革兰染色：阳性杆菌,菌落呈双溶血环,“产气荚膜梭菌”,（,Clostridium perfrigens,）,文献报道：死亡率,70%,；,从入院到死亡：,3,36h,厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶,h,年8月-年4月连续400例血培养阳性报阳情况,厌氧瓶、需氧瓶互相补充：提高检出率,23,“双抽四瓶”，每瓶,8-10ml,，最低,5ml,医嘱单标示“左侧”、“右侧”,手 册 宣 讲,24,血培养的时机,体温高峰、寒战时采集最好。但是错过了没关系,体温峰值采血，并不显著增加阳性率,对粒缺菌血症患者，超过1/3可以在症状出现前的标本中分离出病原,AEIOP建议，不必考虑体温峰值，经验治疗前15min采集标本,J Clin Microbiol.;46(4):1381-5.Ann Oncol.2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep.，3(1):e4.,至少两套血培养,1.CVC,；外周血,2.2,个独立部位外周血,40kg,：,1%,的总血量,CID，,利用血培养优化血液病患者的诊疗,Epidemiology,Up to 60%febrile neutropenia episodes=infection(microbiological or clinical),20%patients with ANC 100 cells/mm with febrile neutropenia episodes have bacteremias.,血液系统疾病患者感染高危因素,因疾病本身（多为恶性肿瘤）或化疗导致中性粒细胞长期缺乏,药物治疗相关因素：血液系统疾病患者接受化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗或所致白细胞减低，特别是中性粒细胞减低，是导致,感染,发生的重要因素。,导管介入治疗：血液科患者治疗中主要涉及的中心静脉导管、导尿管以及血液透析单针双腔管等手段，都是,血流感染,发生的危险因素,年血液系统疾病院内感染流行病学及耐药性变迁,;,中华血液学杂志年月第卷第期,2005-年天津血研所全院及血液科化疗、免疫抑制剂和糖皮质激素应用患者院内感染的发生率（%）,血液科感染的高危因素,Blood Culture:gold standard for,消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减少血液培养的污染机会,Viscoli et al,Clin Inf Dis;40:S240-5,5%)，不建议使用聚维酮碘；,无其他原因可以解释的感染。,CID,48:S238-45,为何要送厌氧血培养瓶？,（免疫缺陷宿主的条件致病菌）,导管尖端培养和血培养：大肠杆菌,64岁，女性，2005年8月因反复发热（过去3年每周3次以上体温39.,男性，63岁，2006年10月，因视力模糊眼科就医,导管尖端培养和血培养：大肠杆菌,定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI,SIRS：systemic inflammatory response syndrome,two or more symptoms：,疑似CRBSI拔除导管时，除送检导管末端外，应将静脉通路皮下埋置盒送检，对其贮存的内容物进行定量培养,采用特定的抗生素治疗，CVC拔除），较短 的退烧时间（1.,尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。,腹部超声、经食管超声心动图：未见异常,脑CT扫描：蛛网膜下腔出血,在出现临床症状之前，监测血培养,优化血流感染的诊疗,血流感染是血液恶性肿瘤及强化化疗药物治疗致的粒细胞减少症患者最严重的并发症。,标准的血流感染诊断流程是在开始发热时采集血培养，在宿主具有足够的免疫能力时，发热是血流感染的临床标志,但发热在集中化疗或造血干细胞移植（,HSCT),时的免疫系统无活性状态时往往是缺乏的。,早期对血流感染病原菌的检测和药敏试验能优化抗生素的治疗。,Annals of Oncology 18:18701874,2007,血培养是诊断血流感染的标准方法，按照国际指南应该在体温快速升高和,/,或发生寒战或其他血流感染的体征时采集数套血培养。,但是这些血流感染主观或客观的体征可能会因采用皮质类固醇类药物而被掩盖：,1.,皮质类固醇药物可以通过抑制磷脂酶,A2,而减少前列腺素,E2,的产生,（机制类似环氧酶抑制剂）；,2.,其次该类药物可以抑制致热细胞因子,mRNA,的合成；,3.,很多血液科病人是中性粒细胞减少患者，这妨碍了利用白细胞,增多作为感染,/,炎症的评估；,在出现临床症状之前，监测血培养，,优化血流感染的诊疗,有效抗感染治疗的延迟，会增加严重中性粒细胞减少症患者患者的死亡率,方法及结果：,对医院,1523,例单一细菌血流感染患者进行回顾性评估：,983,例（,64.5%),根据血培养指标在,24,小时内进行有效的抗生素治疗，其余,540,例（,35.5%,）有效抗感染治疗存在延迟；,非,ICU,患者中性粒细胞绝对计数（,ANC,）,100 cells/l,，延误与增加的死亡率相关,(odds ratio OR,18.0;95%confidence interval CI,2.84 to 114.5;,P,0.01),ICU,患者中性粒细胞绝对计数（,ANC,）,500 cells/l),或,ANCs,为,100-500 cells/l,延误与增加的死亡率不相关,提示：,具有严重中性粒细胞减少症的患者更容易受攻击，,需要根据病原微生物结果尽早开展有效抗感染治疗。,Delay of Active Antimicrobial Therapy and Mortality among Patients with Bacteremia:Impact of Severe Neutropenia;Antimicrob Agents Chemother.Sep;52(9):3188-94,周一、三、五,CVC,一套血培养,监测血培养，在出现临床症状之前，,优化血流感染的诊疗,Annals of Oncology 18:18701874,2007,方法：,100,名中性粒细胞减少症患者每周采集,3,次血培养进行监测性血培养；,在开始发热时采集作为诊断性血培养，进行比较。,监测血培养，在出现临床症状之前，,优化血流感染的诊疗,Annals of Oncology 18:18701874,2007,超过,1/3,的,BSI,病原在出现临床症状前通过监测性血培养被检出。,监测阳性血培养调整临床治疗（如,采用特定的抗生素治疗，,CVC,拔除），较短 的退烧时间（,1.5 d,VS 3.5 d,，）,气管插管、血压下降、肾上腺素、多巴胺持续泵入,导管尖端培养和血培养：大肠杆菌,但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（级）。,64岁，女性，2005年8月因反复发热（过去3年每周3次以上体温39.,Staphylococcus epidermidis,Viscoli et al,Clin Inf Dis;40:S240-5,吸烟、COPD、外周动脉疾病，行主髂动脉旁路移植手术,64岁，女性，2005年8月因反复发热（过去3年每周3次以上体温39.,男性，63岁，2006年10月，因视力模糊眼科就医,非ICU患者中性粒细胞绝对计数（ANC）15cfu,，定量肉汤培养,(sonication,法,),菌落计数,100cfu,视为非导管定植,A-I,6,可疑导管相关感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子蘸取渗出物进行革兰染色和培养,B-III,短期导管，包括动脉导管,7,对于短期导管末端培养，推荐,roll plate,法进行常规的临床微生物学分析,A-II,8,怀疑肺动脉导管感染时，应对引导器末端进行培养,A-II,Leonard A.Mermel,et al.Clinical Infectious Diseases.;49:1-45.,推荐,推荐强度及质量,长期留置导管,9,导管插入端和接口部位培养出相同微生物，如果都,0.5%),，不建议使用聚维酮碘；消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减少血液培养的污染机会,A-I,14,如果经导管抽取血液标本，则需对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定,(0.5%),，消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减少血液培养的污染机会,A-I,15,疑似,CRBSI,时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置,A-II,16,无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同导管腔中抽取两瓶或两瓶以上标本,B-III,尚不清楚此时是否应该从所有导管腔内抽取标本,C-III,Leonard A.Mermel,et al.Clinical Infectious Diseases.;49:1-45.,血管内导管相关感染的诊断推荐意见,推荐,推荐强度及质量,17,CRBSI,确诊要求：,1,次经皮血培养及导管末端培养获得同一病原菌,A-I,或,2,份血样,(1,份来自导管接口，,1,份来自外周静脉,),培养符合,CRBSI,定量血培养或,DTP,标准,A-II,或来自,2,个导管腔的,2,份定量血培养，其中,1,个导管腔的血培养计数至少是另,1,个导管腔血培养计数的,3,倍及以上，提示可能存在,CRBSI,B-II,此时符合,DTP,诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论,C-III,18,定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊,CRBSI,A-II,19,对于,DTP,，导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早,2,小时或以上可以确诊,CRBSI,A-II,20,定量血液培养和,/,或,DTP,标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同,A-II,21,停止,CRBSI,的抗菌治疗后，推荐常规进行血培养的证据不足,C-III,Leonard A.Mermel,et al.Clinical Infectious Diseases.;49:1-45.,血管内导管相关感染的诊断推荐意见,多科、多人、多次的临床沟通培训,-年北京大学人民医院血培养增长情况,床位数：1500,临床宣讲后“,质,”的提高,Epidemiology,Changing etiology of bacteremia,IATG-EORTC 1973-2000 trials of febrile neutropenia,Gram positive dominant since mid 1980s,1)More intensive chemoTx,2)In-dwelling catheters,Cutaneous-IV portal,3)Selective antiBx pressure,Fluoroquinolones,Co-trimoxazole,4)Antacids,Promote oro-oesophageal colonisation with GPC,Viscoli et al,Clin Inf Dis;40:S240-5,Gram negative resurgence,Common Microbes,Gram-positive,Staph.aureus,Staphylococcus epidermidis,Enterococcus faecalis/faecium,Corynebacterium species,Gram-negative,Escherichia coli,Klebsiella species,Pseudomonas aeruginosa,FUNGI,Candida-Non albicans emerging,Aspergillus in HSCT,儿科血培养推荐,新生儿：,1,个儿童瓶 ,8,13kg,：,1,个儿童瓶,3,5ml,13,27kg,：,2,个儿童瓶,5ml/,瓶,27,36kg,：,2,个成人瓶,8ml/,瓶,36kg:,双抽,4,瓶,8ml/,瓶,BSI感染的来源,病例,2,64,岁，女性，,2005,年,8,月因反复发热（过去,3,年每周,3,次以上体温,39.5,）门诊入院,既往史：,吸烟、,COPD,、外周动脉疾病，行主髂动脉旁路移植手术,右腿未知原因脓肿,初步诊断：,血培养,（,8,套中的,1,个）,报警：,5,天,咽峡炎链球菌,入院后检查：,腹部超声、经食管超声心动图：未见异常,血培养：,前五天阴性，出院前一日血培养咽峡炎链球菌阳性,治疗：,青霉素,G,，,10mIU,，,3,次,/,日，静注，,4,周,患者痊愈，血培养阴性,Seifert H.CID,48:S238-45,单击添加,经食管超声心动图、脊椎骨扫描和,MRT,、,全身,CT,和白细胞扫描,未见心瓣膜赘生物或,IE,体征,未见脊柱脊髓炎,未见隐匿性脓肿,影像学检查,-,寻找感染原发病灶,鉴于未找到病因，出院延迟,痊愈背后的潜在危险？,Seifert H.CID,48:S238-45,某些病例，,BSI,和潜在原发灶诊断,需要,2-3,套以上血培养,感染来源：,主髂动脉旁路移植物相关慢性感染,病因：,十二指肠后压迫性溃疡，导致十二指肠瘘,人造血管替换，未见其他并发症,移植物感染：黄绿色,正电子发射层扫描图,血管手术,Seifert H.CID,48:S238-45,血液分离的细菌应鉴定到种，,即使最初显示可能为污染,Seifert H.CID,48:S238-45,充分认识病原菌，能够拓宽治疗方案，提供诊断和预后线索,病例,3,男性，,64,岁,既往史：,心肌梗死,2,次,严重的充血性心力衰竭，行双侧冠状动脉旁路移植手术,心脏移植（植入式心脏复律除颤器）,症状：,呼吸困难、干咳、低热,初步诊断：,支气管肺泡灌洗：无致病菌，,正常菌群（真菌和分枝杆菌）,胸片：右下肺局限性密度影,肺癌？,Seifert H.CID,48:S238-45,手术，抗菌药物 患者治愈,血培养：,初次：类白喉杆菌,（皮肤污染）,第二次：马红球菌,（免疫缺陷宿主的条件致病菌）,最终诊断：,细菌性肺炎,治疗：,红霉素，,3,个月，治愈,微生物结果,条件致病菌感染诊断关键,肺内肿块基本吸收,Seifert H.CID,48:S238-45,病例,4,男性，,63,岁，,2006,年,10,月，因视力模糊眼科就医,现病史：,体重,8,周下降,10kg,，疲乏，低热（）,检查：,血培养：牛链球菌,S.bovis,（,IE,典型致病菌）,经食管超声心动图：可见心脏瓣膜小赘生物,治疗,：庆大霉素和青霉素,G,，治疗效果良好,牛链球菌感染来源是什么？,Seifert H.CID,48:S238-45,菌血症可能提示早期恶性胃肠道疾病,MRT,直肠内超声,结肠镜,感染来源为结肠癌，,结肠癌是牛链球菌菌血症的危险因素,文献报道，肠道癌患者牛链球菌,IE,感染比例：,3%6%,；但是，,60%75%,牛链球菌,IE,患者同时患有未发现的恶性胃肠道疾病,Seifert H.CID,48:S238-45,病例,5,52,岁，男性,2002,年,6,月，昏迷,脑,CT,扫描：蛛网膜下腔出血,入住神经,ICU,后，发生,VAP,支气管吸出物标本培养：大肠杆菌,治疗：亚胺培南，,1,周,结果：,VAP,治愈,几日后，患者高热，治疗第,14,天移除中央静脉导管,导管尖端培养和血培养：大肠杆菌,治疗：环丙沙星,结果：体温恢复正常,Seifert H.CID,48:S238-45,随访血培养阳性常提示血管内来源的并发症，尽管患者接受有效治疗,尽管患者接受足量抗生素治疗,3,天以上随访血培养：大肠杆菌,经食管超声心动图：未见,IE,。,胸部对比增强,CT,：头臂静脉感染性血栓,治疗：肝素静注，环丙沙星持续,4,周,结果：血培养结果阴性，治疗停止后,BSI,无再复发,随访血培养对金葡菌,BSI,尤其重要。,Seifert H.CID,48:S238-45,