麻醉前风险评估ZLY.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,麻醉前风险评估ZLY,重症患者呈增加趋势,麻醉无禁忌？,医患关系,Towards risk reduction in non-cardiac surgery,The Lancet,Vol 378 October 15,2011,key factors,Advanced age,co-morbid disease,major and urgent surgery,are the key factors associated with,increased risk.,临床上的具体问题？,临界冠心病,/,瓣膜病,/,先心病等患者行择期手术,?,病例,:,二尖瓣中度狭窄,(1.2cm2)+,中度肺高压,+,左房大量血 栓,+,快速房颤？,主动脉瓣,/,二尖瓣,/,三尖瓣大量反流,冠脉,CT,显示三支病变,有时合并左主干狭窄,做好术前评估及沟通工作尤为重要,与家属,与外科医生及,ICU医生的协调,多科室的协作,（安贞医院特色）,麻醉前患者心脏风险评估,心脏风险的总评价方法,ACC/AHA,非心脏手术心脏风险评估流程,冠心病,/,先心病/瓣膜病,/,心律失常,/,高血压,一 麻醉前患者风险评估,-,总评价,American Society of Anesthesia(ASA)1961.,New York Heart Association(NYHA)Classification(,常用）,1928,American College of Cardiology and the American Heart Association(ACC/AHA,）,1996,，,updated in 2001 and again in 2007 and 2009,麻醉前患者风险评估,Duke activity status index,（,DASI,）,1989,（,AHA Exercise Standards,）,体能,EuroSCORE,（,European system for cardiac operative risk evaluation)1999,ASA,病情分级与手术麻醉死亡率,分级 标 准 手术麻醉死亡率（）,I,正常健康,有轻度系统性疾病,有严重系统性疾病，日常活动受限，,尚未完全丧失工作能力,有严重系统性疾病，已丧失工作能力，,且经常面临生命威胁,无论手术与否，生命难以维持,24h,的,濒死病人,New York Heart Association(NYHA)Classification:,New York Heart Association(NYHA)Classification,NYHA,心功能分级与心功能检查之间关系,心功能分级,EF CIL/(min.m2),0.55),0.4,约,0.3,约,0.2,约,NYHA,功能分级和美国心脏病协会目标评估,AHA,对,NYHA,心功能分级的补充,(,根据,ECG,，运动负荷试验，,X-ray,，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级,),A,级：无心血管病的客观证据,B,级：有轻度心血管病的客观证据,C,级：有中度心血管病的客观证据,D,级：有重度心血管病的客观证据,NYHA,功能分级和美国心脏病协会目标评估,杜克活动度状态指数和代谢当量,-体能,心功能状态可用代谢当量（,Metabolic,Equivalent,METS,）,来衡量,询问病人的日常活动能力,优良（,7METS,以上）,中等（,4,-,7METS,）,差（,4 METS,以下）,体能是麻醉前心血管风险评估的可靠依据,低体能预示着较差的手术预后,MET-代谢当量,70kg40,岁男性,(,安静状态,),1MET,代表耗氧量,EuropeanSCORE,(,European system for cardiac operative risk evaluation,),EuroSCORE,（心脏内外科医师和流行病学专家）,68,个,术前危险因素,29,个,手术相关危险因素,8,个欧洲国家-,132,个外科中心-,20014,例心血管手术,97,个危险因素筛选出和死亡率相关,17,个,高危因素,Nashef SAM,Roques F,Michel P,et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE).Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9 13.,EuropeanSCORE,病人相关因素,:,年龄,60,岁,(1,分,/5,年,),女性,(1,分,),慢性肺疾患,(1,分,),心外动脉系统疾病,(2,分,),神经系统功能障碍,(2,分,),既往心脏手术史,(3,分,),血浆肌酐浓度,200mol/l(2,分,),活动性心内膜炎,(3,分,),术前危急状态,(3,分,),EuropeanSCORE,2.,心脏相关因素,:,需要药物干预的不稳定心绞痛,(3,分,),左室功能不全,(LVEF 3050%)(1,分,),SPAP 60mmHg(2,分,);LVEF30%,（,3,分）,EuropeanSCORE,3.,手术相关因素,:,急诊手术,(2,分,),CABG,合并其他心脏手术,(2,分,),胸主动脉手术,(3,分,),心梗后室间隔穿孔,(4,分,).,提示行非心脏手术的危急情况,二,ACC/AHA guideline,Eagle KA,Berger PB,Calkins H et al.ACC/AHA guideline.Circulation 2002;105(10):12571267.,Update in 2007 and 2009,非心脏手术病人术前心脏危险性评估,临床心脏风险因素,手术危险分层,患者活动能量需求,(METs),即体能,心脏病患者非心脏外科风险分类,风险分层（围术期心脏病风险）,手术类型,高风险手术（风险大于,5%,）,主动脉和其它主要血管手术，胸外科开胸手术，伴有大量失血和液体丢失的手术,中风险手术（风险,1%-5%,）,颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，胸、腹腔手术，大关节置换术，前列腺手术,低风险手术（风险低于,1%,）,内腔镜手术，白内障手术，乳腺手术，体表手术,高危 中危 低危,不稳定性冠脉综合征,急性（,1,周）稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史,或近期（,200,mol/L,）,严重瓣膜疾病,增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级,ACC/AHA guideline,不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估,临床特征分级,手术,危险,程度,高危,中危,功能评价,低危,功能评价,差,好,差,好,高危,取消延缓手术,进一步检查,进一步检查,进一步检查,不需检查手术,中危,取消延缓手术,进一步检查,不需检查手术,不需检查手术,不需检查手术,低危,取消延缓手术,可能检查,不需检查手术,不需检查手术,不需检查手术,高风险因素为心脏疾病活动期,心脏疾病活动期（2009年）,心脏疾病,心脏疾病的解释,不稳定性冠状动脉综合征,急性（,7,天）或近期（,1,月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛,失代偿心力衰竭,心功能,级，心功能恶化，心力衰竭初发,严重心律失常,重度房室传导阻滞（莫式度或度,AVB,）及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房颤、心室率超过,100,次,/,分）,严重瓣膜疾病,严重主动脉瓣狭窄（平均压大于,40mmHg,主动脉瓣口面积小于,1.0cm,2,有明显的症状），有症状的二尖瓣狭窄合并中,-,重度肺高压，快速房颤、心房大量血栓,注意：,心脏疾病活动期显示了较为严重的四种心脏状况，此时择期非心脏手术应推迟，除非发生如动脉瘤破裂、急腹症等威胁生命的情况,心脏疾病活动期应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。,实际工作中,HOW,？,当我们遇到问题时,男性，,70,岁，可疑冠心病史,诊断为肺癌，行肺叶切除术,全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常,术毕处理,用新斯的明阿托品拮抗,约,5,分钟出现窦性心动过缓，约,40 bpm,，血压正常,常规处理无效，立即异丙肾上腺素,40,、,40,、,80,g,室颤，立即,CPR,治疗经过,复苏成功，血压较低用多巴胺、去甲肾上腺素等维持，心电图正常,6,小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现,心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行,PTCA+stent,病人终于得救，痊愈出院,疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？,占院内死亡的,15%,30%,无冠心病史者心梗率为,0.13%,有冠心病史者心梗率为,5%,心梗后,3,月手术再梗率为,20%,35%,3,6,个月后手术再梗率为,10%,16%,6,个月后手术再梗率降至,3%,5%,心梗是围术期死亡的主要原因!,对可疑冠心病患者,ECG,监测下运动试验心肌缺血的风险评估,-,？,风险水平,缺血反应分级,高风险,轻度体力活动（小于,4METs,）、或心律低于,100bpm,或年龄预测值的,70%,即诱发心肌缺血；,ST,段水平或下斜压低大于,0.1mV/,无梗死导联,ST,段抬高大于,0.1mV,5,个或超过,5,个导联不正常,/,运动后持续或超过,3min,心肌缺血反应,典型的心绞痛,/,运动诱发收缩压降低超过,10mmHg,中风险,中等程度运动（,4-6METs,）或心律,100-130bpm,或达到年龄,预测值的,70%-85%,诱发心肌缺血,/ST,段水平或下斜压低大于,0.1mV,运动后持续缺血反应,1-3min/3-4,个导联异常,低风险,无缺血反应或高强度运动（大于,7METs,或心律大于,130bpm,或大于年龄预测值的,85%,）才诱发心脏缺血反应,ST,段水平或下斜压低大于,0.1mV/1-2,个导联异常,术前冠脉造影的,类适应证,无创心脏检查有中危、高危结果;,充分治疗措施无反应的心绞痛;,大部分不稳定心绞痛患者;,计划行高危险性的外科手术的高危患者，没有诊断性结论,非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐,Class,（,1,）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄,（证据水平,A,）,（,2,）稳定型心绞痛,3,支病变，尤,EF,风险,进行手术,/,给予治疗治疗,应该！,（,SHOULD,）,Class IIa,利益,风险,Additional studies with focused objectives needed,进行手术,/,给予治疗治疗,合理！,（,IT IS REASONABLE,）,Class IIb,利益,风险,Additional studies with broad objectives needed;Additional registry data would be helpful,进行手术,/,给予治疗治疗,可以考虑！（,MAY BE CONSIDERED,）,Class III,利益,风险,No additional studies needed,手术或治疗,不应该,进行,没有好处或有害！,（,SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL,）,should,is recommended,is indicated,is useful/effective/beneficial,is reasonable,can be useful/effective/beneficial,is probably recommended or indicated,may/might be considered,may/might be reasonable,usefulness/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well established,is not recommended,is not indicated,should not,is not useful/effective/beneficial,may be harmful,Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence,低风险手术,患者？,-,术前冠脉再通并不能使患者获益,高危非心脏手术？,-,冠脉多支病变和严重心绞痛患者,进行前先重建冠脉血管是有益的,左主干病变,被认为具有高风险，左主干病变患者更多考虑选择,CABG,PTCA？支架时间？,择期,非心脏手术可在冠脉裸支架放置,4-6,周后进行,无证据支持在无心肌缺血症状或稳定型心绞痛的患者采用预防性支架治疗（增加30天内死亡率）,药物涂层支架,如瑞帕霉素涂层支架至少,3,个月,紫杉醇涂层支架至少,6,个月,没有高风险出血的患者,12,个月（2002）,2007,年指南推荐药物涂层支架放置后双重抗血小板治疗,12,个月,指南推荐术前,PCI,患者行非心脏手术的管理流程,麻醉中再发心梗的危险因素,心梗与手术间隔时间,心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常,年龄：大于,70,岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高,10,倍,手术时间和部位：超过,6,小时手术,胸内手术,大血管手术,上腹部手术,急诊手术再梗率显著增加,术中血流动力学稳定状况,ACC/AHA,2007,年,ACC/AHA,补充方案认为:,心梗后择期手术尽可能延至梗死后,3-,6,月,进行,1,个月？,急诊手术，如病情危及生命，当尽早手术(全面血流动力学监测),恶性肿瘤评估可以切除的病人，如属于低危程度，可考虑在梗死后,4,6,周,手术；如属高危程度病人，则需先施行检查,CABG,后与手术的间隔时间（,30,天）？,CABG同期不增加死亡率？,但现实情况是：,患者病情与心脏问题冲突,急诊,肿瘤,大血管病变（瘤体可能破裂）,剖腹产（心衰）,.,先天性心脏病,提示高危因素包括：,原发性肺动脉高压,继发肺动脉高压,紫绀型心脏病,流出道狭窄者,瓣膜病,二尖瓣,对于轻、中度二尖瓣狭窄，围术期仅需控制心律，延长舒张期充盈时间，避免肺水肿,严重二尖瓣狭窄行高风险非心脏外科手术的患者可考虑先行二尖瓣球囊扩张或手术治疗，尤其合并肺动脉高压患者,二尖瓣关闭不全应量化返流程度，适当降低后负荷、保持心律，避免后负荷增加、心动过缓使返流量增加,腔镜手术注意,瓣膜病,主动脉瓣,AS,对非心脏手术风险极大,自然猝死,10%,如,AS,已有症状，择期非心脏手术应,延期或取消,。即便无症状，如,一年内,未作瓣膜及心功能评估应先检查,对术前无法或拒绝行瓣膜手术的患者，一旦心脏骤停较难复苏,-,应慎重！必要时可考虑球囊扩张,AS,患者往往同时伴有,CAD,（大于,50%,），行非心脏手术围术期死亡率和致命性心梗的发生率明显增高,瓣膜病主动脉瓣,主动脉瓣口面积,50mmHg,的患者常发生不良后果明显增加；,平均跨瓣压差,50mmHg,并且体能状态较好时,(2,级,),，患者一般能耐受低中度危险操作，行高危手术操作时并发症增多,引起腹压增加的手术操作,(,如,腹腔镜,),或者急剧血压升高,(,如血管手术时钳闭操作,),是围术期心脏事件的高危因素,心律失常,有高危临床特征的病人，如频发室早、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓,(2s,；,快慢综合征,/,慢快综合征,未植入永久起搏器者；,病态窦房结综合征,(SSS),致心动过缓者，有晕厥发作史。,完全性左束支阻滞合并,I,度房室传导阻滞；,II,度,II,型,(,莫氏,II,型,),；,扩心病、传导束硬化症并伴有度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、完全左后分支阻滞三者之一时，在行,大手术,时可先行临时起搏器安置术以保证手术安全。,特发性,Q-T,间期延长综合征,：对于口服,-,受体阻滞剂后心动过缓诱发尖端扭转型室速或因心动过缓无法耐受治疗者。,安装起搏器后使用电凝？,安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内,电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直,外科大夫避免将电刀接触起搏器,使用最小的有效电流,使用双极电凝,电刀应离开起搏器,15cm,ST段水平或下斜压低大于0.,心功能分级 EF CIL/(min.,没有充分时间进行术前准备的患者(例如急诊手术和限期手术)，尤其是仍有活动性肺水肿的患者，静息状态下射血分数低于35具有更大的并发症风险。,分级 标 准 手术麻醉死亡率（）,内腔镜手术，白内障手术，乳腺手术，体表手术,轻度体力活动（小于4METs）、或心律低于100bpm,major and urgent surgery,快慢综合征/慢快综合征未植入永久起搏器者；,0.,急诊手术，如病情危及生命，当尽早手术(全面血流动力学监测),约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常,高危 中危 低危,is not indicated,麻醉-时时面临挑战！,高危 中危 低危,围术期高血压,术前控制水平？,围术期高血压主要与心、脑、肾脏并发症相关并增加手术风险,未经治疗的高血压最多见的是发生心肌缺血和心律失常,对于靶器官高血压损伤急性期,(,如心力衰竭、心肌缺血、急性肾功能不全、视乳头水肿脑病,),的患者应,暂停择期手术,对收缩压超过,180 mmHg,和或舒张压超过,110 mmHg,的高危患者,(,既往中风、活动性,CAD),尽可能,延缓手术,直至血压和心血管情况优化,对于收缩压超过,180 mmHg,和或舒张压超过1,10 mmHg,的低危患者，可以适当降压,(,降压不超过,20,),后手术,围术期高血压,高血压病人术前应将血压控制在安全水平,即,145 mmHg,90mmHg,I,级高血压者，手术经过平顺；,级高血压未经治疗者，围术期发生心脑血管意外者占；,级高血压未经治疗者为,30,，麻醉手术危险性大,近期公布的高血压理想治疗,(HOT),试验表明,降压治疗后平均舒张压达到,10.99kPa(),平均收缩压达到,18.4kPa(),时,心血管事件的危险性降低最明显。,扩张型心肌病,对于,NYHA,分级达一级的患者，应争取术前改善心功能。,没有充分时间进行术前准备的患者,(,例如急诊手术和限期手术,),，尤其是仍有活动性肺水肿的患者，静息状态下射血分数低于,35,具有更大的并发症风险。,尤其注意传导阻滞,肥厚性梗阻型心肌病,本病心源性猝死高，手术、麻醉风险大,有晕厥发作史的患者注意是否为隐匿型梗阻,术前常规行超声心动图检查以评估心功能,包括室间隔厚度，压差，是否有二尖瓣收缩期前移（,SAM,征）等,特别强调此类患者术前需要仔细评估进行手术与心脏风险的利弊,施行中高危手术需要慎重，,慎用腹腔镜,肺部疾患,/,糖尿病,/,肾功能损害,/,贫血,加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化,重视合并其它脏器性疾病,麻醉,-,时时面临挑战！,警惕,-,刻刻不能放松！,团队协作-,我院特色：完善的血流动力监测及心血管处理经验,谢 谢,谢谢观看！,