医学病历书写规范讲解专题课件.ppt

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写规范讲解,What time?,入院记录,首次病程,出院记录,病程记录,目 录,入院记录,1,入 院 记 录,（,24h,）,家族史,兄弟姐妹需注明,人数,体格检查,专科检查,首次病程,2,时间,*,首次病程记录,（,8h,）,患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。,病例特点：,初步诊断：,诊断依据：,鉴别诊断,（诊断分析）：,3,个,诊疗计划：,1.,护理,:,2.,饮食：,普食,3.,化验：,4.,检查：,5.,治疗方案：,病情评估；诊疗过程中,应,注意的事项和对可能出现问题的防范措施。,6.,根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。,医生签名,*,病程记录,3,目录,病危患者根据病情随时书写，每天至少,1次,一般病人每天或,隔日一次,病情稳定的慢性病患者,每周2次,病危患者每日的病程记录要反映,上级医师的意见,病例特点、初步诊断、,诊断依据,及,鉴别诊断,、诊疗计划。,病程记录书写要求,有出院前一天,上级医师同意出院,的病程记录和出院当天的病程记录,记录诊治过程中须向患者及家属交待的,病情,、,诊治情况,以及他们的,意愿。（谈话情况）,病程记录书写要求,三级查房记录书写要求,一,病情的分析意见,三,预后的判断,二,重要医嘱及更改医嘱的理由,主治医师查房记录书写要求,(48h),病危者,入院后当天,病重者,入院后次日,一般病人,入院后48小时以内,首次,查房记录时间要求,主治医师查房记录书写要求,病危者,：至少每天一次,病重者,：每日一次或隔日一次,一般病人,：每周12次,主任医师查房记录书写要求,(72h),首次查房记录时间要求,72小时以内,（三级医院）,病 危 者,每天,病 重 者,48小时以内,病情稳定者,7天内,抢救记录书写基本要求,病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者,亲属,姓名及关系，以及他们对抢救的,意愿、态度和要求,抢救记录时间具体到分钟,如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后,6小时内,据实补记，并加以注明,与手术相关病历的书写要求,手术前一天,与手术相关病历的书写要求,手术后,术后首次病程,1,、手术的时间,2,、术中的诊断,3,、麻醉方式,4,、手术方式,5,、手术简要经过,6,、术后处理措施,7,、引流物情况,8,、术后当特别注意观察的事项,9,、患者返回病房的情况,出院小结,4,PPT,模板下载：,PPT,素材下载：,PPT,图表下载：,PPT,教程：,Excel,教程：,PPT,课件下载：,PPT,论坛：,谢谢大家的观看,