非静脉曲张消化道出血.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,非静脉曲张消化道出血,非静脉曲张消化道出血非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/142,第一页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/14,2,第二页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,流行病学,近10余年明显下降，UGIB欧美的人群发病率约37 170/100,000 其中静脉曲张出血占5%-15%,死亡率介于3.5%10%,欧洲消化性溃疡出血约19.457/100,000/年,男性女性，患病年龄上升，65岁,中国：男性女性，患病年龄上升，约50岁,我院内镜中心UGIB检出率5.31%，死亡率3.3%,2021/11/14,3,第三页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/14,4,第四页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,NVUGIB,病因分析,消化性溃疡出血,2050%,胃十二指肠糜烂,815%,食管炎,515%,Mallory-Weiss,815%,血管畸形,5%,恶性肿瘤及其他,Boonpongmanee S,Gastrointest Endosc 2004;59:788-94,Laine L，Clin Gastroenterol Hepatol 2021;7:33-47,2021/11/14,5,第五页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,变量,1996-1997,2011-2012,p,消化性溃疡,605(65.19),575(52.66),32.467,0.001,十二指肠溃疡,444(47.84),348(31.87),53.724,0.001,胃溃疡,77(8.30),103(9.43),0.796,0.372,吻合口溃疡,21(2.26),30(2.75),0.478,0.489,复合性溃疡,63(6.79),94(8.61),2.316,0.128,恶性肿瘤,65(7.00),101(9.25),3.352,0.067,多种病变并存,22(2.37),10(0.92),6.812,0.009,糜烂性胃炎,40(4.31),40(3.66),0.553,0.457,医源性,0,（,0.00,）,25,（,2.29,）,21.512,0.001,十二指肠球炎,31(3.34),23(2.11),2.938,0.087,食管炎,18(1.94),20(1.83),0.032,0.858,Mallory-Weiss,综合征,4(0.43),26(2.38),13.037,0.001,其他少见病变,0(0.00),11(1.01),9.399,0.002,血管畸形,4(0.43),7(0.64),0.408,0.523,门脉高压性胃病,4(0.43),3(0.27),0.047,0.829,不明原因,76(8.19),87(7.97),0.034,0.855,合计,928,（,100),1092,（,100,）,UGIB 15年病人病因构成及比较,2021/11/14,6,第六页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,溃疡,出血性胃炎,食管炎,贲门撕裂,门脉高压性胃病,胃底杜氏溃疡,毛细血管扩张症,间质瘤,过敏性紫癜,活检后出血,胆管出血,胰腺出血,Whipple,术后胆肠吻合口出血,ERCP,术后出血,2021/11/14,7,第七页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs 内镜,2021/11/14,8,第八页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,与,NVUGIB,相关的主要风险因素,消化性溃疡PU与HP,PU：一旦第一次并发出血，未标准治疗时约1/3病人在随后的1-2年会再次出血，10年有4050%可能再出血,维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血,Khuroo MS,J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):11-25.,PU与HP：HP是PU的重要或主要病因,DU中HP检出率90-100%，GU中HP检出率70-90%,有效铲除HP能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血,MarshallBJ.Am J Gastroenterol.1994;89(8 Suppl):S116-128.,2021/11/14,9,第九页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,与,NVUGIB,相关的主要风险因素,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识,种类：阿斯匹林、nsNSAIDs、选择性COX-2抑制剂、抗凝剂、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs等,大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来提倡使用低剂量阿斯匹林,服用NSAID和阿斯匹林人群中1530%可出现PU，出血危险性增加46倍,HP感染增加NSAID和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的时机,2021/11/14,10,第十页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,与,NVUGIB,相关的主要风险因素,我院前瞻性研究518例UGIB发现这些药物服用率为37.5%194/518,NSAID与不同药物联用的UGIB风险,MascleeGM.Gastroenterology2021;147(4):784-792.,2021/11/14,11,第十一页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/14,12,第十二页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,治 疗,复苏阶段治疗,输血,我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率，,3.8),输血指南：,限制性输血：,Hb,低于,70g/L,输血总量为控制,Hb 7090g/L,意义：与自由输血相比,(Hb,低于,90g/L),减少再出血,减少补救性治疗,减少并发症,提高生存率,Villanueva C,N Engl J Med.2021 Jan 3;368(1):11-21.,2021/11/14,13,第十三页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/14,14,第十四页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,治 疗,:,药 物,PPIs,推荐内镜检查前大剂量静脉给药,a),降低内镜高危出血征象,b),减少内镜止血治疗,c),不能降低死亡率、再出血率和外科手术率,高危再出血溃疡内镜治疗后，推荐静脉大,剂量,PPI,维持,72,小时以降低再出血率,消化性溃疡的维持治疗,2021/11/14,15,第十五页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,治 疗,:,药 物,铲除HP,推荐四联疗法，疗程1014天,益生菌的合用,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.,2021深圳消化性溃疡诊断与治疗标准,2021/11/14,16,第十六页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,治 疗,:,药 物,NVUGIB如何处理抗凝药物？,暂时停用有助于止血和预防近期再出血,阿斯匹林：,a)停用31-180天，心脑血管事件增加40%,b)低危再出血：第二天恢复服用,c)高危再出血：第四天恢复服用,冠脉支架术后 双药抗凝,a)低危再出血：不停用,b)高危再出血，支架植入4周内：大剂量PPI+一种抗凝药阿斯匹林，停氯吡格雷，但宜尽早恢复,2021/11/14,17,第十七页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,治 疗,:,药 物,华法林,a)停用,b)静脉给维生素K5-10mg/新鲜冰冻血浆,c)90天内恢复服用,急性冠脉综合症,多种抗凝药合用，不能停用,暂无最正确方案,Lau JYW,Lancet 2021;381:2033-43,2021/11/14,18,第十八页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/14,19,第十九页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,内 镜 介 入,内镜治疗的地位：,诊断和治疗，改善预后,内镜检查和治疗时机,内镜治疗的必要性和重要性,内镜治疗技术,2021/11/14,20,第二十页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,表 近15年消化性溃疡出血的Forrest分级比较,2021-2021年高危再出血溃疡Ia、Ib、IIa、IIb检出率明显增加28.17%，III减少,内镜检查和治疗时机,出血后,24,小时内,2021/11/14,21,第二十一页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,内镜治疗的必要性和重要性,消化性溃疡,Forrest,分级,Ia,Ib,IIa,IIb,IIc,III,2021/11/14,22,第二十二页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,未经内镜治疗的消化性溃疡出血,Forrest,分级再出血风险,出血征象,再出血风险,Ia,几近,100%,IIa,50%,以上,IIb,8%35%,Ib,（无血管残端）,10%27%,IIc,8%,III,3%,Gastrointestinal Endoscopy 2021;75(6):1132-38,大量研究说明消化性溃疡出血病人内镜治疗比单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色,2021/11/14,23,第二十三页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,内镜治疗技术,机械法,止血夹,(,钛夹，,OTSC,夹,),结扎法,(EVL,圈套,),注射法,肾上腺素 硬化剂,热凝法,氩离子凝固术,(APC),热探头 电凝术,止血钳 激光,喷洒法,去甲肾上腺素液,生物蛋白胶 止血喷剂,2021/11/14,24,第二十四页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,各种止血法的优缺点,可单一或联合应用,止血夹,优点：可单独 直接夹闭裸露血管,/,出血点 损伤小,缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方,注射法,优点：有效 应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方,联合更好,缺点：迟发穿孔 再出血,热凝法,优点：应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方,缺点：迟发穿孔,喷洒法,优点：补充方法 清晰视野,缺点：不能单独使用,2021/11/14,25,第二十五页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,内镜治疗技术 综合评价,稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械法能显著降低再出血和死亡,裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能到达理想的止血效果,止血夹止血效果与热凝法相似,对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血几率都比较高,2021/11/14,26,第二十六页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,Ia,Ib,IIa,Ia,、,Ib,和,IIa,需内镜治疗,方法：单独止血夹,和,/,或注射法,注射法联合热凝、喷洒等,2021/11/14,27,第二十七页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,IIb 去除凝血块，根据具体情况内镜治疗,IIc,和,III,无需内镜治疗,急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡,2021/11/14,28,第二十八页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,Mallory-weiss,综合症,各种方法都有报道,包括热凝、止血夹、,1/,万肾上腺素液注射和套扎,反流性食管炎,一般不需要内镜治疗，PPI 标准治疗最重要,肿瘤出血,暂时性止血：热凝、,APC,、热探头等,永久性止血：外科手术,血管畸形出血,APC,、其他热凝法、套扎或硬化剂,息肉出血：,切除,十二指肠憩室出血：,可选热凝、注射和止血夹,2021/11/14,29,第二十九页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,钛夹,注射后,球部溃疡出血,IIb,电凝,IIb,IIb,1,1,1,2,活检,3,3,4,5,5,6,6,钛夹,钛夹,+,硬化剂,注射后,注射,+,射频,4,血管出血,APC,4,2021/11/14,30,第三十页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,再出血处理措施,首次内镜治疗后高危再出血可高达,24%,再次内镜？,推荐,外科手术？,可选择,放射介入？,可选择,还有措施吗？,有！,2021/11/14,31,第三十一页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,内镜止血新技术,Over-The-Scope Clip(OTSC),吻合夹系统,Hemospray,止血喷剂,2021/11/14,32,第三十二页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹,作用原理：类似于捕兽夹，预先安装在内镜先端部，专用的抓持钳或者负压吸引将病变及周围黏膜吸入施夹帽内，释放金属夹,适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管等,OTSC,吻合夹系统,2021/11/14,33,第三十三页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,胃窦溃疡出血,72h,后,胃角溃疡出血补救,球后溃疡出血,2021/11/14,34,第三十四页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,OTSC,吻合夹系统优势,动脉性射血Ia、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠,表,OTSC,适应症,全部病例,人数,(n),性别 年龄,(,岁,),首次成功 复发,(n),男 女,平均,(,最小,最大,),总数,50 32 18 66 50/0 7,出血,27 18 9 68(2483)27/0 2,穿孔,11 7 4 71(6280)11/0 0,瘘管,8 5 3 52(1962)8/0 5,标记,4 2 2 62(5873)4/0 ,2021/11/14,35,第三十五页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,Hemospray,止血喷剂,COOK公司生产，无机粉末,作用机理：,a)在血管外表形成机械性屏障，快速止血,b)吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集形成血凝块,c)不被机体吸收,适应症：所有引起NVUGIB的病变,操作方法：通过导管用低压二氧化碳推送药物到达病变外表,2021/11/14,36,第三十六页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,止血喷剂应用前景,-,可能是突破性技术,优势,a),可适用于所有,NVGUIB,病变，覆盖面积大,b),无机体毒性,c),止血率高，,81%100%,d),目前无肠穿孔、肠梗阻、凝血障碍、血栓形成等,e),操作简单,缺点,a),研究病例少,b),可能对动脉喷射性出血效果稍差,c),再出血率高,11%31%,2021/11/14,37,第三十七页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,Over-The-Scope Clip(OTSC),吻合夹系统和,Hemospray,止血喷剂在降低再出血率和死亡率方面,值得期待,2021/11/14,38,第三十八页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,非静脉曲张上消化道出血,(,NVUGIB),流行病学,病因分析,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡,幽门螺旋杆菌HP感染,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等,治疗,复苏：输血,药物：PPIs，有效铲除HP，NSAIDs,内镜,2021/11/14,39,第三十九页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,致 谢,谢谢！,2021/11/14,40,第四十页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,谢谢！,第四十一页，编辑于星期三：二十一点 三十三分。,