食道癌术后早期肠内营养.ppt

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10%,n(%),65(12.6%),白蛋白,mg/dL,（中位数）,33,血红蛋白,mg/dL,（中位数）,13.3,吸烟史,n(%),337(65.3%),合并症,冠心病,n(%),32(6.2%),糖尿病,s,n(%),60,（,11.6%,）,COPD/,肺气肿,n(%),51,（,10%,）,其它,28(5.4%),合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等,术前新辅助治疗,n(%),21(4.1%),CT18+CRT3,ASA,级,n(%),12(2.3%),术前分期,(0/I/II/III/IV),18/78/282/135/2,肿瘤部位,(U/M/L),n,70/362/83,第五页，编辑于星期三：二十三点 十分。,2026/9/10,6,561,例,MIE,病人术前资料,MIE,N=516,食管癌,515,年龄（中位数）,n=56,（,32-83,）,性别（,M/F,）,421/95,BMI,kg/m2,（中位数）,25,（,18-32,）,BMI 10%,n(%),65(12.6%),白蛋白,mg/dL,（中位数）,33,血红蛋白,mg/dL,（中位数）,13.3,吸烟史,n(%),337(65.3%),合并症,冠心病,n(%),32(6.2%),糖尿病,s,n(%),60,（,11.6%,）,COPD/,肺气肿,n(%),51,（,10%,）,其它,28(5.4%),合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等,术前新辅助治疗,n(%),21(4.1%),CT18+CRT3,ASA,级,n(%),12(2.3%),术前分期,(0/I/II/III/IV),18/78/282/135/2,肿瘤部位,(U/M/L),n,70/362/83,第六页，编辑于星期三：二十三点 十分。,2026/9/10,7,516,例,MIE,病人术后,M&M,围期手术期死亡，,n(%),4(0.7%),术后,30,天死亡,2,ARDS 1(POD 29),，胸胃,-,左主支气管瘘,1(POD 16),住院死亡,2,胸胃瘘、感染大出血,1(POD 62),胸胃瘘、感染败血症、,MOSF 1(POD 51),术后再入,ICU ,n(%),26(5.1%),PA 2,例，其中,1,例应用,ECMO,并急诊介入溶栓后获救（无死亡）,/ALI/ARDS 7,例（死亡,1,例）,/,心脏并发症,4,例（无死亡）,/,消化道并发症,7,例（死亡,3,例）,/,其它,6,例（无死亡），其中甲亢危象,1,例,其它主要并发症（,STS,major,）,再次进胸手术,n(%),4(0.8%),止血,1,、乳糜胸胸导管结扎,2,、胸胃气管瘘,1,术中脾切除,n(%),1(0.2%),术中输血,n(%),9(1.8%),次要并发症（,STS,，,minor,）,颈部吻合口瘘,n(%),62(12.1%),全部在局部换药后愈合、未发生吻合口相关死亡,残胃瘘,n(%),7(1.4%),胸腔引流后治愈,胃排空障碍,n(%),4(0.8%),肠内营养支持（本组仅,4,例患者行幽门成形术）,胸腔积液再次置管,n(%),12(2.3%),感染（肺,/,切口,/,其它,),n(%),17/11/4(6.2%),第七页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管癌患者,术后禁食时间相对较长,禁食时间为5-7天；,流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。,特殊情况下可达一月：吻合口瘘,甚至终生：消化道无法重建,第八页，编辑于星期三：二十三点 十分。,术后可能出现的并发症，需要肠内营养,1、吻合口瘘,2、老年性厌食症,3、吻合口狭窄,4、任何原因的喉返神经损伤,导致：禁食时间长、机体消耗大,第九页，编辑于星期三：二十三点 十分。,内容提要,食管癌围手术期需要,EN,的理由,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,第十页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管癌围手术期营养支持策略(体重丧失10%),营养状况不良的患者体重丧失10%,新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周PRG：经皮X线下胃早口术,术前1周和术后1周，管饲EN制剂,术后数月，根据患者状况决定是否管饲,手术,术前,1,周,管饲,新辅助化疗期间,管饲,空肠置管,新辅助化疗前置,PEG/PRG,术后,1,周,管饲,术后数月,管饲,根据患者状况,至少,8,周,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol.2021 Feb 10,第十一页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管癌围手术期营养支持策略(体重丧失10%),营养状况较好的患者体重丧失10%,新辅助化疗期间，口服营养补充如能全素至少8周，直至术前1周,术前1周，口服营养补充如能全素,手术,术前,1,周,口服补充,新辅助化疗期间,口服营养补充,至少,8,周,术后,1,周,管饲,营养,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol.2021 Feb 10,第十二页，编辑于星期三：二十三点 十分。,包含91例围手术期承受新辅助化疗的食管癌患者的RCT,EN(n=47)VS PN(n=44),观察终点：化疗相关毒副作用,Miyata,etal.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer.Clin Nutr.2021 Dec 12.Epub ahead of print,EN,是否有助于食管癌新辅助化疗患者？,第十三页，编辑于星期三：二十三点 十分。,Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer.Clin Nutr.2021 Dec 12.Epub ahead of print,EN,可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少等化疗毒副作用,第十四页，编辑于星期三：二十三点 十分。,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能根本正常,早期肠内营养EEN：术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复,术后EN开场的时机,第十五页，编辑于星期三：二十三点 十分。,术后24小时内早期喂养和传统时间喂养相比,明显减少并发症的发生率,且对术后转归没有不良影响,(如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数,第十六页，编辑于星期三：二十三点 十分。,国内食道癌术后肠内营养文献报道,肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗,2001,天津医科大学肿瘤医院,肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位,2002,安阳肿瘤医院,食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究,2003,苏州大学附属第二医院,术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响,2004,华西医院,食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治,2006,四川省肿瘤医院,食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究,2006,青岛医学院附属医院,贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用,2007,瑞金医院,第十七页，编辑于星期三：二十三点 十分。,肠内营养制剂的选择,病程第,1,周,短肽型,预消化配方,整蛋白,病程第,2,周,短肽,+,纤维,病程第,3-4,周,整蛋白,+,纤维,大多数患者,少数患者：,显著营养不良；,发生手术并发症,少数患者：,手术并发症；,放化疗期间,第十八页，编辑于星期三：二十三点 十分。,短肽提高氮平衡速度更快,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大局部是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,第十九页，编辑于星期三：二十三点 十分。,短肽更快提高患者的血浆蛋白水平,Meredith JW,et al.The Journal of Trauma.1990;30(7):825,18例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白n=9或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平,P,P,P,第二十页，编辑于星期三：二十三点 十分。,20,内容提要,食管癌围手术期需要,EN,的理由,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,第二十一页，编辑于星期三：二十三点 十分。,EN,管饲途径分类,无创置管技术鼻胃/肠管,鼻胃管：单腔、多腔,鼻十二指肠管：螺旋管，重力管,鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术,1.微创内镜下消化道造口技术(PEG/PEJ),胃造口含经胃造口空肠置管,十二指肠造口,空肠造口,2.手术造口技术,胃造口,空肠造口,腹腔镜下空肠造口,第二十二页，编辑于星期三：二十三点 十分。,EN,管种类,-,复尔凯螺旋型鼻肠管,复尔凯鼻肠管,第二十三页，编辑于星期三：二十三点 十分。,复尔凯螺旋型鼻肠管,管壁有刻度，含不透,X,线材料,聚氨酯材料，理想的内径,/,外径比：,螺旋头：锚定效果,聚氨,酯,硅胶-,kautschuk,PVC,聚氨酯管道：,在一样的外径条件下最大的内径,第二十四页，编辑于星期三：二十三点 十分。,EN,管种类,-PEG,第二十五页，编辑于星期三：二十三点 十分。,EN,管种类,复尔凯空肠造口管,两种套管针,A,：皮肤穿刺,(,第一针,),B,：小肠穿刺,(,第二针,),即用导管,C,：外固定盘片可在管道上移动固定,D,：通用的喂养连接口固定在导管上,两种规格：,CH8,70cm;CH5,50cm,A,B,C,D,第二十六页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管癌术中营养管的放置,经左胸食管癌根治术Sweet,充分游离胃体至幽门,医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上,无需将营养管从贲门口拉出,第二十七页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管癌术中营养管的放置,Ivor-Lewis,充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处粘连,提起幽门到达食管裂孔,扩大食管裂孔,经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门,麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远,第二十八页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管或贲门术中置管,术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管,肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,先吻合胃食管后壁,放置胃管,将营养管送入幽门以下,营养管,(CH10),减压管CH14,1,2,3,4,第二十九页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管或贲门术中置管,(,吻合器,),术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管,肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合,向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合,放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认，缝合吻合口前壁，固定双管,减压管CH14,鼻饲管,(CH10),1,2,3,4,第三十页，编辑于星期三：二十三点 十分。,空肠造口术,开腹手术空肠造口,腹腔镜空肠造口术,第三十一页，编辑于星期三：二十三点 十分。,腔镜下空肠造口术,录像,第三十二页，编辑于星期三：二十三点 十分。,食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置,胃镜下,泛影葡胺上消化道透视下,DSA,下,第三十三页，编辑于星期三：二十三点 十分。,第三十四页，编辑于星期三：二十三点 十分。,第三十五页，编辑于星期三：二十三点 十分。,放置要点,管饲时胃管开放吸引,循序渐进,速度，温度，浓度,开放饮食后胃管即拔除，营养管可保存至术后10天左右,术后每2-3天检查血常规及血生化，监测白细胞、血清白蛋白水平；下床后每日称重,关注热卡供给及热氮比,第三十六页，编辑于星期三：二十三点 十分。,EN,相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。,鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。,导管脱落、移位、堵塞，,严重者肠梗阻,。,管周渗漏,、局部感染、,严重者脓毒症。,第三十七页，编辑于星期三：二十三点 十分。,结论,术中置管 早期肠内营养：,简单易行,不增加病人痛苦,平安、可靠、有利于病人顺利康复,降低医疗费用,尤其当发生吻合口瘘时优势凸显,第三十八页，编辑于星期三：二十三点 十分。,谢谢大家！,结 语,第三十九页，编辑于星期三：二十三点 十分。,