一例社区获得性肺炎病历讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,一例社区获得性肺炎病历讨论,一例社区获得性肺炎病历讨论一例社区获得性肺炎病历讨论概述 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。,2021/11/142,概述,社区获得性肺炎,(community-acquired pneumonia,CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP,的发病率为,4.7%11.6%,，其中,22%51%,的,CAP,需住院治疗；住院,CAP,死亡率,7%,，重症,CAP,死亡率,29%,。,2021/11/14,2,概述,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,2.发热。,3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。,4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。,5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,2021/11/14,3,概述,CAP的病因,肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体那么呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。,2021/11/14,4,概述,CAP,的病原分布,2021/11/14,5,不同人群CAP患者初始经历性抗感染治疗的建议,CAP初始经历性抗感染治疗的建议,不同人群,常见病原菌,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,（,1,）青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,),；（,2),多西环素（强力霉素）；（,3,）大环内酯类；（,4,）第一代或第二代头孢菌素；（,5,）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星等）,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,（,1,）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（,2,）,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（,3,）呼吸喹诺酮类,需人院治疗、但不必收住,ICU,的患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,（,1,）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类；（,3,）静脉注射,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（,4,）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,需入住,ICU,的重症患者,A,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,B,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,（,1,）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（,3,）静脉注射,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（,4,）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,(1,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（,2,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（,3,）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,2021/11/14,6,CAP治疗原那么,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。应在对患者的病情评估根底上，主要进展抗感染治疗，同时进展止咳、化痰、平喘等对症治疗，并积极预防并发症。可先根据临床表现、流行病学、结合本地区细菌耐药情况，经历性选择恰当的抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊断，然后根据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反响及当地细菌耐药情况选择最正确的治疗药物。,2021/11/14,7,患者病历,患者根本信息：,陈*，女，60岁。,主诉：,发热、寒战5天,现病史：,患者于5天前受凉后出现发热、寒战，体温最高39.0，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，无胸痛，无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感冒灵冲剂等具体剂量不详，病症未见明显好转，为求进一步诊治，入我院，门诊以“急性上呼吸道感染收入我科。自病程以来，神志清楚，精神欠佳，纳差，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显增减。,2021/11/14,8,患者病历,既往史：,既往有“脑梗死病史10余年，否认“高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核等传染病史，20年前因“胆结石行胆囊切除术，无外伤及输血史，预防接种史不详。,个人史及家族史：,无特殊。,体格检查：,体温:39.0 脉搏:85次/分 呼吸:21次/分 血压:158/90mmHg。咽部轻度充血，无异常分泌物，扁桃体无肿大，舌苔薄白，两肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，两肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。,入院诊断：,2021/11/14,9,患者病历,5.14第一天初始治疗用药：,抗感染,头孢米诺钠注射剂2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。5.14-5.16,清热化痰，止咳平喘,十味龙胆花颗粒。3g,po,tid5.14-5.30,痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液 250ml,ivgtt,q12h。5.14-5.24,解热镇痛,复方氨基比林注射液2ml,im,ns 5.14-5.20,柴胡注射液4ml,im,ns 5.14-5.20,柴胡抗感冒颗粒(自制)10g，po,tid。5.14-5.30,双氯灭痛栓 25mg直肠给药5.14-5.17 5.20,其他对症治疗,甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns镇吐药5.14,硝苯地平缓释片20mg,po,st.降压5.14,胞磷胆碱钠胶囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改善脑供血5.14-5.30,2021/11/14,10,患者病历,5.16第3天,经初始方案治疗3天后，患者仍高热，体温最高40，伴寒战，无胸闷、气短，全身酸痛，咳嗽，无明显咳痰。,查体:血压130/80mmHg，神志清，精神差，唇甲无发绀，咽部充血，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性罗音,血常规:白细胞数(WBC)7.29*109/L;中性粒细胞百分比(NE%)74.5%，痰培养未见异常。,胸部正侧位片示1、右肺大叶性肺炎。2、左心室增大并胸主动脉粥样硬化。,抗感染方案调整：头孢米诺抗感染3天无明显效果后停用头孢米诺换用头孢他啶抗感染治疗，再次行痰培养、血培养检查。,头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h5.16-5.20,必嗽平注射液8mg+0.9%氯化钠注射液10ml,雾化吸入 Bid5.16-5.24,2021/11/14,11,患者病历,5.19第6天,患者经治疗仍高热，昨日体温最高39.6，伴寒战，咳嗽，无明显咳痰。,查体：血压130/80mmHg，唇甲轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性罗音。,实验室检查：痰培养、血培养无异常。,抗感染治疗方案调整：患者经头孢他啶抗感染治疗3天后，体温未见降低，今日加用乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗。停用痰热清，改用炎琥宁加强清热解毒治疗效果，继续积极给予物理降温，观察体温变化。,头孢他定注射剂1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h5.16-5.20,乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.5.19-5.25,炎琥宁注射剂180mg+0.9%氯化钠注射液软袋100ml,ivgtt,qd.,2021/11/14,12,患者病历,5.21第8天,患者近2日仍发热，体温最高38.6，伴寒战，咳嗽，无胸闷、气短，乏力，食纳欠佳。,查体：血压120/80mmHg，咽部轻度充血。,实验室检查：血常规示:白细胞数(WBC)6.78*109/L;中性粒细胞百分比(NE%)81.4%。继续复查痰培养、胸部正位片。,抗感染方案调整：昨日停用头孢他啶，加用头胞哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗。,乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.5.19-5.25,头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射剂 3g+0.9%氯化钠注射100ml,ivgtt,q12h。5.21-5.30,2021/11/14,13,患者病历,5.24(第11天),患者经抗生素联用后发热停顿，无寒战，食欲好转，咳嗽、有少量白痰，无胸闷、气短，食纳可，无恶心、呕吐。查体:血压120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。患者抗感染治疗有效，继续当前治疗方案不变。,5.26(第13天),患者体温正常，无寒战、咳嗽、咳痰，痊愈出院。,出院带药：,胞磷胆碱钠胶囊 0.20 g 一日三次；,拜阿司匹林肠溶片 100mg 一日一次；,单硝酸异山梨脂缓释片 40mg 一日一次,2021/11/14,14,讨论问题,1.治疗期间抗感染药物选择是否合理？,2.患者住院期间进展屡次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养的问题？,3.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握。,2021/11/14,15,讨论问题,1.治疗期间抗感染药物选择是否合理？,患者为老年人，CAP诊断明确。患者在使用头孢米诺抗感染治疗3天后病症无缓解，又更换为头孢他啶抗感染治疗，在使用头孢他啶3天时无效仍发热、咳嗽、血象高。考虑为1金葡菌或支原体、衣原体、厌氧菌感染。2病原菌对头孢米诺头孢他定耐药。此时应停用他定。根据社区获得性肺炎诊疗指南，1老年人或有根底疾病社区获得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3.-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类。2住院但不必入住ICU的患者社区获得性肺炎致病菌主要有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、混合细菌感染厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。抗菌药物推荐为：1.二代头孢菌素单用或联合大环内酯类2.喹诺酮类3.-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类。患者治疗期间抗感染药物选择不合理。,2021/11/14,16,讨论问题,1头孢米诺为头霉素类抗菌药物，对肺炎链球菌、葡萄球菌属、奈瑟菌属、流感嗜血杆菌和局部肠杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，多数G-厌氧菌、脆弱拟杆菌作用强。其对多数内酰胺酶稳定。但对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌，铜绿假单胞菌无作用。,2头孢他啶抗菌谱主要是对非产酶的ESBL大肠埃希菌，克雷伯菌属肠杆菌、铜绿、不动杆菌、沙雷杆菌具有较强抗菌作用。,3左氧氟沙星广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。,4头孢哌酮舒巴坦对产-内酰胺酶的肠杆菌作用良好，铜绿假单胞菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌有良好作用。,2021/11/14,17,讨论问题,2.患者住院期间进展屡次痰培养，结果都正常。是否存在取样或者培养的问题？,患者在住院期间经过屡次痰培养和血培养结果均无异常，可能存在取样或者培养问题。痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的别离率和结果解释，必须加以标准：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进展细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进展检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。,2021/11/14,18,讨论问题,3.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握,1初始治疗后4872h应对病情和诊断进展评价。有效治疗反响首先表现为体温下降，呼吸道病症亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡病症明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病症显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。,2初始治疗72h后病症无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进展分析并进展相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进展相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,3出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有根底疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min(3)平静时呼吸24次/min(4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以承受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,2021/11/14,19,谢谢,2021/11/14,20,谢谢欣赏！,2021/11/5,21,