护理事故教育案例ppt课件.ppt
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1、 姚丽娟 2017年9月4日 护理安全警示教育案例“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。如临深渊,如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。案例l l案例案例案例案例 1:l l一位一位6262岁岁的的脑脑出血女性患者,由于出血女性患者,由于护护士士错误输错误输血而死亡。血而死亡。护护士在士在给该给该患者患者输输血前没有注意到血前没有注意到这这个病房的床位个病房的床位发发生了生了变变化,化,错误错误将其他患者将其他患者备备用用的的A A型血液型血
2、液输给输给了本来是了本来是B B型血的型血的该该患者,当患者,当这这位位护护士士发现错误时发现错误时,血液已被,血液已被输输入入约约50ml50ml,结结果果该该患者因急性患者因急性肾肾功能衰竭功能衰竭1616天之后死亡。天之后死亡。l l案例2:l lMM玉和玉和N N玉二位患者同名不同姓,即两位患者名字玉二位患者同名不同姓,即两位患者名字仅仅一字之差。一字之差。护护士将患者士将患者MM玉的玉的电脑电脑治治疗单误疗单误打打成成N N玉,并将治玉,并将治疗单贴疗单贴在在N N玉玉输输液患者的液患者的输输液瓶上,液瓶上,正准正准备给备给N N玉配玉配药时药时因其他患者呼叫拔因其他患者呼叫拔针针而
3、离开。而离开。某某实习实习生未生未严严格格查对查对,按照,按照错误错误的治的治疗单疗单加加药药后,后,将将MM玉的玉的药输给药输给了了N N玉。玉。约约1010分分钟钟左右患者左右患者发现发现药药物不物不对对,护护士立即拔士立即拔针针,患者无反,患者无反应应。(MM玉用玉用药为药为阿奇霉素,阿奇霉素,N N玉用玉用药为药为林可霉素,患林可霉素,患者无不良反者无不良反应应。)。)l l案例案例3:患者,男性,患者,男性,4545岁岁,因腰痛、腰背部活,因腰痛、腰背部活动动功能功能受限受限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天,主班天,主班护护士(士(护护理理师师职职称)于称)于1111:0
4、000将两盒将两盒头孢头孢拉定拉定发给发给了患者,了患者,患者及患者及时时提出提出质质疑,疑,认为认为医生晨医生晨间查间查房房时时并没并没有交待需服用口服有交待需服用口服药药,后,后经查实经查实,发现药发现药是是邻邻床患者的。床患者的。案例案例:某病人输液某病人输液10分钟后,出现发热。病分钟后,出现发热。病人家属发现输液袋内有絮状物。护士人家属发现输液袋内有絮状物。护士立即更换液体,医生对病人进行对症立即更换液体,医生对病人进行对症处理。病人发热得以控制。家属要求处理。病人发热得以控制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。医院与病人协商,免去的
5、后果负责。医院与病人协商,免去药费并赔偿药费并赔偿:5000元。元。以上以上4组组查对制度不严查对制度不严案例分析案例分析 根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面,问题出现的原因主要是面,问题出现的原因主要是查对制度执行查对制度执行不好。不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、输血时未能将液体瓶
6、上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错。床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错。案例例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析:揭胶布致皮肤破损的案例分析l l病例介绍病例介绍:患者,女性,患者,女性,7272岁岁,因慢性,因慢性肾肾功能不全入院治功能不全入院治疗疗,在住,在住院院过过程中程中发发生左心衰,生左心衰,给给予予紧紧急急抢抢救,救,抢抢救救过过程中静脉程中静脉输输液部位液部位发发生渗漏,由于患者皮肤干燥,生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹弹性性差,拔性性差,拔针针揭胶布揭胶布时时将皮肤撕破将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米厘米伤伤口。口。l l专家意见及点评专家
7、意见及点评:这这是一起由是一起由护护士操作引起的直接士操作引起的直接护护理理风险风险,在,在护护理理过过程程中要保中要保护护患者不患者不发发生生损伤损伤,揭取胶布,揭取胶布时时如果胶布与皮肤如果胶布与皮肤粘粘贴贴太太紧紧,不,不应该强应该强行揭取,可用生理行揭取,可用生理盐盐水浸湿胶布后水浸湿胶布后轻轻揭,防止皮肤受揭,防止皮肤受损损。老年患者抵抗力低下,皮肤受。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤伤后后难难以愈合。以愈合。案案例例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍:案例介绍:患者男性,患者男性,3131岁,因外伤入院,入院后需急诊手术治疗,岁,因外伤入院,入院
8、后需急诊手术治疗,术前医嘱急查血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上术前医嘱急查血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上没注明没注明“急查急查”字样,护士处理医嘱时,没有发现医生失字样,护士处理医嘱时,没有发现医生失误,造成血标本送至检验科后,检验科未按急诊检验处理,误,造成血标本送至检验科后,检验科未按急诊检验处理,检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评专家点评专家点评专家点评(1 1)医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士)医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士都有关,可见二者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷都有关,可见二者之间
9、存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错。在先,护理差错在后,为医护耦合性差错。(2 2)由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除)由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除“医嘱错医嘱错误与护士无关误与护士无关”的错误思想,对医嘱做好查对及把关,否的错误思想,对医嘱做好查对及把关,否则将承担连带责任。则将承担连带责任。案例案例案例案例6 6:实习护士送错标本的风险事件案例分析:实习护士送错标本的风险事件案例分析:实习护士送错标本的风险事件案例分析:实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍;病例介绍;患者患者A A,女性,女性,7474岁岁,因急性上消化道出血、失血性
10、休克,因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清,由在家神志不清,由“120”120”接急接急诊诊室室抢抢救。在救。在抢抢救救过过程中患程中患者出者出现间现间断性呕吐断性呕吐鲜鲜血血200ml200ml,给给予胃予胃肠肠减减压压引出引出600ml600ml血血性胃内容物,根据病情性胃内容物,根据病情扩扩容容输输入入红细红细胞胞悬悬液,据医嘱液,据医嘱查查血血常常规规及血型。因在及血型。因在抢抢救此患者前救此患者前抢抢救室收治了另一位低血救室收治了另一位低血糖休克的糖休克的B B患者,也抽了血常患者,也抽了血常规标规标本未及本未及时时送送检检。一。一实习实习护护士匆忙之中取士匆忙之中取错标错标本
11、将本将B B患者的患者的标标本本给给A A患者患者检验检验,因,因检检验结验结果与化果与化验单诊验单诊断不符,断不符,检验师检验师提出提出怀怀疑,疑,电话电话通知当通知当班班护护士,士,经查对发现经查对发现送送错标错标本,后本,后给给A A患者重抽血患者重抽血检验检验避避免了一起差免了一起差错错事件的事件的发发生。生。专家意见及点评:此案例属于直接护理风险,由护理人员的行为所致。虽此案例属于直接护理风险,由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果,但通过重新抽经检验人员的质疑后未发生严重的后果,但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题:此案
12、例存在两方面的问题:(1 1)实习学生未严格履行查对制度,查对的概念未在脑)实习学生未严格履行查对制度,查对的概念未在脑中留下深刻的印象,未查清楚患者的姓名、诊断、检验中留下深刻的印象,未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。项目匆匆送走了标本。(2 2)暴露出带教工作中弊端,实习生脱离老师独自操作,)暴露出带教工作中弊端,实习生脱离老师独自操作,未做到带教工作未做到带教工作“放手不放眼放手不放眼”的原则,违反的原则,违反 第四章第十九条:第四章第十九条:“护理专业在校护理专业在校生进行专业实习,必须按照卫生部的有关规定在护士的生进行专业实习,必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进
13、行。指导下进行。”案例案例7:非计划性拔管案例分析:非计划性拔管案例分析l l案例介绍:案例介绍:患者,女,患者,女,8484岁,于岁,于20122012年年1111月月1111日,因言语不清伴日,因言语不清伴左侧肢体活动障碍左侧肢体活动障碍5 5天入院,小便失禁,给予保留导尿,天入院,小便失禁,给予保留导尿,导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于1111月月1313日日7:207:20突发烦躁,自行将导尿管拔出。突发烦躁,自行将导尿管拔出。事件原因分析:事件原因分析:(1 1)患者突发烦躁,未及时采取措施。)患者突发烦躁,未及时采取措施。(2 2)护士巡视病
14、房时,未及时排查患者安全隐患。)护士巡视病房时,未及时排查患者安全隐患。(3 3)气囊内注入盐水较少,管道固定不牢固。)气囊内注入盐水较少,管道固定不牢固。l l案例介绍:案例介绍:l l 2008 2008年年9 9月月3 3日起,西安交大医学院第一附院新生儿科日起,西安交大医学院第一附院新生儿科9 9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中状,其中8 8名新生儿名新生儿9 9月月5 5日日1515日间发生弥漫性血管内凝日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,血相继死亡,1 1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于名新生儿经医院治疗好转。卫
15、生部于9 9月月2323日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调查。组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调查。案例案例8:医院感染案例分析:医院感染案例分析专家调查分析结论:专家调查分析结论:新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液
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