糖尿病实验室检查的理解和应用.ppt

糖尿病实验室检查的理解和应用1.病 例 1 1v男性、7474岁，患糖尿病7 7年。1 1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。v患者坚持合理饮食和每天运动v目前治疗：每天注射诺和灵30R1430R14单位，于中餐前3030分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。v血压正常，心肺腹无异常发现v医生认为这种治疗方法不可理解？v首诊医生应该怎么做?2.从实验室检查结果分析v应做哪些实验室检查?v应该怎样分析检查结果?v怎样回答病人？v这种特殊的治疗方法可以吗？3.首诊需要检查项目v空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）v糖化血红蛋白（HbA1c）v尿常规v尿微量白蛋白v肝肾功能、血脂或生化常规v胰岛功能检查（胰岛素或C C肽释放试验）v其他包括：血压 心电图 眼底4.查血糖的目的v了解血糖升高的程度v老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高v便于选择用药种类5.血红蛋白的糖基化Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin6.成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbNon-glycatedGlycatedIs increased in patientswith-thalassemia,while HbA1c is reduced;in this case GHb should be measured6%94%-main glycohemoglobin-used since 20 years for glycemic control with HPLC5%A1a and A1b:concentrationvery low7.HbA1c 形成的动力学寿命：120 days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关.只有10%HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.8.平均血糖水平(mg/dl)糖化血红蛋白水平（%）糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.9.尿常规v尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿 10.尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿微量白蛋 0-20 20-199 0-20 20-199 200200白排泄率 微克/分 尿白蛋白 0-30 30-299 0-30 30-299 300 300 肌苷/微克/mg /mg 11.肝肾功能、血脂或生化常规v了解肝肾功能，为便于选用药物 肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？磺脲类慎用 肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？v了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？v生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！12.胰岛功能检查胰岛素或C肽释放试验v方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。v注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素13.胰岛素与C肽v两者都由胰腺细胞以等分子方式分泌v正常人每天分泌胰岛素约48个单位v进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟v2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延v2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗v2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下14.正常人的胰岛素分泌特点Po lonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间15.快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应16.2型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19882 2型糖尿病-健康对照IRIU/ml6040200-601005分钟精氨酸 2.5g 2.5g葡萄糖 20g 20g-60100517.正常值（同仁内分泌实验室）v 胰岛素（I/ml）C肽（ng/ml）空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 5.5-9.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.318.血 压v糖尿病患者大约50%有高血压v如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病v原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压19.心电图及眼底v每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常v1 1型糖尿病诊断后5 5年应查眼底；2 2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变20.血糖检查的时间 1.1.规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-128-12小时后早晨6-86-8点取血，2.2.餐后2 2小时血糖测定是以第一口进食计时后2 2小时取血。血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。21.v方法1.1.检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2 2小时血糖2.2.血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1 1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2 2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数3.3.血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。22.患者的病情观察及护理指导 除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：糖化血红蛋白 每3 36 6个月一次 尿微量白蛋白 每6 61212个月一次 血脂 每6 61212个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每6 61212月一次 眼底 每年检查一次（散瞳）23.实验室检查vFBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l （中）7.2mmol/l （晚）5.8mmol/lv糖化血红蛋白5.5%，血压正常v尿微量白蛋白5.6微克/分vFC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/mlv眼底检查正常24.对病人的分析v此病人是治疗方法是否可取?25.病 例 2v张 ，女 29 29岁，已婚。因半年多来体重下降2020多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。v请问在病史上还应问什么？26.病 史v有无手抖？大便次数多少次/日?v父亲 母亲 有无糖尿病？v如已有孩子，出生体重大于 8 8 斤吗?v得病前有什么特殊诱因？v夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗?27.检 查v身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3,BP110/70 mmHg，眼征（-），甲状腺不大，心率 76 次/分、心肺腹正常，下肢不肿28.实验室检查vFBG13.8mmol/L，PBG2h 24.64 mmol/Lv尿酮体三次 均（）vHbA1c 11.5%vFINS 2.8单位/ml，2hINS 3.9单位/mlvGAD抗体（-）v请讨论诊断？29.成人晚发1 1型糖尿病(LADA)(LADA)治 疗v诺和灵30R 16 11 Bid v拜糖平50mg中午qdv 每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为1311 Bidv FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/Lv 两月后,糖化血红蛋白6.9%30.讨 论v此病人为何胰岛素可以减量？v糖化血红蛋白是否达标？v糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？31.病 例v冯 女 65 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/LFBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1cHbA1c为8.6%.8.6%.病人不发烧，夜尿4-54-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过32.问 题v 病史还应问些什么？33.补充病史v是否生过8 8斤以上的巨大胎儿v家中还有谁患糖尿病？v眼前是否有黑影？v有无高血压？有无心前区疼痛？v有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？34.应做什么检查v查肝肾功能、血脂v查尿常规v尿微量白蛋白 v心电图35.检查结果vBP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg，双颈动脉杂音呈吹风样级，心率80次/分，律整，双肺（-）腹部无异常，双足背动脉弱v尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分)v肝肾功能正常v心电图示完全性左束支传导阻滞36.问 题v 请说出完整的诊断？37.诊 断v1.1.高血压病三级，很高危v2.2.2型糖尿病 末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大（UAER280g/分）糖尿病视网膜病变？v3.3.冠心病v4.4.动脉硬化，血脂异常v5.5.老年性阴道炎？38.治 疗v诺和灵30R早10晚8皮下AC30分v格华止0.250.50.25g tidv蒙诺10mg qdv鲁南欣康 20mg tidv倍他乐克25mg bidv怡开 120 tid，弥可保500g tidv请妇科治疗阴道炎39.病 例 3v余某、男,32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。v查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。v应做哪些实验室检查？40.实验室检查vFBG 12.3、PBG18.2mmol/lvHbA1c 10.2%，尿常规检查无异常v尿微量白蛋白86(微克/分)v 胰岛素（I/ml）C肽（ng/ml）空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 24 126 10.1 24.6v甘油三脂3.4mmol/lv眼底检查正常41.此病人的诊断v2 2型糖尿病v是否合并代谢综合征请讨论？v尿微量白蛋白高怎样解释？42.初步诊断v2型糖尿病 糖尿病肾病III期 高甘油三脂血症v高胰岛素血症(合并代谢综合征)43.治 疗v 饮食治疗,适当运动 减重5%v 二甲双胍(格华止)2克/日v 拜糖平100mg/tidv 罗格列酮(文迪亚4-8mg/天)v 蒙诺10mg/天44.小 结v社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断v也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案v更要发现实验室检查是否正确v正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗45.46.