医院小儿心力衰竭的治疗建议.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿心力衰竭的治疗建议,心衰的定义：,有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全，不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，神经激素过度激活，以致组织能量供应不足，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，所致血液动力学异常而引起的综合征。,（一）,一般治疗,休息和饮食,氧气,体位,水电平衡,休息和饮食：患儿均需卧床休息，对烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食,，,避免暴饮暴食，严重心衰时应限制水入量,，,保持大便通畅。,氧气：一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要，但对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。,体位：严重心衰患儿常不能平卧，年长儿可取半坐位，年小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。,维持水电平衡：心衰时进食差，易并发肾功能不全，因而常易发生水电失衡，易发生酸中毒，长期低盐饮食，使用利尿剂更易低钾、低钠，必须及时发现和纠正。,（二）病因和合并症治疗,病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。,心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。,（三）药物治疗,1、急性心衰的药物治疗,1）正性肌力药,洋地黄制剂：,洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜,Na,/K,ATP,酶，使心肌细胞内钠水平增高，促进,Na,/Ca,交换，使细胞内,Ca,水平增高，发挥正性肌力作用使心输出量增加，心室舒张末期压力下降，尿量增加，从而改善心输出量不足和静脉淤血，同时副交感传入神经、,Na,/K,ATP,酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋性减弱，使心率减慢。,肾上腺素受体激动剂：,此类药物为环磷酸腺苷（,cAMP,）,依赖性正性肌力药，这类药物通过提高细胞内,cAMP,水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，常用制剂有多巴胺（,dopamine，intropin,）、,多巴酚丁胺(,dobutamine，dobutrex,)。,多巴胺常用剂量为2-10,mcg/kg/min，,必要时加至15,mcg/kg/min（,最大剂量40,mcg/kg/min）,由静脉泵输入（不应与碱性液体同时输入），多巴酚丁胺剂量为2-20,mcg/kg/min，,应尽量采用最小有效量，以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（,IHSS）、,房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著，但易引起心律紊乱，多巴酚丁胺提高血压效果较差，但较少引起心律紊乱。,磷酸二脂酶抑制剂：,此类药属,cAMP,依赖性正性肌力药，抑制磷酸二脂酶,F-,(PDEF-,),减少细胞内,cAMP,降解使,cAMP,水平增加，而提高心肌收缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应，对心脏病手术后的心力衰竭效果显著，长期应用不仅不能改善临床情况，反能增加病死率。,氨力农:,首剂静注0.751,mg/kg，,必要时可再重复一次，然后5 10,mcg/kg/min,持续静滴，副作用为心律紊乱、血小板减少。,米力农:,药效是氨力农的10倍，静注首次剂量为每次50,mcg/kg，10,分钟内给予，以后持续静脉点滴，0.25 0.5,mcg/kg/min。,心先安（环磷酸腺苷葡甲胺,MCA,）：,是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内,Ca,2+,浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，剂量为,24,mg/kg,，,溶于葡萄糖,10,ml,，,缓慢静推，每天一次，共用,57,天。注射后,1020,分钟起效，,12,小时达高峰，,68,小时消失。,左西孟旦（,Lerosimendan,）：,是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰，短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射,12,mg/kg,，,以后,0.10.2,mcg/kg/min，,共用24小时，尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。,2）利尿剂,常用的利尿剂有：,作用亨利（,Henle,）,攀的利尿剂如呋噻米（速尿,furosemide,）,增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%50%，且能加强潴留水的清除，除肾功能严重受损（肌苷清除率,5,l/min,）,者外，均能保持其利尿作用。,作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯噻嗪（双氢克尿噻,hydrochlorothiazide），,增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%10%。肾功能中度损害（肌苷清除率,32mmHg,），心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静脉药。,对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药。,心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。,上述原则，必须结合患儿具体病情而定。,表 常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量,药物 作用部位 用法 剂量 疗效持续时间,酚妥拉明 小动脉 静推,0.1-0.3mg/kg/,次,5-10min,静滴,2.5-15mcg/kg/min,肼苯达嗪 小动脉 静滴,1-5mcg/kg/min 3-5,小时,硝普钠 均衡扩张小动脉,、,静滴,0.5-8mcg/kg/min 10min,小静脉,哌唑嗪 均衡扩张小动脉,、,口服,20-50mg/kg 6-8,小时,小静脉,卡托普利 均衡扩张小动脉,、,口服,0.5-1mg/kg 6-8,小时,小静脉,硝酸甘油 小静脉 静滴,1-5mcg/kg/min,硝酸异山梨醇酯 小静脉 口服,0.5mg/kg/d,静推,0.5-20mcg/kg/min,4,）心肌能量代谢赋活药,目前常用的有,果糖二磷酸钠（,FDP,）：,外源性,FDP,可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌酸及,ATP,含量，此外,FDP,通过抑制中性粒细胞氧自由基生成，从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。,FDP,用量为,100-200mg/kg/d,，每日一次静脉注射。静脉速度应约,10ml/min(75mg/ml),。,FDP,静注时血管刺激性较大，对小婴儿静脉细，常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担，因此也可使用口服制剂。,辅酶,Q10,：,可促进氧化磷酸化反应，有抗氧化作用，保护和恢复生物结果的完整性，拮抗醛固酮对水、钠潴留，适用于对心衰的治疗。剂量为口服每次,10mg,，每天,1-2,次，肌注或静注每日,5-10mg,。,因辅酶,Q10,见效较缓慢，故不适用于急性心衰。,磷酸肌酸（,CP,）：,是一种高效供能物质，外源性,CP,可维持心肌细胞的磷酸水平，稳定细胞膜，保护心肌细胞免受氧自由基过氧化损害。,婴幼儿,1g/d,，年长儿,2g/d,。,5,）其他药物,脑钠肽（,BNP,）：,内西利他（,resiritide,Natrecor,）对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全，剂量为负荷量,2mg/kg,，静脉缓推时间,1,分钟以上（也可不用负荷量），以后,0.005-0.03mg/kg/min,。副作用有低血压、心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。,抗肿瘤坏死因子（,TNF,）,药物如依那西普（,etanercept,）、英利昔单抗（,infliximab,）。尚在临床验证阶段。,血管内皮素（,ET,）受体拮抗剂：,非选择性,ET,受体拮抗剂恩拉生坦（,enlacentan,）,波生坦（,bosentan,）；选择性,ET,受体拮抗剂达卢生坦（,dalusentan,）尚在临床试用阶段。,中性内肽酶（,NEP,）,/,血管紧张素（,ACE,）双重抑制剂：,NEP,降解利钠肽（,ANP,和,BNP,），亦同时参与血管紧张素,和其他收缩血管因子的降解。,NEP,抑制剂可升高血浆,ANP,和,BNP,水平，改善血流动力学和临床症状。,NEP/ACE,双重抑制剂奥马曲拉,(,omapatrilat,),正在临床试用阶段。,抗肾上腺素药物：,诺曼米路（,nolominole,CHF-1025,）为多巴胺,D2,和,2,肾上腺素受体拮抗剂，正在用于治疗心衰的临床试验阶段。,2,慢性心衰的药物治疗,慢性心力衰竭（,CHF,）发生发展的病理基础是心肌重塑,(cardiac remodeling),，在初始的心肌损伤后，有多种的内源性神经、内分泌和细胞因子的激活，包括交感神经系统（,SNS,）及肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）过度激活和白介素,1,、,6,，内皮素及肿瘤坏死因子（,TNF-1,）等水平增高，后者进一步促进心肌重塑，二者互为因果，形成心衰的恶性循环，预后恶化。,1,）神经内分泌拮抗剂,（,1,）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：有阻断,RAAS,及抑制缓激肽分解的作用，从而逆转心肌重塑及心脏前后负荷，改善心肌功能，目前已成为抗,CHF,治疗的基石。,卡托普利（,captopril,）：短效制剂，初始剂量,0.2mg/kg/d,，每周递增,1,次，每次增加,0.3 mg/kg/d,，最大耐受量,5 mg/kg/d,，,q8h,口服。持续时间至少,6,个月以上，平均,2,年，至心脏缩小到接近正常为止。,苯那普利,(,benazepril,),：长效制剂，初始剂量,0.1 mg/kg/d,，每日,1,次口服，每周递增,1,次，每次增加,0.1 mg/kg/d,，最大耐受量,0.3 mg/kg/d,，维持时间同上。,依那普利（,enalapril,）：长效制剂，初始剂量,0.05 mg/kg/d,，每日,1,次口服，每周递增,1,次，每次增加,0.05 mg/kg/d,，最大耐受量,0.1 mg/kg/d,，维持时间同上。,血管紧张素,II,受体拮抗剂（,ARB,）：,可以阻断来自不同途径（包括,ACE,及糜酶途径）的,AngII,，用于患者对,ACEI,不耐受或效果不佳者，如洛沙坦,(,losartan,),、缬沙坦,(,valsartan,),，效应与,ACEI,相似。,-,受体阻滞剂：,可以阻断心衰时,SNS,过度激活（因高浓度,NE,对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改善心肌细胞生物学活性，从而增强心脏功能，目前已列为抗,CHF,的一线药物。,常用药物：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。,美托洛尔（,metoprolol,，也名美多心安或倍他洛克）：,为选择性,1-,受体阻滞剂，初始剂量为,0.20.5mg/kg/d,，每周递增,1,次，每次增加,0.5 mg/kg/d,，平均最大耐受量,2 mg/kg/d,，分,2,次口服，持续时间至少,6,个月以上，平均,2,年，至心脏缩小到接近正常为止。,卡维地洛,(,carvedilol,),：,为非选择性,-,受体阻滞剂，并有,受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量为,0.1g/kg/d,，分,2,次口服，每周递增,1,次，次增加,0.1mg/kg/d,，最大耐受量,0.30.8 mg/kg/d,，分,2,次口服，维持时间同上。,醛固酮拮抗剂：,可以进一步抑制肾素,-,血管紧张素系统的作用，可以阻断心肌及间质重塑，另外还可阻断醛固酮（,ALD,）的效应，已证实人体心肌中存在,ALD,受体，适用于心功能,III-IV,级患者。,常用药物,:,螺内酯（安体舒通），剂量,24mg/kg/d,，分,2,次口服。,强心甙：,慢性心衰稳定期常规应用口服地高辛维持量法，即用饱和量的,1/41/5,量，分,2,次服。,长期联合应用应与神经内分泌拮抗剂联合应用。,洋地黄除正性肌力作用外，兼有抑制副交感传入神经的,Na,+,/K,+,ATP,酶的作用，提高主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性，抑制传入冲动，故有抑制交感神经过度激活的作用，且无耐药性。,2,）血管扩张剂：,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：,慢性心衰时常规应用,ACEI,，因其除了有拮抗,AngII,作用外，兼有扩张血管作用，故一般不必再另加血管扩张剂。若有肺瘀血明显者，可加用静脉血管扩张剂，如硝酸异山梨醇（消心痛），剂量,0.40.6 mg/kg/d,，分,2,次口服。,前列腺素,E1,（,PGE1,）：,适用于先心病肺动脉高压的治疗，也适用于主动脉病变（如主动脉缩窄等）合并心衰的新生儿及婴幼儿，可静脉滴注前列腺素,E10.1 mg/kg/min,，并用多巴胺,7g/kg/min,连续滴注，时动脉导管延迟关闭，增加缩窄远端动脉血流量及减轻肺内灌注负荷。,3,）利尿剂：,慢性心衰有水钠潴留者，应加用利尿剂，但长期使用时，有激活神经内分泌作用，故适用于水肿时加用，肿消后即撤，剂量用法同前。,慢性收缩性心衰不同心功能分级的药物选用指征,（按照,2001,年,NYHA,小儿心功能分级标准）,NYHA,心功能,II,级：,ACEI,、,-,受体阻滞剂、地高辛,NYHA,心功能,III,级：,ACEI,、,-,受体阻滞剂、地高,辛、利尿剂有水肿者）,NYHA,心功能,IV,级：,ACEI,、,-,受体阻滞剂、地高,辛、醛固酮拮抗剂，经治疗后,心衰有好转、心功能改善达,III,级可慎用,-,受体阻滞剂。,（四）非药物治疗,（,1,）心室辅助装置（,VAD,）：,是近年来研究的很多，发展得很快的心衰辅助疗法。主要用于心衰末期，药物不能控制的心衰，作为心脏移植等待时期的治疗方法。,VAD,为一数百克重的装置，植入体内，由左房引流出动脉血，通过装置把血泵入主动脉，以增加搏血量，改善血流动力学异常，减轻心衰症状。价格较昂贵为其重要缺点。,(2),主动脉内球囊反搏（,IABP,）：,将一反搏球囊植入主动脉，推动血液向主动脉远端流动以增加心搏血量，减轻心脏后负荷，主要用于心脏手术后心衰的短期应用，对心脏手术后心功能的恢复有较好的效果。,(3),心脏减容手术：,对心脏病心室重构严重者，切除已无功能或很少功能的已纤维化心肌，以改善心肌顺应性，加强心肌收缩与舒张功能，减轻症状，改善预后有一定疗效。,(4),膜肺（,ECMO,）：,主要是用于心脏手术后或心肌病、心肌炎等所致心衰或呼吸衰竭，估计在较短时间内能恢复者，通过膜肺来改善患儿缺氧状况。,(5),心脏移植：,对各种心脏病所致心衰，药物不能控制时，均可做心脏移植，改善生命质量，延长生命。近年来小儿心脏移植的治疗效果显著提高，,5,年存活率超过,80%,，,10,年存活率超过,60%,。供体困难、排异反应及费用昂贵是其重要缺点。,（五）心衰几种特殊情况的处理,心衰合并心律紊乱：,心衰与心律紊乱之间的关系较复杂，可由一个病因（如心肌炎、心肌病）同时引起心衰与心律紊乱，也可由心衰引起心律紊乱或心律紊乱引起心衰。心衰猝死患者半数死于心室颤动（以下简称室颤）、室性心动过速（以下简称室速）、窦性心动过缓（以下简称窦缓）、,度房室传导阻滞和电机械脱节。,总结心衰并心律紊乱的药物治疗原则为：,非持续性、无症状性室性或室上性心律紊乱不用抗心律失常药。,持续性室速、室颤、室上速心室率加快时，应使用抗心律失常药。,类和,类抗心律失常药减弱心功能，不用于心衰并心律紊乱。,类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，推荐使用于心衰并心律紊乱，胺碘酮对预防心衰猝死效果不肯定，不推荐使用。,寻找原因如血压过低、心肌缺血、低钾、低镁等及时纠正。,急性肺水肿：,急性左心衰竭多以肺水肿为主要表现，病情危急。应迅速采取有效、正确的治疗措施。具体方法如下：,体位：患儿取半坐位或坐位，通过膈肌下移以减轻呼吸困难，并减少静脉回流，减轻心脏前负荷。,吸氧：一般采用鼻导管或面罩法，有明显动脉二氧化碳分压（,PaCO2,）升高及氧分压（,PaO2,）下降者可用机械呼吸，常用间歇正压呼吸（,IPPB,）或呼气末正压通气（,PEEP,）。吸氧所通过的液化瓶的液体中加入酒精及有机硅消泡，可使泡沫表面张力降低而破裂，改善通气功能，有少数患儿对酒精过敏，吸入上述气体后烦躁者则不应使用。,镇静：,心衰伴肺水肿患儿常因缺氧恐慌而烦躁，加重心脏负担，应使用镇静剂（如安定、鲁米钠）。,对烦躁严重者可使用吗啡。吗啡不仅可减轻烦躁，并能扩张静脉、减轻前负荷。每次剂量为,0.10.2mg/kg,，静注或肌注。对新生儿或有呼吸功能不全者禁忌使用。,血管扩张剂：,可减轻心脏前后负荷，为治疗急性肺水肿重要措施，药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。,利尿剂：,应使用强力快速利尿剂如速尿、布美他尼等，常在用药后,12,小时即发生显著疗效，药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。,洋地黄制剂：,应快速静注快速洋地黄制剂如地高辛或西地兰，用法与用量见急性心衰的药物治疗。,肾上腺皮质激素：,可改善心肌代谢，降低周围血管张力，解除支气管痉挛，常用静脉滴注地塞米松。,