危重病人抢救与护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十一章 病情观察及危重,病人的抢救和护理,第一节,病情观察,第二节,危重病人的抢救和护理,第一节 病情观察,一、,病情观察的意义和护理人员应具备的条件,二、,病情观察的方法,三、,病情观察的内容,意义,条件,广博的医学知识,严谨的工作作风,高度的责任心,训练有素的观察能力,五勤,直接观察法,间接观察法,视诊,(inspection),听诊,(auscultation),触诊,(palpation),叩诊,(percussion),嗅觉,(smelling),问诊,思考,交流、交班,阅读材料,借助仪器,一般病情的观察,生命体征的观察,意识状态的观察,瞳孔的观察,心理状态,特殊检查或药物治疗的观察,对健康的理解,对疾病的认识,人际关系,处理问题能力,价值观、信念,发育与体形：匀称型、瘦长型、矮胖型,饮食与营养：饮食量、种类、反应等。,面容与表情：急性、慢性、病危等。,体位,姿势与步态,睡眠,皮肤与黏膜,呕吐物：呕吐方式、量、时间、性状等。,排泄物,Temperature,Pulse,Respiration,Blood pressure,Vital signs,意识障碍,（,disturbance of consciousness),嗜睡,(somnolence),意识模糊,(confusion),昏睡,(stupor),昏迷,(coma),伴随症状等,Glasgow,昏迷量表,瞳孔的大小和对称性,瞳孔形状,瞳孔对光反应,特殊检查后的观察,如内镜、造影、穿刺术等。,一些治疗方法时病人的观察,如引流管的观察和护理。,特殊药物治疗病人的观察,如利尿剂、胰岛素等。,抢救工作的组织管理,和抢救设备,常用抢救技术,洗胃法,(gastric,lavage,),基础生命支持,（,BLS),氧气吸入法,吸痰法,人工呼吸器的使用,危重病人的护理,进一步生命支持,(ALS),延续生命支持,(PLS),脑复苏,复苏后的护理,（一）抢救工作的组织管理,立即指定抢救负责人，组成抢救小组,制定抢救方案,制定抢救护理计划,做好查对工作和抢救纪录,安排护士每次参加医生组织的查房、会,诊、病历讨论,抢救室内应备有完善的抢救器械和药品,抢救用物使用后及时清理，归还原处和,补充，并保持清洁,做好交接班工作,（,二）抢救设备,抢救室 急诊和病区应设有,位置、环境要求,抢救床 能升降为佳，硬板床，,必要时备硬板,抢救车 急救药品、包、其他用物,急救器械,一、,定义与目的,二、,评估,三、,计划,四、实施,步骤（示教）,注意事项,定义,是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，,反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。,目的,解毒,服毒后,6,小时内洗胃为宜,.,减轻胃粘膜的水肿,.,为某些手术或检查做准备,.,病人中毒情况,如摄入毒物的种类、剂量、时间等，,院外的处理、有无洗胃,禁忌症,等。,病人的生命体征、意识、瞳孔的变化等。,病人心理状态及合作程度,用物准备,口服催吐法,胃管洗胃法,病人准备,环境准备,各种药物解毒剂,和禁忌药物,确定有无洗胃禁忌症,体位,口服催吐法：坐位,胃管洗胃法,:,中毒重者，左侧卧位,昏迷者平卧位，头偏一侧,一次液体量,口服法 约,500ml,胃管法,300-500ml,漏斗胃管洗胃法,插入约,55-60cm,，,压力漏斗,高过头,30-50cm,电动吸引器洗胃法,负压,13.3kpa,，,不宜过大,全自动洗胃机洗胃,药管口必须浸没在洗胃液液面以下,先吸出胃内残液，再按自动键,洗胃完毕，注意清洗个管道。,注意病情观察，观察有无洗胃并发症。,幽门梗阻患者,饭后,4-6,小时或空腹洗胃，注意记录潴留量。,基础生命支持,(basic life support),定义,目的,:,建立循环、呼吸功能，尽快恢,复心跳和呼吸，促进脑功能恢复。,评估,计划,实施,评价,又称现场急救，是心肺脑复苏中的,初始急救技术，主要是针对任何原因导致,的心搏和呼吸骤停的急症病人加以施救，,主要包括,A.B.C,三步。,（一）判断心跳、呼吸骤停的标准,突然面色死灰、意识丧失,大动脉搏动消失,呼吸停止,瞳孔散大,皮肤苍白或紫绀,心尖搏动及心音消失,伤口不出血,（二）心跳、呼吸骤停原因,意外事故：如电击、雷击等。神经系统病变：如脑炎、脑血管意外等 器质性心脏病：如急性心梗、心肌炎等 手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏,用物准备：,治疗盘内放血压计、听诊器。必要时备一木板、脚踏凳。,病人准备：,仰卧硬板床上或垫硬木板，,解开束缚物,环境准备,呼救，做好病人准备,心前区捶击术,开放气道,清洁口腔或气道内分泌或异物,手法开放气道,必要时环甲膜穿刺、气管插管术、气 管切开术,人工呼吸,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸法,口对口鼻人工呼吸法,必要时气管插管人工呼吸,胸外心脏按压术,BLS,抢救技术注意事项,心前区捶击术：,心脏骤停,1.5,分钟内心肌应激性最强，,20-25cm,高垂直捶击胸骨下段，最多不超,2,次,。,人工呼吸：,首次吹气以连续两口为宜。,通气指征：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到或感到气体逸出。,频率：成人：,14-16,次,/,分；儿童,18-20,次,/,分；婴幼儿：,30-40,次,/,分。,吹气量：每次约,800-1000ml,，,一般不超,1200ml,。,胸外心脏按压,:,确定有无按压禁忌症,按压部位：胸骨中下,1/3,交界处,手法：掌跟按压，手指抬起，,垂直按压,胸骨下陷,3-5cm,婴幼儿力度减轻,按压放松，手根部不离开按压部位,频率：,80-100,次,/,分，按压与放松时间比,1/2,人工呼吸和胸外心脏按压：一人操作时,2/15,，两人,1/5,抢救如中换人时，应在按压和吹气间隙进行，中断时间不超,5-7,秒,评价标准：,病人呼吸心跳恢复，无并发症发生。,能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于,60mmHg,皮肤、粘膜色泽变红润,散大瞳孔缩小,吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸,意识逐渐恢复，昏迷减轻，可出现反射或挣扎,有尿,心电图检查，波形有改变,复苏过程中主要并发症,颈或脊柱损伤,胃膨胀,肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤,Advanced cardiac life support,明确诊断,控制气道：,气管插管、环甲膜穿刺等,氧疗和人工通气,除颤和复律,建立静脉通路，用药,肾上腺素首选，阿托品、利多卡因、呼吸兴奋剂等,Prolonged life support,脑复苏,低温疗法：,可用冰帽、冰袋或加冬眠药物，常用氯丙嗪、异丙嗪各,25-50mg,肌注。,脱水疗法,可用渗透性利尿剂，也可加尿素等,防治抽搐,可用冬眠药物；选用氢麦角,0.6mg,，,异丙嗪,50mg,稀释静点；地西泮,10mg,静注。,高压氧治疗,复苏后处理,复苏有效后，送病人入监护病房至少连续,监测,48-72,小时，并对导致心脏骤停的原发疾病,给于适当处理。,目的,评估,计划,实施,维持和增加机体通气量,纠正威胁生命的低氧血症,病人有无自主呼吸、呼吸型态、呼吸,道是否通畅,.,病人意识、脉搏、血压、血气分析等,.,病人及家属对人工呼吸器的了解程度,.,用物准备,简易呼吸器：组成及原理,人工呼吸机,病人准备,去枕仰卧，有活动义齿应取下,解开束缚物,清理病人呼吸道的分泌物或呕吐物,环境准备,适应症与禁忌症,呼吸机的类型,常用机械通气的模式,呼吸机参数的设置,（一）适应症,急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率,40,次,/min,或,5,次,/min,心源性或非心源姓肺水肿,ARDS,胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸,呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患,呼吸性酸碱平衡失调,大手术后通气弥散功能障碍等,低氧血症，鼻导管给氧后血氧分压低于,60mmHg,虽然血氧含量达到,95%,，但仍有呼吸困难者,应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗,（二）禁忌症,大咳血或严重误吸引起的窒息,肺大疱，可能发生气胸或纵隔气肿，为相对禁忌症。,定压型：,当肺内压达到预定压力时气流即停止，肺泡与胸廓弹性,回缩将肺泡气排出，待呼吸道内压力降到预定参数再次供气。,定容型：,将预定量的气体压入呼吸道，靠弹性回缩排出气体。,定时型：,按预设吸呼时间送气,高频通气型：,高频喷射（,100-200,次,/,分）、高频正压（,60-100,次,/,分）,短促喷气，改善血氧快，有可能出现,CO2,潴留，长期应慎用,。,间歇正压通气,(intermittent positive pressure ventilation,IPPV),不论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预设参数给,予间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的患者。,同步间歇正压通气,(synchronized positive pressure ventilation,SIPPV),与,IPPV,的区别在于由患者自主吸气触发呼吸机供,给,IPPV,通气。,间歇指令性通气,（,intermittent mandatory ventilation,，,IMV,),在患者自主呼吸的同时，间断给与,IPPV,。,即自主,呼吸加,IPPV,。,分钟通气量等于机械,MV,加自主呼吸,MV,。,分钟指令性通气,（,minute mandatory ventilation,，,MMV,）,可以解决,IMV,撤机过程中困难，每分钟通气量恒定，可保证自主呼吸不稳定者撤机安全。呼吸机在参数不变情况下，会随患者自主呼吸改变自动调节通气水平。,呼吸末正压,（,positive end-expiratory pressure,，,PEEP,）,吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼气终末借助于呼吸,机装置，使气道压力高于大气压。主要适用于肺内分流所致,低氧血症，最多用于,ARDS,。,持续气道正压,（,continuous positive airway pressure,CPAP,）,患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主,呼吸，正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流,给与一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均大于大气压。,呼吸机内装置随时调整正压气流的流速，维持气道基本恒定,在预调,CPAP,水平。,压力支持通气,（,pressure support ventilation,，,PSV,）,自,主呼吸期间，患者吸气相开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预设值，并维持在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的,25%,时，送气停止，患者开始呼气。也有以自主触发气流敏感度来启动的。,叹息呼吸（,sign),功能与,IPPV,相似，每个,50,次给病人,1.5-2,倍潮气量。,用于胸科术后肺扩张和长期用呼吸机病人是肺泡有规律,膨胀。,呼吸机主要参数设置,项目,数值,呼吸频率（,R,）,10-16,次,/,分,吸,/,呼比（,I/E,）,1/1.5-2,潮气量（,TV,）,10-15ml/kg,每分通气量,8-10l/min,气道压力,15-20cmH2O,呼气末正压,(PEEP)0.49-0.98kpa,吸入氧浓度,(FiO2)30%-40%(,一般小于,60%,）,个人及用物准备,核对,辅助呼吸：,简易呼吸器：头后仰，位于头侧，口面罩，,挤压气囊，注意与自主呼吸同步。,人工呼吸机：,调节参数，启动,连接气道,观察病情及机器运行,据病情调节参数,湿化、排痰,预防和控制感染,记录,呼吸机撤离,做好保养和清洗消毒工作,注意事项,简易呼吸器：,应扣紧口鼻部,挤压速率：,16-20,次,/,分，气体量,500-1000ml,人工呼吸机,注意观察病人呼吸与机器运行情况,注意监测病情有无改善，做好实验室检测,随时观察与调整呼吸机参数,注意湿化、排痰,预防与控制感染,撤机指征,神志清楚，引起呼吸困难病因去除，缺氧完全纠正，内环境正常。,肺功能良好，吸入气浓度小于,40%,，氧分压为,100mmHg,，,呼吸频率小于,30,次,/,分，血气分析基本正常。,心功能良好，循环稳定，无严重心律紊乱发生,无严重并发症,