肠梗阻临床医学课件.pptx
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1、概述概述常见常见死亡率死亡率510%肠内容通过障碍肠内容通过障碍病因和分类病因和分类ETIOLOGY AND CLASSIFICATION按病因分类按病因分类机械性机械性MECHAMICAL OBS动力性动力性FUNCTIONAL OBS血运性血运性VASCULAR OBS特发性特发性假性肠梗阻假性肠梗阻按肠壁血运分类按肠壁血运分类单纯性单纯性绞窄性绞窄性按梗阻程度分类按梗阻程度分类完全完全不完全不完全按梗阻部位分类按梗阻部位分类高位高位低位低位结肠结肠闭襻肠梗阻闭襻肠梗阻可互相转化可互相转化图图1机械性肠梗阻原因机械性肠梗阻原因1腹外疝腹外疝2肠粘连和束带肠粘连和束带3肠腔内肿瘤肠腔内肿瘤4
2、肠外肿瘤压迫肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁先天性肠狭窄或闭锁6肠扭转肠扭转7肠狭窄肠狭窄8肠套迭肠套迭三方面三方面:肠膨胀、积气积液和肠坏死肠膨胀、积气积液和肠坏死体液丧失和电解质紊乱体液丧失和电解质紊乱感染和毒素吸收感染和毒素吸收病理生理病理生理PATHOPHYSIOLOGY病理生理病理生理PATHOPHYSIOLOGY局部变化局部变化肠膨胀肠膨胀积气积气积液积液肠壁血运障碍肠壁血运障碍肠内压增高相关肠内压增高相关肠壁坏死、穿孔肠壁坏死、穿孔全身变化全身变化 体液、电解质丧失,酸碱平衡紊乱体液、电解质丧失,酸碱平衡紊乱低血容量低血容量内、外丢失内、外丢失感染中毒感染中毒腹膜炎、细菌繁殖腹
3、膜炎、细菌繁殖代谢性碱中毒、酸中毒代谢性碱中毒、酸中毒 呼吸、循环功能障碍呼吸、循环功能障碍肠肠梗梗阻阻局局部部和和全全身身变变化化示示意意图图肠肠梗梗阻阻单纯性单纯性绞窄性绞窄性急性完全急性完全性肠梗阻性肠梗阻慢性不完全慢性不完全性肠梗阻性肠梗阻高位梗阻高位梗阻低位梗阻低位梗阻肠扩张肠扩张变薄变薄等脱、代酸、低等脱、代酸、低K K血浆渗出血浆渗出血运障碍血运障碍:淤血淤血肠坏死肠坏死腹膜炎腹膜炎渗出渗出中毒性休克中毒性休克循环衰竭循环衰竭局局部部改改变变全全身身改改变变病理生理病理生理总之,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性总之,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异,质、
4、部位而有所差异,如单纯性肠梗阻,以体液丧失和肠膨胀为主;如单纯性肠梗阻,以体液丧失和肠膨胀为主;绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期,以肠坏死、绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期,以肠坏死、感染和中毒为主,感染和中毒为主,但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等,引起严重休克。毒血症等,引起严重休克。当肠坏死、穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒尤为当肠坏死、穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸
5、功能衰竭而死亡。而死亡。临床表现临床表现症状症状腹痛腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀停止排便排气停止排便排气痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭腹痛,伴肠鸣亢进腹痛,伴肠鸣亢进呕吐呕吐:部位越高呕吐越早且频繁部位越高呕吐越早且频繁腹胀腹胀:程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关体征体征全身全身早期不明显早期不明显后期后期脱水、血容量减少、中毒、休克脱水、血容量减少、中毒、休克腹部体征腹部体征望望肠型、蠕动波肠型、蠕动波触触压痛、腹膜刺激征、痛性包块压痛、腹膜刺激征、痛性包块叩叩鼓音、移动性浊音鼓音、移动性浊音听听病理肠鸣、减弱或消失病理肠鸣、减弱或消失肠梗阻之肠型肠梗阻之肠型辅助检查辅助检查化验化验X线线气液平面气
6、液平面空肠空肠鱼刺骨鱼刺骨回肠回肠阶梯状阶梯状结肠结肠结肠袋,周边结肠袋,周边闭襻闭襻孤立、肿瘤样阴影孤立、肿瘤样阴影注意:有局限性注意:有局限性小肠梗阻(立位)中上腹部小肠明显积气、中上腹部小肠明显积气、扩张,有多个液平扩张,有多个液平不同肠段胀气表现不同肠段胀气表现空肠:肠腔内较多环状皱襞空肠:肠腔内较多环状皱襞回肠:肠腔内不见环状皱襞回肠:肠腔内不见环状皱襞结肠:可见结肠袋的间隔结肠:可见结肠袋的间隔图图256急性肠梗阻急性肠梗阻X线象示意图线象示意图(1)立位()立位(2)平卧位平卧位诊断诊断DIAGNOSIS回答回答是否存在是否存在机械或动力机械或动力单纯或绞窄单纯或绞窄高位或低位高
7、位或低位完全或不完全完全或不完全何种原因何种原因是否有肠梗阻是否有肠梗阻腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹胀胀、肛肛门门停停止止排排气气、排排便肠鸣音变化便肠鸣音变化X X线检查诊断。线检查诊断。有有将将内内科科疾疾病病(急急性性胃胃肠肠炎炎、暴暴发发性性食食物物中中毒毒、心心绞绞痛痛、过过敏敏性性紫紫瘢瘢等等)当当成成机机械械性肠梗阻而手术导致病人死亡。性肠梗阻而手术导致病人死亡。液平面和病理肠鸣是诊断关键液平面和病理肠鸣是诊断关键是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻机械性多须手术,机械性多须手术,麻痹性常不必手术。麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻机械性肠梗阻:阵发性腹痛,伴肠鸣亢进;阵发性腹痛
8、,伴肠鸣亢进;麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。发病因。注意注意:机械性梗阻没有处理时,梗阻上段的肠机械性梗阻没有处理时,梗阻上段的肠管过度扩张,管过度扩张,终至麻痹,临床表现为腹痛渐渐终至麻痹,临床表现为腹痛渐渐减轻,腹胀增加,肠鸣音减弱或消失;梗阻上减轻,腹胀增加,肠鸣音减弱或消失;梗阻上段肠管坏死穿孔,阵发性腹痛减轻,形成的腹段肠管坏死穿孔,阵发性腹痛减轻,形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹,掩盖原先的机械肠膜炎引起继发性的肠麻痹,掩盖原先的机械肠梗阻。梗阻。绞窄性肠梗阻特点绞窄性肠梗阻特点发病急,持续性腹痛发病急,持续性腹痛 发展快,早期
9、休克发展快,早期休克 腹膜刺激征腹膜刺激征 腹胀不对称腹胀不对称 呕吐早而频,减压后不缓解呕吐早而频,减压后不缓解 血性液(吐、排、穿)血性液(吐、排、穿)X X线线 肠袢肠袢 (孤立、扩大、不移动)孤立、扩大、不移动)是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻高位小肠梗阻:呕吐早而频繁,水电解质、酸呕吐早而频繁,水电解质、酸硷平衡失调严重,腹胀不明显;硷平衡失调严重,腹胀不明显;低位小肠梗阻低位小肠梗阻:呕吐晚,一次呕吐量大,常有呕吐晚,一次呕吐量大,常有粪臭味,腹胀明显。粪臭味,腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻:为闭袢性,需尽早手术。腹痛常不为闭袢性,需尽早手术。腹痛常不显著,腹胀较早出现
10、并位于腹周围,呕吐发显著,腹胀较早出现并位于腹周围,呕吐发生很迟,生很迟,X X线结肠内胀气明显,且在梗阻处突线结肠内胀气明显,且在梗阻处突然中止,钡灌肠可见梗阻部位。然中止,钡灌肠可见梗阻部位。是完全性还是不完全性肠梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者,有排便、排气;不完全性梗阻者,有排便、排气;完全性梗阻,多无排便、排气。完全性梗阻,多无排便、排气。梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形;多为先天性肠道畸形;2 2岁以下幼儿岁以下幼儿:肠套迭是原因;肠套迭是原因;儿童有排虫史、条索状团块儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻;为蛔虫肠梗阻;青年
11、人剧烈运动后肠梗阻青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转;小肠扭转;老年人单纯性梗阻老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查应详细检查疝的好发部位,看有无嵌顿性疝;疝的好发部位,看有无嵌顿性疝;有手术、外伤或腹腔感染史有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻;粘连性肠梗阻;有心脏病史有心脏病史:肠系膜血管栓塞。肠系膜血管栓塞。梗阻原因梗阻原因粘连性粘连性最多见最多见小儿小儿肠套叠、肠扭转、蛔虫肠套叠、肠扭转、蛔虫老年老年肿瘤、粪石、结肠扭转肿瘤、粪石、结肠扭转注意检查疝门注意检查疝门治疗治疗 TREATMENT治疗原则治疗原则:解除梗阻、纠正生理功能紊乱解除梗阻、纠正生
12、理功能紊乱。胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。基础治疗基础治疗胃肠减压(胃肠减压(Levin氏管)氏管)液体治疗液体治疗(Ringers Solution)抗生素抗生素营养支持(营养支持(TPN)其他其他手段而不是目的手段而不是目的基础治疗基础治疗 纠正水电解质酸碱平衡失调纠正水电解质酸碱平衡失调:手术和非手术治疗的手术和非手术治疗的首要首要措施。措施。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压:治疗肠梗阻的治疗肠梗阻的绝对绝对措施。措施。防治感染和毒血症防治感染和毒血症:单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻晚晚期期,
13、特特别别是是绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻以以及手术治疗的病人,应使用抗生素。及手术治疗的病人,应使用抗生素。镇静、解痉、止痛等对症治疗镇静、解痉、止痛等对症治疗。胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压就是利用负压吸引装置,将胃肠内积聚的内容就是利用负压吸引装置,将胃肠内积聚的内容物吸出,以降低胃肠道内压力。物吸出,以降低胃肠道内压力。护理要点护理要点:向病人解释其意义,以取得合作。向病人解释其意义,以取得合作。检查减压装置是否通畅,有无漏气等故障。检查减压装置是否通畅,有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药,减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药,应注药后夹管并暂停减压应
14、注药后夹管并暂停减压1小时。小时。保持通畅,每天保持通畅,每天30-40ml生理盐水冲洗。生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。引流装置应每日更换。加强口腔护理。加强口腔护理。术后约术后约2-3天,肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。天,肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。手术治疗手术治疗注意事项注意事项术前准备术前准备短、有效短、有效手术力争解除病因手术力争解除病因手术方式依据病人情况、技术水平、手术方式依据病人情况、技术水平、设备条件设备条件解除梗阻解除梗阻:手术手术手术的原则手术的原则:在在最最短短时时间间内内,以以最最简简单单的的方方法法解解除除梗梗
15、阻阻和和恢复肠腔的通畅。恢复肠腔的通畅。手术适应症手术适应症:绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、肿肿瘤瘤及及先先天天性性肠肠道道畸畸形形引引起起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人。的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人。手术方法手术方法:粘粘连连松松解解、肠肠切切开开取取异异物物、肠肠切切除除肠肠吻吻合合、肠肠扭扭转转复复位位、短短路路手手术术(侧侧侧侧吻吻合合)、肠肠造造口口术术(结肠梗阻结肠梗阻)。手术选择手术选择单纯解除梗阻单纯解除梗阻肠切除肠切除短路手术短路手术肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术肠排列术肠排列术术中判断肠管生命活力术中判断肠管生命活力下列肠管已无生机下列肠管已无生机:肠壁已呈暗黑色或
16、紫黑色;肠壁已呈暗黑色或紫黑色;肠肠壁壁已已失失去去张张力力和和蠕蠕动动能能力力,肠肠管管麻麻痹痹、扩大、对刺激无收缩反应;扩大、对刺激无收缩反应;相应的肠系膜终末小动脉无搏动。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑可疑:用等渗盐水纱布热敷,用等渗盐水纱布热敷,0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。普鲁卡因肠系膜根部封闭。观观察察1030分分钟钟,仍仍无无好好转转,说说明明肠肠已已坏死,应作肠切除术。坏死,应作肠切除术。肠管活力判定肠管活力判定肠壁呈紫黑色,失去光泽、弹性肠壁呈紫黑色,失去光泽、弹性肠壁失去张力、蠕动,刺激无反应肠壁失去张力、蠕动,刺激无反应肠系膜终末动脉无搏动肠系膜终末动脉无搏动不能确定
17、不能确定还纳入腹腔,还纳入腹腔,1%普鲁卡因注射普鲁卡因注射观察观察1530分钟分钟无反应,失去活力无反应,失去活力粘连松解术粘连松解术肠切开取异物,肠扭转复位术肠切开取异物,肠扭转复位术 肠切肠吻合、肠扭转复位肠切肠吻合、肠扭转复位短路手术短路手术(侧侧吻合侧侧吻合)肠造口术肠造口术(结肠梗阻结肠梗阻)解除梗阻解除梗阻:非非手术手术适应症适应症:单纯粘连性肠梗阻,麻痹性或痉挛性肠单纯粘连性肠梗阻,麻痹性或痉挛性肠梗阻,蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻,梗阻,蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻,肠结核等不完全性肠梗阻,肠套叠早期肠结核等不完全性肠梗阻,肠套叠早期方法方法:基础疗法基础疗法口服或胃肠道灌注植物
18、油、中药口服或胃肠道灌注植物油、中药低压空气或钡剂灌肠低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管乙状结肠镜插管梗阻解除否梗阻解除否非手术疗法需严密观察病情变化。非手术疗法需严密观察病情变化。判断梗阻解除判断梗阻解除:自觉腹痛明显减轻或基本消失;自觉腹痛明显减轻或基本消失;出出现现通通畅畅的的排排便便排排气气,大大便便变变稀稀,排排便时有多量气体同时排出;便时有多量气体同时排出;排排便便排排气气后后,腹腹胀胀明明显显减减轻轻或或基基本本消消失;失;高调肠鸣音消失;高调肠鸣音消失;腹腹部部X X线线平平片片显显示示液液平平面面消消失失,小小肠肠内内气体减少,大量气体进入结肠。气体减少,大量气体进入结肠。粘
19、连性肠梗阻粘连性肠梗阻最常见最常见占占4060%死亡率约死亡率约813%Adhesive Intestinal Obstruction病因病因先天性先天性小儿多见小儿多见3050%后天性后天性手术手术、创伤、感染、出血、创伤、感染、出血、缺血、异物、肿瘤、放射线缺血、异物、肿瘤、放射线诱因诱因肠内容异常增多肠内容异常增多肠道炎症肠道炎症剧烈运动、变化体位剧烈运动、变化体位发病机制发病机制粘连成团粘连成团腹壁粘着扭折腹壁粘着扭折系膜粘连扭折系膜粘连扭折粘连系带粘连系带粘连内疝粘连内疝粘连成角、扭转粘连成角、扭转腹膜间皮细胞纤维蛋白原腹膜间皮细胞纤维蛋白原腹部手术后腹部手术后6090%粘连,粘连,
20、34%梗阻梗阻释放释放溶解溶解(1)粘连带压迫肠管()粘连带压迫肠管(2)粘连牵扯肠管成角)粘连牵扯肠管成角预防预防术中术中防止组织缺血防止组织缺血防止异物存留防止异物存留防止腹腔污染防止腹腔污染清除腹腔积血清除腹腔积血浆膜修复浆膜修复术后预防术后预防浆膜面分离浆膜面分离促肠蠕动恢复促肠蠕动恢复减少腹内纤维蛋白沉积减少腹内纤维蛋白沉积抑制成纤维细胞增生抑制成纤维细胞增生物理预防物理预防基础和临床防粘连的研究基础和临床防粘连的研究预防粘连形成预防粘连形成生物屏障防止粘连生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。生理性、人工合成的屏障物。仍在继续研究的仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质可吸收性生
21、物屏障物质。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。活血化淤中药预防肠粘连。活血化淤中药预防肠粘连。腹腔内灌注腹腔内灌注的研究和应用的研究和应用:红花、二甲基硅油。红花、二甲基硅油。应应用用链链激激酶酶、透透明明质质酸酸酶酶、透透明明质质酸酸钠钠尿尿激激酶酶、右右旋旋糖糖酐酐及及聚聚乙乙稀稀吡吡咯咯酮酮,腹腹腔腔内内放放置置氟氟碳碳乳乳剂剂、重重组组组组织织纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物、球球蛋蛋白白、光光反反应应性性透透明明质质酸酸酶酶及及硫硫酸酸软软骨素等。骨素等。激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连手术手术6070%非手术可缓解非手术
22、可缓解粘连松解粘连松解肠切除肠切除短路手术短路手术肠排列术肠排列术Noble(1937)Childs-Pillips(1960)腹腔镜粘连松解术腹腔镜粘连松解术(1)(2)小肠折叠排列术(小肠折叠排列术(Noble法)示意图法)示意图广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1 1例例患者女,患者女,1717岁,未婚,因发现下腹包块岁,未婚,因发现下腹包块3 3天入院。天入院。3 3天前因突然右下腹痛,恶心、呕吐,在当地医院就诊,给消天前因突然右下腹痛,恶心、呕吐,在当地医院就诊,给消炎、止痛药物治疗好转。炎、止痛药物治疗好转。B B超示卵巢肿瘤超示卵巢肿瘤1
23、0.810.8cm10.6cmcm10.6cm,患者要求我院手术治疗,门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入患者要求我院手术治疗,门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。院。体检体检:T36.8T36.8,P89P89次次/minmin,R22R22次次/minmin,Bp15/10kPaBp15/10kPa。腹软,肝脾肋下未触及,右下腹无明显压痛,反跳痛。妇科腹软,肝脾肋下未触及,右下腹无明显压痛,反跳痛。妇科检查检查:处女膜完整。肛门双合诊处女膜完整。肛门双合诊:子宫前位,大小正常,右侧附子宫前位,大小正常,右侧附件区似有一个件区似有一个5 5cm6cmcm6cm的包块,质软,无压痛,边界不清,的包块,质软
24、,无压痛,边界不清,活动性差,左侧附件无异常。血常规活动性差,左侧附件无异常。血常规:Hb88/LHb88/L,WBC5.610WBC5.6109 9/L/L,RBC3.110RBC3.1101212/L/L。当日在硬膜外麻醉下当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚,腹膜与行剖腹探查术,术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚,腹膜与肠壁广泛粘连,不易分离。进一手指探查盆腔,触及宫体大肠壁广泛粘连,不易分离。进一手指探查盆腔,触及宫体大小正常,双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘小正常,双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃肠减压,补液,抗生素治
25、疗。连性肠梗阻。术后给胃肠减压,补液,抗生素治疗。7 7天拆线,天拆线,痊愈出院。痊愈出院。讨论:讨论:本例右下腹痛,并恶心、呕吐,结合病史及手术所本例右下腹痛,并恶心、呕吐,结合病史及手术所见,可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠见,可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外,梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外,还应全面查体,进行必要的辅助检查,如还应全面查体,进行必要的辅助检查,如X X线透视、线透视、摄片等,必要时作摄片等,必要时作CTCT检查,以免误诊。检查,以免误诊。肠肠扭扭转转volvulus肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋肠
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