膝关节韧带损伤的MRI诊断治疗基础知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,膝关节韧,(Ren),带损伤的,MRI,诊断,第一页，共六十六页。,前交叉韧带,(Dai),损伤,前交叉韧,(Ren),带（,ACL,）为膝关节最易受损的韧带。,ACL,损伤后遗包括：软骨缺失，继发半月板撕裂，骨关节炎,诊断方法包括：根据病史，体检以及,MRI,，关节镜为诊断金标准，但价格昂贵。,MRI,诊断敏感性,87-96%,，特异性,88-93%,。同时可避免不必要的关节镜检查的病人数目。,第二页，共六十六页。,解剖学,前交叉韧带为由胶原纤维所组成的致密纤维带。长约,3.5cm,横径,1cm,。起,(Qi),于外侧股骨髁后内侧，经髁间窝外侧向前、下、内侧走行。在距胫骨前缘后约,23mm,处与胫骨结合（即内侧髁间隆起的前外侧）。,ACL,由多个小纤维束组成，在胫骨结合部呈扇形分布。,ACL,为滑膜外，关节囊内韧带,MR,上,ACL,前方与,PCL,后方常有滑液包绕。,急性,ACL,损伤关节腔积血常出现延迟。,第三页，共六十六页。,MRI,检查技术,合理的,MR,参数图像应清晰显示半月板，关节软骨，骨及韧带结构。,矢状位图像有利于评价与观察,ACL,全貌；冠状位有利于评价,ACL,近侧撕裂；轴位有利于观察,ACL,的近侧及中间部分，同时可避免部分容积效应所引起的股骨髁间嵴的近端,ACL,假象出现。,ACL,以,T2WI,显示效果佳，尤其是,FSE,脂,(Zhi),肪饱和,T2WI,序列为首选。,少数可应用平行于,ACL,长轴的双斜位（斜矢状），层厚,3mm,，适用于过于屈曲的膝关节。,第四页，共六十六页。,股骨髁部分容积效应,ACL,假,(Jia),性撕裂,(,假肿瘤症,)TR/TE 1200/20,第五页，共六十六页。,正常,ACL MR,表现,矢状位,ACL,规整，笔直，轻微屈曲的膝关节其下缘可轻微锯齿状凹陷。,呈低,-,中等信号，高于,PCL,。远端信号相对增高，与纤维束分散走行或老年变性等有关。,冠状位髁间窝部位,ACL,向外侧突，,PCL,向内侧突。,轴位近端表现为股骨髁间窝外侧椭圆形低信号带,，,接近胫骨呈扇形分布的纤维束。,5-19%,正常,ACL,矢状位显示,(Shi),不佳，以,T1WI,及,GRE,序列为著。,第六页，共六十六页。,TR/TE,1200/20,第七页，共六十六页。,Axial fat-saturated neutral-weighted MRI shows the normal linear low signal intensity ACL adjacent to the lateral bony wall of the upper intercondylar notch(arrow).,第八页，共六十六页。,急性损伤的,MRI,表现,多数,ACL,撕裂发生在中部,(70%),；,7-20%,发生在近端；少数（,3-10%,）发生在胫骨附着处。,ACL,撕裂的直接征像,中断，,T2WI,信号增高，突然成角或扭曲，移位以及走行异常,常见表现为韧带模糊或消失,被云絮状局灶性出血或水肿所替代。,急性撕裂表现为韧带增粗及信号增加，如纤维束未受损称之为“间质撕裂”。应与韧带内粘液样变性相,(Xiang),鉴别。,第九页，共六十六页。,急性撕裂,直接征像,:,髁间韧带区被,(Bei),水肿,出血代替,第十页，共六十六页。,急性撕裂,韧带,(Dai),近端部分中断,并被高信号代替,第十一页，共六十六页。,扭曲,中部,(Bu),突然成角,第十二页，共六十六页。,髁见韧带短,(Duan),缩,扭曲,周围水肿包绕,第十三页，共六十六页。,TR/TE,3816/54,模糊显,(Xian),示不清,大量关节积液及,Baker cyst,第十四页，共六十六页。,ACL,撕裂的间接征像,直接征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊断（特异性,80%,）。,包括：轴移性骨挫伤，骨软骨骨折，胫骨前移，胫前骨折及挫伤。,轴移性骨挫伤：由于,ACL,损伤支点移动机制可导致特征性的胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫伤,-,胫骨前移,-,股骨外旋,损伤部位：外侧半月板,(Ban),前角上方（关节屈曲,-,偏后）,骨软骨骨折：线性软骨下低信号骨折带或皮质轮廓变形。,轻者，,6,周内痊愈；重者，转为慢性损伤，甚至软骨下骨塌陷。,第十五页，共六十六页。,间接征像,:,轴移性,(Xing),骨挫伤,二者同时出现,-ACL,损伤机率大,第十六页，共六十六页。,ACL,骨接合部,挫伤,-,儿童常,(Chang),见,第十七页，共六十六页。,胫骨前移：经股骨髁正中矢状位利于观察。,若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切线间距大于,5mm,，容易合并,ACL,急慢性撕裂。,韧带附着处胫骨撕脱性骨折,Segond,骨折：,75-100%,合并,ACL,撕裂。为与一侧胫骨皮质平行呈椭圆,(Yuan),形骨碎片，大小,3x10mm,。距胫骨平台约,4mm,。不易观察，骨髓水肿,-,后期与皮质愈合,腓骨近端撕脱性骨折,其他特异性表现：前后交叉韧带交叉部下方三角区无滑膜隐窝：积液,-,提示韧带损伤；合并其他韧带撕裂,其他非特异性表现：,ACL,区水肿,第十八页，共六十六页。,Segond,骨折,:75-100%,合,(He),并,ACL,损伤,第十九页，共六十六页。,PCL,冗余,也可为,ACL,间接征像,但诊断,(Duan),价值有限,第二十页，共六十六页。,ACL,部,(Bu),分撕裂,前后交叉韧带交叉部下方三角区,(Qu),积液,-,提示韧带损伤,第二十一页，共六十六页。,慢性损伤,(Shang),的,MRI,表现,除骨挫伤与水肿外，其表现与急性相似。,慢性,ACL,撕裂,最常见征像,-ACL,节段性碎裂，完全不显示见于髁间脂肪信号所替代。,另一常见征像：,ACL,与,PCL,粘连一起。常合并有胫骨前移。,不伴有胫骨前移的慢性撕裂,MR,诊断较为困难，其原因为低信号的成熟瘢痕组织很难与正常韧带相鉴别。,大多数情况下，韧带纤细,扭曲或成角可能是慢性撕裂的唯一征像。,第二十二页，共六十六页。,箭头,:PCL,ACL,被脂肪填充,(Chong),-,髁间空虚症,慢性撕,(Si),裂,第二十三页，共六十六页。,慢,(Man),性撕裂,类似正常,但近端较细,第二十四页，共六十六页。,ACL,粘液样变性,粘液样变性（韧带腱鞘囊肿）常被误诊为撕裂,病因不清，常为韧带退行性变的一部分。,MR,表现主要有两个征,(Zheng),像：,沿,ACL,长轴方向的长椭圆形囊性病变,-,常诊断为慢性撕裂,ACL,增粗并在正常,ACL,中间出现界限不清的高信号带,-“,芹菜蒂”,-,常诊断为间质性撕裂,第二十五页，共六十六页。,后,(Hou),交叉韧带损伤,解剖学,PCL,为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲时防止胫骨后移。,前部纤维防止过度屈曲；后部纤维防止过度伸,(Shen),展。,与,ACL,一起可防止胫骨内旋。,/,防止膝外翻与内翻畸形,半月板起于内侧股骨髁的外侧面，平均长度,38mm,，正中平均宽度,13mm,。,股骨部分上缘平坦，下缘凸出,-,构成股骨髁内侧关节面形态,胫骨附着处部分凹入胫骨平台后下部，其宽度小于股骨部分,垂直走行的,PCL,纤维束比斜行的,ACL,数目多,2,倍，具有较强的牵拉力，不易受损。,第二十六页，共六十六页。,病理分类及发病率,PCL,撕裂分为孤立性（,3%,）和复合性（,97%,）,孤立性撕裂分部分撕裂（,I,，,II,度）和完全撕裂（,III,度）,I,度：胫骨向后半脱位,1-5,；,II,度：,5-10,；,III,度：,10mm,孤立性撕裂可保守治疗，复合性撕裂需外科治疗,PCL,损伤占膝关节损伤的,3-20%,（发病率,ACL65%,；,MCL50%,，内侧半月板,30%,）,损伤部位：中部,-,最常见损伤部位，其次为近,(Jin),股骨近,(Jin),端,胫骨附着处强壮，韧带不易撕裂但易发生,撕脱骨折；膝内外翻畸形易出现股骨结合,处撕裂,第二十七页，共六十六页。,MRI,检查技术,三维成像技术便于观察全貌,膝线圈可提高信噪比,高场强小视野（,10-14cm,）提高空间分辨力,矢状斜位,(Wei),扫描较为敏感,标准：,SE FSE,或,+,脂肪抑制,STIR,：,T14000/TE 18/TI 140,T2*,：二维傅立叶转换梯度回波图像,TR400/TE20/,翻转角,20-30,第二十八页，共六十六页。,正常,PCL MR,表现,单一,(Yi),或连续两个矢状层面可显示,PCL,全貌，但单一冠状位不易显示,-,提示韧带垂直走行，可能与韧带撕裂继发引起的韧带前部缩短及韧带屈曲,正常,PCL,呈均一的低信号带，缺乏条纹状信号，与,ACL,不同（股骨附着处除外）,-,其信号,ACL,正常,PCL,形态取决于,ACL,完整性及关节屈曲程度,外展位及轻度屈曲位,-,其后缘轻度凸出,屈曲位,-,韧带紧张，轻微变薄,两束韧带：,Wrisberg,韧带,-,斜行低信号纤维带，走行外侧半月板后角至股骨内侧髁之间,Humphrey,韧带,-,位于,PCL,前部，起始于同一平面,第二十九页，共六十六页。,正常,部分显示,信号较,(Jiao),ACL,低,第三十页，共六十六页。,外展位及轻度屈曲位,-,其后缘,(Yuan),轻度凸出,第三十一页，共六十六页。,PD:,胫骨结合部,(Bu),-,关节面后方垂直,股骨,(Gu),结合部,-,Wrisberg,韧带,第三十二页，共六十六页。,PCL,撕裂的,MR,表现,分为韧带内撕裂，部分撕裂，完全撕裂,韧带内撕裂,为间质性撕裂（局限于韧带内）,出血及水肿,-T2WI,信号增高（不均匀性增高）,病变可累及韧带的大部分，引起韧带弥漫,(Man),性增粗，但外缘清晰,第三十三页，共六十六页。,第三十四页，共六十六页。,第三十五页，共六十六页。,第三十六页，共六十六页。,部分撕裂,部分性撕裂表现为韧带内偏心性高信号,此高信号可向边缘部扩展，在,T2WI,出现韧带的中断；部分正常韧带纤,(Xian),维可保留。,也可表现为韧带边缘周围长,T1,长,T2,环形信号环，代表出血与水肿（晕征）。而韧带内部大部分结构可存留。,第三十七页，共六十六页。,第三十八页，共六十六页。,起始部部分撕,(Si),裂,:T2WI,更清晰,第三十九页，共六十六页。,部分撕裂,:,最好两个以,(Yi),上位置证实,第四十页，共六十六页。,完全撕裂,韧带部分结构,(Gou),完全消失，相应部位由于出血和水肿使韧带边缘模糊。,韧带与骨结合部韧带结构消失，被局灶性出血和水肿所替代。,第四十一页，共六十六页。,起始部完全性撕,(Si),裂,第四十二页，共六十六页。,撕脱伤,常累及韧带胫骨结合部,PCL,及其相应骨碎片从胫骨插入点回缩,(Suo),骨折部位骨髓水肿,骨结合部韧带可被局灶性出血与水肿所替代,相应的骨改变包括：,伸展过度损伤可引起胫骨平台及股骨髁挫伤,过度屈曲（汽车挡板损伤）可引起胫骨近端前部骨挫伤,慢性撕裂包括：,T2WI,轻度弥漫性信号增高,韧带匍行，轮廓不规整，屈曲位不能拉直,第四十三页，共六十六页。,急性损伤后可自我修复,:,韧带可恢复连续性并被纤维斑痕所取代。由于瘢痕组织与正常韧带均呈低信号,(Hao),，会出现影像与临床体症上的矛盾。,MR,诊断限度：,PCL,损伤临床症状轻微，与,ACL,不同，易忽视,关节腔积血发生缓慢，容易使诊断不及时,出现软组织肿胀特别是胫骨前部淤血有时是,PCL,损伤的唯一间接征像，此时应仔细观察各个层面，避免遗漏病变的直接征像,第四十四页，共六十六页。,鉴别诊断：,嗜酸性变性：,与韧带实质内撕裂类似，表现为韧带内短,T1,短,T2,信号（,T2,信号缺失）,其轮廓与边界清晰,/,常见于老年人,磁敏感效应,短,TE,图像正常,PCL,向上倾,(Qing),斜走行部位可出现高信号，与撕裂类似。,应用长,TE,序列可将正常韧带与真正撕裂加以鉴别（高信号持续存在,-,撕裂；消失,-,伪影）,第四十五页，共六十六页。,第四十六页，共六十六页。,副韧,(Ren),带损伤,解剖学,MCL,：,8-11cm,长，,10-15mm,宽。起始于股骨内侧髁上方,5cm,处，止于内侧胫骨干骺部关节下,6-7cm,处。由三层膝关节内侧支持韧带组成：,I,层,-,表层，由小腿筋膜组成；,II,层中间层（,MCL,垂直部分）；,III,层,-,深层，由内囊韧带及半月,(Yue),板股骨韧带组成,II,，,III,层间可有纤维脂肪组织及小粘液囊嵌入。,I,，,II,层前端融合构成髌骨内侧支持带,II,，,III,层向后融合构成,MCL,的后倾斜韧带,MCL,由两部分组成：前垂直部分,+,后倾斜部分,LCL,：,5-7cm,长，位于关节囊外，与半月板游离。起于股骨外上髁，与股二头肌筋膜一起止于腓骨头,第四十七页，共六十六页。,前垂直部,(Bu),分,+,后倾斜部分,第四十八页，共六十六页。,影像应考虑的问题：,MCL,撕裂：,内侧半月板,(Ban),撕裂,内侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折,鹅足滑囊炎,与,II,，,III,层滑囊炎,MR,鉴别,LCL,撕裂：,外侧半月板撕裂,外侧胫骨平台或内侧股骨髁挫伤或骨折,第四十九页，共六十六页。,MRI,检查技术,常规：,SE T1WI,及,T2WI,水肿：,FSE T2,脂肪抑制序列及短,TE STIR,序列,韧带：,GRE PD,脂肪抑制序列,冠状位显示内外,(Wai),侧副韧带最佳，矢状及轴位像可提供参考,第五十页，共六十六页。,正常,MR,表现,MCL,前部（垂直部）及后部（倾斜部）冠状位可清晰显示：表现股骨内上髁与内侧胫骨干骺部之间的薄层，紧张的低信号带（与骨内侧缘平行并紧密相邻），边界清晰。其周围全长可绕以短,T1,的纤维脂肪成分。,最佳显示部位：髁间（,ACL,远端骨结合部）,注意：位于,II,，,III,层间疏松的结缔组织（,T1,高信号），可使韧带新信号不均。类似撕裂,LCL,整个,LCL,不能在单一层面冠状位显示（有向后走行成分,-,弓,(Gong),形韧带）,表现为从股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨头的薄层，紧张的低信号带，边界清晰。,第五十一页，共六十六页。,MCL,ACL,第五十二页，共六十六页。,LCL,与股二头肌筋膜一,(Yi),起止于腓骨头,第五十三页，共六十六页。,MCL,撕裂的,MR,表现,急性撕裂：,I,度撕裂（微创性撕裂）：在正常厚度未受损的韧带周围围绕水肿信号（中等信号,T1,，高信号,T2,），韧带仍与一侧骨皮质紧密相连,II,度撕裂：韧带增厚，部分中断。周围围绕水肿及出血增多（中等信号,T1,，高信号,T2,）,III,度撕裂：韧带完全中断，伴有大量的水肿及出血,II,，,III,度之间的鉴别较为困难。同时出现,ACL,撕裂常提示,MCL III,度撕裂,慢性撕裂：,表现为界限,(Xian),不清，增厚扭曲的韧带结构。,T1,，,T2,均为低信号,偶尔近端韧带内可出现骨化成分,愈合：低信号韧带短缩，仅达正常长度的,50%,第五十四页，共六十六页。,I,度,(Du),撕裂,第五十五页，共六十六页。,II,度,(Du),撕裂,轻微增厚并与皮质分离,第五十六页，共六十六页。,III,度,(Du),撕裂,短缩,积液,III,度撕裂,(Lie),延长打折,积液,第五十七页，共六十六页。,第五十八页，共六十六页。,慢,(Man),性撕裂,第五十九页，共六十六页。,LCL,撕裂的,MR,表现,急性：,LCL,撕裂很难,(Nan),进行影像分度。,由于,LCL,位于囊外，周围无渗出或积液环绕,急性撕裂仅表现为韧带葡行，扭曲或部分纤维中断，一般不出现韧带的增厚表现,LCL,撕裂常为复合性损伤，常伴发交叉韧带撕裂,慢性：表现为韧带增厚（,T1,，,T2,低信号）,第六十页，共六十六页。,MCL II,度,(Du),LCL,急性撕裂,第六十一页，共六十六页。,外,(Wai),侧水肿少,第六十二页，共六十六页。,松弛,起始部中,(Zhong),断,合并,ACL,撕裂,第六十三页，共六十六页。,急性腓骨头,(Tou),撕脱骨折,第六十四页，共六十六页。,慢性,(Xing),：表现为韧带增厚,第六十五页，共六十六页。,内,(Nei),容总结,膝关节韧带损伤的MRI诊断。MRI诊断敏感性87-96%，特异性88-93%。在距胫骨前缘后约23mm处与胫骨结合（即内侧髁间隆起的前外侧）。ACL以T2WI显,(Xian),示效果佳，尤其是FSE脂肪饱和T2WI序列为首选。冠状位髁间窝部位ACL向外侧突，PCL向内侧突。常见表现为韧带模糊或消失,被云絮状局灶性出血或水肿所替代。直接征像不明确时，有时可通过间接征像加以诊断（特异性80%）。若经股骨后缘及胫骨后缘垂直切线间距大于5mm，容易合并ACL急慢性撕裂。PCL为膝关节的主要支撑韧带，主要作用膝关节屈曲时防止胫骨后移。T2*：二维傅立叶转换梯度回波图像 TR400/TE20/翻转角20-30。外展位及轻度屈曲位-其后缘轻度凸出。MCL：8-11cm长，10-15mm宽,第六十六页，共六十六页。,