典型护理案例(神经外科)教学文稿.doc
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1、典型护理案例(神经外科)案例库格式护理个案一、患者病情:床号:20床 姓名:贺业良 性别:男 年龄:60岁 入院日期:2015-04-17诊断:1、颅脑外伤 2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿 3、颅底骨折主诉:车祸致头部外伤3小时余现病史:患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详,呕吐胃内容物,被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊,行CT检查示:右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折,后拟诊“颅脑外伤”收住入院,病程中患者无眼、耳、口、鼻出血,有小便失禁,无四肢抽搐,无呼吸困难,入院后积极完善各项术前检查,即刻在
2、急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术,现术后第40天,神志仍呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏,生命体征暂平稳,气管切开畅,在院继续接受相关治疗。过去史:(疾病史、用药史、手术史、过敏史)既往有高血压病史5年,自服“卡托普利”治疗,血压控制不详,否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、伤寒、结核”病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史。家庭遗传史:否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度:1、饮食情况:受伤前饮食规律,以米面为主,一日三餐,饮食清淡易消化,自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡
3、眠情况:受伤前睡眠每天67小时,现患者处于昏迷状态3、排泄情况:大便每23日1次,尿量2000ml/日,目前予留置尿管留取小便,大便不能自控。4、日常活动与自理情况:平时生活有规律,生活自理,现处于昏迷状态,自主活动能力丧失,自理能力五级。5、嗜好:吸烟20余年,无饮酒嗜好。心理社会资料:(包括心理状态,对疾病的认识,个人工作学习情况,经济与家庭支持系统等)患者因突然意外受伤,家属对其无心理准备,加之术后持续昏迷,病程较长,病情较重,焦虑、,担心疾病预后,患者受伤经鉴定为意外交通事故,故经济不成问题。二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)T:36.
4、4C P:76次/分 R:18次/分 BP:175/101mmHg 身高:175cm 体重:卧床神志不清,中度昏迷,发育良好,体型中等,营养良好,急性病容,平车推入病房,GSC评分6分,枕部头皮血肿,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0mm,光反射灵敏,耳鼻未见出血,伸舌不合作,颈部有抵抗,胸廓无畸形,双肺呼吸音稍粗,未闻及湿啰音,Hr:72次/分,律齐,未闻及杂音,腹部平软,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,右上肢刺痛回缩,余肢体刺痛反应差。感觉、运动系统检查不配合,生理反射减退,双侧巴彬斯基征阳性。气管切开处通畅,周围无肿胀。三、实验室及其它诊断性检查结果:血常规:白细胞10.19109/L,红细胞3.
5、86109/L,血红蛋白119g/L,血小板409.1109/L,超敏(反应):67.79mg/L凝血功能示:凝酶原时间14.6秒 纤维蛋白原0.82克/L 抗凝血酶原血0.64 D二聚体:2.21mg/L急诊肝肾功能、电解质:谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血钠126mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L、尿酸107.7umol/L心电图示:窦性心动过速,左心室肥大伴ST-T改变四、目前主要治疗方案(饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等)患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食,给予
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