静脉用药中常见不合理配伍的分析.ppt

静脉用药中常见不合理配伍的分析1 1n静脉用药配伍现状n不合理配伍实例分析n干预手段2 2静脉给药作为一种常规的治疗手段，在临床药物治疗中发挥了重要作用，具有举足轻重的地位3 3起效快生物利用度高便于控制血药浓度依从性好4 4国内住院患者静脉输液70%（国外20%30%）国家发改委：国家发改委：20092009年我国医疗输液年我国医疗输液104104亿瓶，相当于亿瓶，相当于1313亿人口每人亿人口每人输了输了8 8瓶，远远高于国际上瓶，远远高于国际上2.53.32.53.3瓶的水平瓶的水平5 5直接用作补充体液、电解质、营养物质和纠正体液酸碱平衡等用途更多用作其它注射用药的载体6 6添加药物的输液90%+中国76%美国63%澳大利亚45%英国7 7不良事件输液量大：微粒药物直接进人血液循环，绕过生理屏障给药时间长，不易操作相互作用复杂：药物与药物、药物与机体品种繁多，配伍复杂8 8药物种类增多,药物联合应用普遍化 配置静脉滴注药物时一袋输液内同时加入几种药物的现象已成为医疗实践中的普遍现象 目的在于借药物之间的协同作用以增强疗效或减少不良反应,但是药源性疾病常因不合理的药物联用而屡见不鲜9 9每年的不合理用药接近甚至超过半数是由于不合理的药物联用造成的,在不合理用药的统计中所占比重最大,且呈上升趋势1010联合用药目的联合用药目的提高疗效减少不良反应延缓机体耐药性、病原体耐药性的产生联合用药结果联合用药结果 协同、累加、无关、拮抗1111多药合用有可能导致ADR的发生，甚至引起致残、致死等药源性疾病静脉滴注药物的配置必须考虑所加药物之间、药物与溶酶之间能否合理联用1212药物相互作用的方式药物相互作用的方式l l体外药物相互作用物理、化学l l药代动力学方面的相互作用吸收、分布、代谢、消除l l药效学方面的相互作用协同、相加、无关、拮抗1313高浓度电解质、氨基酸、脂肪乳注射液，一般情况下不可加入其它药物输液中不提倡加入多种药物，种类越多，配伍禁忌、ADR发生几率越高1414联合用药品种数ADR发生率(%)254610101115281620541515若患者病情确须使用多种静脉用药l l通过其他液路给予l l一组药给完再给予另一组（中间清洗管路）l l通过双腔管同时给药1616不合理药物联用包括药物联用后毒性增加和药物间理化性质不配伍等，都会影响到药物的疗效和安全性1717例15%GS250ml青霉素G钠800万单位1818例20.9%NS250ml参麦注射液40ml1919例35%GS500mlVitC2gVitK120mg2020例4红霉素1g5%GS500ml2121例5林格氏液500ml头孢哌酮钠2.0g2222例60.9%NS100ml奥美拉唑40mg维生素B60.3g2323例725%GS40ml10%葡萄糖酸钙1g地塞米松5mg2424例8甘露醇250ml地塞米松5mg2525例925%GS40ml西地兰0.4mg呋塞米20mg2626例10西米替丁0.2g克林霉素0.5g0.9%NS250ml2727例115%GS250ml三磷酸腺苷二钠20mg辅酶A100u维生素B6100mg2828例12乳酸钠葡萄糖注射液500ml酚磺乙胺注射液0.25g2929例130.9%NS100ml氟罗沙星注射液0.2g3030例14多烯磷脂酰胆碱注射液10ml0.9%NS250ml3131例15依达拉奉注射液15ml5%GS250ml3232l l规范医务人员的医疗行为l l提高和更新医务人员的药学知识认知l l充分发挥医院临床药师的作用l l加强临床药学工作，增加行政干预手段l l设置静脉用药调配中心不合理配伍的干预3333l l规范医务人员的医疗行为造成不合理用药现象的起点是医务人员的医疗行为。要逐步规范医务人员的医疗行为，加强规章制度建设，使其本着救死扶伤、以患者为中心的原则，而不总是凭经验或受其他因素影响盲目用药，以严谨负责的态度处方。3434原因复杂：知识所限？用药习惯？利益关系？！。3535l l提高和更新医务人员的药学知识这是预防医疗差错事故的重要措施。随着药物品种的越来越丰富，医务人员和药学人员都需要不断学习，深入了解并掌握药物的性质、适应症、用法用量、给药途径、禁忌症及配伍等相关知识。3636l l充分发挥医院临床药师的作用全面收集药品说明书（尤其是本院在用品规）整编成册，以备医护人员参考。发挥药学长处，补充临床知识，做好医生用药的智囊。对药学人员要求提高！3737继续医学教育，终身学习干电池蓄电池3838l l加强临床药学工作，增加行政干预手段建立临床药师查房制度，定期对患者病历进行查阅，记录其用药情况,建立药历实行处方点评制度和内部公示制度，把责任落实到个人对一些发生频率高又有共性的不合理用药,归纳成文后发送到临床科室,定期出版药讯积极引进合理用药干预机制，如建立临床用药咨询服务并充分发挥作用3939l设置静脉用药调配中心（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）实行静脉药物集中调配管理4040PIVAS现代医院药学工作新的亮点和重要内容。为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务。促进静脉滴注药物的合理应用，提高静脉滴注药物治疗的安全性、有效性、经济性，发挥药学人员在促进合理用药中的作用。4141PIVAS药师利用药学专业知识审方和进行用药干预，遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务。保证药物配制质量，提高合理用药水平。4242现实问题：受目前的药学教育体系及医院药剂科工作模式等因素影响，临床用药经验丰富的医师对临床药师审查处方的能力表现出一定的怀疑。4343 部分医师重医轻药，认为某些不合理医嘱在临床多年使用，并未出现不良效果而不愿更改医嘱或依然开出不合理医嘱临床药师能力有待加强继续医学教育，加强专业知识和临床知识学习。4444 药品品规不断增多，相互作用复杂。必须借辅助工具之力。4545l lPIVAS工作站嵌入合理用药监测系统（PASS）阻力：价格、后续服务投入、经济效益不显著。可以使用有针对性的软件，部分功能模块注射剂配伍审查系统（PASS.iv）提高药物治疗的有效性、安全性,保证患者获得更安全有效的药物治疗,真正体现以患者为中心的药学服务。4646卫生部印发（2010.04.202010.04.20）静脉用药集中调配质量管理规范 静脉用药集中调配操作规程4747THANK THANK YOU!YOU!4848不合理用药分类49495050例1青霉素G钠水溶液在pH为6.06.8时最稳定，pH过高或过低都可降低其效价。5%GSpH为3.25.5，可促进-内酰胺环水解；葡萄糖是一种还原性己糖，对青霉素G水解过程有催化作用5151例1将青霉素G钠稀释于5%GS中，2h、4h后可分别降低效价8.94%、15.64%；不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。对青霉素类药物临床上一般不宜选用葡萄糖液体作为溶媒，而应使用0.9%NS作为输注载体。5252例2中药注射剂成分复杂，多含生物碱、皂苷、多糖、黄酮和弱酸类物质等。常含有一定量的助溶剂和稳定剂等，与其他药物的配伍较复杂有些成分容易受酸碱度变化的影响，造成溶解度下降或产生聚合物，出现浑浊、沉淀，不溶性微粒增多等现象，不仅影响疗效，还容易导致不良反应增加。5353例2中药注射剂静脉滴注时，建议应尽量单独应用，不要和其他药物配伍。不要使用0.9%NS作为载体应使用5%GS作为载体配伍参麦、香丹、黄芪、血塞通、血栓通、葛根素5454例3维生素C具有较强的还原性，与醌类药物维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低，而不能发挥治疗效果。维生素C与维生素K1应分别组方静滴。5555例4乳糖酸红霉素在输液中稳定的pH值是68,当pH值8时迅速降解失效红霉素在5%GS 中的分解情况混合后时间浓度下降（%）6h6.924h15.35656例4溶酶应选用偏中性的NS(pH值4.57.0)，不宜用偏酸性的GS(pH值3.55.5)5757例5头孢哌酮钠母核头孢烯-4位上有羧酸钠，遇钙离子而产生头孢烯4-羧酸钙析出白色沉淀与复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液等含钙注射液配伍产生白色沉淀。5858例5应改用0.9%NS作溶酶典型：头孢曲松5959例6输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。奥美拉唑是一种碱性药物，能升高生理盐水的PH值，维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH值为34，两者配伍后可能因维生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化而变色两者不应在同一瓶输液中配伍。6060例7生成不溶性钙盐沉淀，可危及生命。葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍两者应分开静脉注射。6161例8临床所用甘露醇为过饱和溶液，联合应用其他药物时，可能会因盐析作用析出结晶。两者应分别使用，而不应在同一容器内配伍。6262例9呋塞米为一弱酸强碱盐，在酸性环境下生成呋喃苯胺酸沉淀，可危及生命。可25%GS+西地兰、NS+呋塞米，分开静脉注射。呋塞米用生理盐水稀释，而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。6363例10西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生神经肌肉接头阻断作用，联合应用时阻断作用加强，有可能引起呼吸抑制，危及生命避免合用，一旦发生呼吸抑制情况，应立即以新斯的明或氯化钙注射液对抗。这类药与麻醉剂合用，同样易引起呼吸肌麻痹6464例11常用的ATP-2Na，在PH811时稳定，遇酸性则产生沉淀维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，PH34，可使ATP-2Na产生沉淀避免于同一容器中配伍使用6565例12酚磺乙胺含酚羟基，与碱性药物配伍易氧化变色（变色点pH为6.7），3:2:1溶液含碳酸氢钠，呈碱性两药合用易使酚磺乙胺氧化而变色降效。6666例13氟罗沙星结构中同时有酸性和碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐在电解质溶液中溶解度减小，形成微粒并在短时间内凝聚而生成沉淀几分钟即可发生。6767例13氟罗沙星切忌与含有氯化钠的注射液配伍。也不宜与其他药物混合使用。应稀释于5GS中，避光缓慢静脉滴注。6868例14本药主要成分为人体的“必需”磷脂。包括天然胆碱磷酸二甘油酯、不饱和脂肪酸(主要为70%的亚油酸及部分亚麻酸和油酸)。只能用不含电解质的GS稀释，严禁用含电解质的溶液(生理氯化钠溶液，林格液等)作溶酶。6969例15“本品原则上必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低”不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静滴（使依达拉奉的浓度降低）7070