脑积水诊治及进展.pptx

脑积水的诊治及进展脑积水的诊治及进展珠江医院神经外科金法主治医师1脑脊液生理2脑积水诊断3脑积水治疗4分流手术并发症5相关研究进展主要内容主要内容一、脑脊液生理一、脑脊液生理1.CSF产生部位脑脊液（Cerebral Spinal Fluid）主要生产于：侧脑室脉络丛95%2.CSF 循环途径3.CSF吸收部位1914年Dandy“Bulk Flow”经典理论a)大通道 b)小通道4.CSF部分参数婴儿 50 ml(total volume)成人 150 ml(total volume)分布 50%颅腔 and 50%脊髓腔生产速率:新生儿 25 ml/d成人 500 ml/d(0.30.35 ml/min)ICP：小儿 40100 mmH2O;成人 80180 mmH2ORate of CSF production NOT dependent on ICPCSF absorption in arachnoid villi dependent on ICP二、脑积水诊断二、脑积水诊断1.脑积水定义颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大 脑内积水 脑外积水2.分类按流体动力学流体动力学：交通性和梗阻性脑积水按时限时限进展进展：先天性和后天性脑积水、急性和慢性脑积水，进行性和静止性脑积水按影像学影像学：单纯性、继发性和代偿性脑积水按病理病理生理生理：高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水按年龄年龄：儿童和成人脑积水国外有学者提出的分国外有学者提出的分类类型类型特征特征非梗阻性非梗阻性脑室扩大（如脑室扩大（如皮质萎缩导致脑皮质萎缩导致脑室代偿性扩大室代偿性扩大）梗阻性梗阻性 非交通性脑积水非交通性脑积水 交通性脑积水交通性脑积水梗阻在脑室系统内梗阻在脑室系统内梗阻在脑室系统外梗阻在脑室系统外交通性脑积水脑室系统与蛛网膜下腔是相通的梗阻在脑室系统以外 蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒病因：I.分泌过多(rarely)II.吸收障碍(most often)产生过多 如脉络膜乳头状瘤吸收障碍正常脑压脑积水 NPHNPH老年人多见，6080岁痴呆、步态不稳和尿失禁为临床三主征的综合征伴随脑室扩大但脑脊液压力正常梗阻性脑积水脑室系统以内梗阻梗阻部位以上的CSF聚积 多见于:I.先天畸形II.血肿III.占位病变 肿瘤或囊肿IV.感染MONO孔梗阻侧脑室扩大室间孔梗阻中脑导水管狭窄侧脑室、三脑室扩大第四脑室缩小三脑室后部肿瘤 松果体细胞瘤小脑水肿压迫四脑室致幕上脑积水感染导致四脑室出口正中孔、侧孔梗阻梗阻部位在颅底 Chiari MalformationDandyWalker外部性脑积水多见于婴幼儿 小于半岁良性脑室系统无扩大大多1岁半内自愈3.诊断依据临床症状与体征 脑室穿刺测压 影像学检查临床症状与体征：I.头围增大（婴儿）II.颅高压症状 III.进行性功能障碍 三主征穿刺测压 I.一般高于正常值 （小儿 40100 mmH2O;成人 80180 mmH2O）II.成人正常脑压脑积水可正常III.梗阻性脑积水禁止腰穿测压影像学检查I.CTII.MRI T2序列、3DCISS序列对脑室内膜性结构观察 communicationPCcine MRI相位对比MRI communicationPCcine MRI相位对比MRINo communicationPCcine MRI相位对比MRI时间空间标记反转脉冲序列time spatial labeling inversion pulse,TSLIPIII.胎儿经子宫超声影像三、脑积水治疗三、脑积水治疗1.非手术2.手术1.非手术治疗药物：只适合短期使用AcetazolamideFurosemideFibrinolyticsHyaluronidaseMannitol经前囟或者腰穿反复穿刺放液2.手术分流手术I.分流到可以吸收的部位（腹腔、心房、胸腔、胆囊、输尿管、膀胱）II.托氏分流 非分流手术I.脑室镜三脑室底造瘘II.引起梗阻的病变切除III.脉络丛烧灼分流手术分流装置由三部分组成：a)近端管道b)单向阀门c)远端管道一般带有抗虹吸功能近端位置常见术式：VPVALPI.分流常见术式II.托氏分流Torkildsen shunt脑室脑池分流术内镜第三脑室造瘘术特点主要用于肿瘤引起的梗阻性脑积水、导水管狭窄有报道部分NPH、CH优点：I.无植入物，感染风险更低 3%II.微创、经济、持久，远期并发症较分流低缺点：I.2岁以下儿童，尤其1岁以下，失败率高II.三脑室形态、脑积水类型有要求III.手术效果缓慢内镜下脉络丛烧灼术通过减少CSF分泌从而治疗脑积水经验实践:风险大，疗效差该技术已被淘汰四、分流并发症四、分流并发症分流手术并发症是神外发生率最高的 第一年故障发生率3040%5年内4080%1.感染 515%75%发生在一月内 2.引流不足 堵塞 断裂3.过度引流 裂隙脑综合征4.异位5.癫痫 第一年5%以后每年1%递增 6.肿瘤种植断裂过度引流过度引流过度引流脑脊液漏移位移位移位移位移位五、研究进展五、研究进展1.CSF动力学方面传统bulk flow认为动力来源 分泌吸收压力差 整体、单向流动目前认为动力来自于心脏搏动的脉冲收缩、呼吸 双向流动 特别在蛛网膜下腔方向是随机、弥散、向各个方向的2.CSF的吸收传统认为主要吸收部位是蛛网膜颗粒但到目前为止，没有直接证据破坏动物的蛛网膜颗粒并不会直接导致脑积水目前研究可能为多通道并存：蛛网膜颗粒、组织间毛细血管、淋巴通路3.脑室扩大CH为什么导致脑室扩大？脉络丛血管高动力搏动理论 蛛网膜下腔堵塞导致动脉脉冲减弱，而脉络丛血管动力增大 有实验支持 缺陷：所有动脉搏动减弱而脉络丛血管例外？！颅内高动力学理论 脑顺应性下降、脑搏动压上升，脑室搏动压力加大，脑室扩张 缺陷：理论前提假设是CSF通过脑实质毛细血管吸收。顺应性下降可以是原因，也可以是结果，关系尚未明确References1.Battal B,Kocaoglu M,Bulakbasi N,et al.Cerebrospinal fluid flow imaging by using phasecontrast MR techniqueJ.The British journal of radiology,2014.2.Yamada S.Cerebrospinal fluid physiology:visualization of cerebrospinal fluid dynamics using the magnetic resonance imaging timespatial inversion pulse methodJ.Croatian medical journal,2014,55(4):337346.3.Greitz D.Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandys pioneering work:rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalusJ.Childs Nervous System,2007,23(5):487489.4.Rekate H L.Comments on the article by D.Greitz“Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandys pioneering work:rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalus”J.Childs Nervous System,2007,23(11):12271228.5.学协会.中国脑积水规范化治疗专家共识J.2014.6.刘智强,林志雄.脑积水的相关研究进展J.中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(1):8688.7.谭震,陈乾,朱凤军,等.3DCISS 序列在儿童脑积水术前诊断中的应用J.中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(7):296299.8.Zhang,Y.and Di,X.(2012).内镜神经外科学.北京:人民卫生出版社.