输血实践与临床12.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,输血实践与临床,一、输血的历史,二、输血的发展,三、,输血相关传染病,四、输血不良反应,五、自身输血,六、成分输血,七、输血法规与机构,八、临床用血管理,九、临床医师与输血,十、临床护士与输血,十一、勤务人员与输血,十二、检验人员与输血,李明,一、输血的历史,现代输血是在,1900,年奥地利维也纳血清学家,Landsteiner,（当时维也纳大学的助教）发现血型以后才得以发展。,当时他在研究,22,人的血清与红细胞时，发现有些人的血清会与某些人的红细胞发生凝集，他先确定了,A,、,B,、,O,型，后来他的学生又发现了,AB,型。,输血的历史,-2,这些发现又经过十年才被用于临床，进行血型鉴定和交叉配血。,又过了二十年，即,1930,年，,Landsteiner,获得诺贝尔医学奖。人类血型的发现，为安全输血提供了重要保证，同时在遗传学、人类学、法医学和免疫学也具有重大意义。,输血的历史,-3,如果我们细究一下，在这之前也是有输血的，就向高楼与电梯谁先出现一样*；三百多年前（,1665,年）英、法就有医生尝试输血，用动物或人血，治疗一些久治不愈及精神错乱的病人，有些产生严重反应，于是被医学部门禁止,.,输血的历史,-4,150,年后（,1817,年），认识到血液可以携带氧气，确认输血的治疗作用，开始使用输血救治，但当时没有现在人这么幸运，有很多人发生溶血反应（有统计约,35%,发生溶血反应*。相当于现在的骨髓移植等疗法）,.,又过了,90,多年，,1900,年血型的发现应用及随后抗凝剂、保存技术的发展，才得以比较顺利的输血。,二、输血的发展,输血是一种特殊的治疗方法，和一般的药物治疗不同，它给予的是正常人体所拥有的血液和血液成分，随着现代科学技术的发展，输血医学已经成为现代医学的一个重要分枝，输血的的内涵也有一定的变化和延伸，现代输血已不仅是全血、血细胞成分、血浆制品的输注，还包括以现代生物技术生产的各种与血液相关的成分，如以,DNA,重组技术生产的各种造血因子和血奖蛋白成分，以及各种血液代用品的输注。,输血的发展,-2,即便是是全血、血液成分也以不再局现于采集后简单的分离、包装就输给患者，而是根据需要，在体外经过加工处理，如用紫外线照射、造血干细胞分离培养，然后再输给患者。,现代输血的含义还从输血延伸到去除，“输”的意义是双向的，象广交会一样，既可出，也可进；即除去患者血液中多余的或发生病理变化的细胞或其它成分，如治疗性血细胞单采术和血浆置换术等。,输血的发展,-3,因此，输血作为一种特殊的治疗方法，在临床各科的应用越来越广，它不仅用于严重外伤和失血性休可克的抢救，手术休克的预防；各类贫血、各种因血小板及各种凝血因子异常引起的出、凝血疾病治疗等传统的适应症，还在改善肾移植的存活率，治疗特发性（,ITP,）和血栓性（,TTP,）血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征（,HUS,）和原因不明的习惯流产等诸多方面，也显示了良好的应用前景，有的已成为标准的治疗方法。,输血的发展,-4,综上所述，输血在临床上已显示其重要性，它的许多作用是其它治疗方法所不能替代的，而且它的适应症范围还在不断扩大；由此，我国临床输血量逐年递增；但与发达国家相比，我国的人均用血量仍是较低的水平。,输血的发展,-5,中国,:800,万,U/,年,(200ml/U),美国,:1400,万,U/,年,(450ml/U)*,人口,:,中国,:,美国,=5:1,人均用血量,:,中国,:,美国,=1:20,随着经济水平和医疗水平的提高,我国用血量还将成倍增加。,也许有一天，就象电脑游戏里一样，人们随身携带血瓶，可以随时补充能量。,输血的发展,-6,血液需求特点：血液需求量发达国逐年增加；发展中国家不能满足需求。,富裕国家统计：,10,个入医院病人，有,1,人需要血液或血液制品。,美国：每年有,450,万人因得不到输血而死亡。,全球每年孕产妇死亡,500,000,人，,25%,因分娩中出血造成的,。,输血的发展,-7,和现代医学的其它分支相比，输血医学还是一门年轻的学科，虽然在临床的实际应用方面已有了长足的进展，但基础研究还较簿弱，不同个体血液内的众多抗原、抗体与细胞、体液免疫系统的相互作用及影响，对各种疾病转归的作用，输血后不良反应及并发症的预防及处理，都有待进一步探索和研究。,输血的发展,-8,各种新的血液成分的分离提取技术、各种血液代用品的研制也是一个重要的方向，目前在临床大面积应用的血液代用品尚未出现，有少数可使用的品种，但在人体内停留时间短，只可用与急救；克隆红细胞还需时日；如果有突破，将有可能获得诺贝尔奖。,三、,输血相关传染病,血液对救助生命是必不可少的，但输血并不一定是安全的。,输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。,输血相关传染病,病毒：肝炎病毒：,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,G,、,SENV,。,其他：,HIV,、,HCMC,、,HTLV,、,EBV,、,B19,、,HHV-8,。,细菌：在采血皮肤穿刺时细菌仍有可能污染血液。,献血者献血时处于菌血症状态。,血小板制品需在室温保存，细菌污染的危险相,对较高。,螺旋体：主要是梅毒螺旋体。,原虫：主要是疟原虫。目前没有常规的血液筛选检测,方法，主要通过排除流行区人群的方法预防输,血传播疟疾。,输血相关传染病,1:100,1:1000,1:10,000,1:100,000,1:1,000,000,84 86 88 90 92 94 96 98 00 02,HIV,HCV,HBV,Transmission Risk per unit,Mistransfusion,Fatalities(,RBCs,),病毒性肝炎,感染过乙肝,6,亿人；感染过甲肝,7,亿人；,HBV,携带者,1.2,亿人，其中,1/4,将发展为慢性肝病,(,肝硬变,/,肝细胞癌,),。,40%,的母亲可将病毒传播给其婴儿，,80-100,万,/,年的新生儿成为,HBV,携带者。,输血后肝炎病毒感染率,:HBV,、,HCV,分别为,0.1%,0.2-0.4%,。,1972,年由于美国驻日大使在日本输血感染肝炎，使日本人感到耻辱，之后日本广泛开展无偿献血，天皇带头参加。,艾滋病,HIV,经输血传播的概率超过,90%,（通过性途径不足,1%,），且发病成为,AIDS,快，平均时间,3-5,年。,90,年代初，因不安全输血导致,HIV,感染约占总数的,10%,。,1977-1984,年，美国，至少,3,万人，输用感染,HIV,的血液。,艾滋病,在国内感染者已超过,100,万，并且呈上升趋势。,1985,年发现首例,AIDS,病例。,1986,年就发现浙江省,18,例使用进口制品的血友病病人中有,4,例感染了,HIV,。,1994,年底，在中部和东部地区的有偿献血员中出现,HIV,流行,;,河南的爱滋村大家应该知道，引起国内外媒体的广泛关注，主要是由于单采血浆消毒、隔离不严引起，当时的卫生部长易人与此有很大关系。,至今已有,20,个省、市和自治区的献血员中发现,HIV,感染者。,美国血液安全的状况,HIV,1/HIV,2,抗体检测 窗口期大约,22,天,HIV-1P24,抗原检测 窗口期缩短为,16,天,核酸（,NAT,）检测 窗口期缩短为,11,天,99,年在上海血液中心，他们专有一批血用,PCR,方法检测,HCV,、,HBV,，以供专用*，阳性报废。,窗 口 期,NAT/PCR,窗口期,血清学窗口期,数量,时间,感染的时间,病毒核酸,PCR,可检测病毒,血清学试验可检测抗体,PCR,检测可缩短窗口期,新病原体不断出现,除了肝炎、爱滋外，还有许多已发现或未发现的病原有可能经血液。,TTV,：经血传播，献血者,TTV,感染率,2%-60%,。,SEN-V,：,HIV,HBV,或,HCV,感染者中,SEN-V,感染者较高。经输血传播，供血者中,SEN-V,感染率为,2%,。,CJD,和,vCJD,：,CJD,是人类一种传染性海绵状脑病,(,TSEs,),吃疯牛肉传播。,WNV,：,RNA,有包膜。可经血传播。,SARS,冠状病毒：,RNA,有包膜。经血传播？,四、输血不良反应,定义：是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的新的症状和体征。最常见的是输血免疫反应。,国外综合报告输血反应的发生率为,2%-10%,（不含输血传染播疾病）。,国内报导不一，希望大家观察、收集。,常见输血不良反应,1,）急性溶血性输血反应,2,）迟发性溶血性输血反应,3,）非溶血性发热输血反应,4,）过敏反应,5,）细菌污染,6,）输血后紫癜,7,）,输血相关,移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）,8,）非免疫性的输血并发症,1,）如何判断病人发生了急性溶血性输血反应,在输血过程中或输血后病人出现寒站、高热、腰部疼痛、面色发红、胸闷、头胀，尿呈酱油色或葡萄酒色，在全麻状况下，手术野过度渗血或出血不止、发生原因不明的血压下降均应考虑急性溶血性输血反应的可能。,多由,ABO,血型不合引起（,IgM,抗体）。,处理：立即停止输血，密切观察血压、脉搏、呼吸、心跳、体温，防止肾衰及,DIC,。,2,）如何判断病人发生了迟发性溶血性输血反应,在输血后备,24,小时至,7,天内，出现无法解释的发热及,Hb,下降，应高度重视。,如有黄疸、血浆游离胆红素升高、血涂片发现大量球形红细胞、直抗阳性可确诊。,原因：多由不规则抗体引起（,IgG,），,溶血程度与抗体效价和输入的红细胞量成正比，多数人有输血史、孕产史。,3,）非溶血性发热输血反应,较常见，一般表现为畏寒、发热、寒战、出汗，体温可达,38-41,度，与输血开始后,15,分至,2,小时发生，有些病人可有恶心、呕吐、面红、心悸等症状，持续,30,分至数小时结束。,通常由白细胞抗体或热原引起，多次输血或孕产史都可产生白细胞抗体。,预防：,采、输血器具和制剂应无致热原；采血和输血应无菌操作。,输用,少白细胞的红细胞或洗涤红细胞；,多次输血或孕产史病人输血使用白细胞过滤器输血。,4,）过敏反应,输血中或输血后病人出现皮肤瘙痒或荨麻疹是过敏反应。,轻度：皮肤痕痒、红斑、,荨,麻疹、血管神经性水肿（面部居多）。,重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。,主要由血浆抗体引起（,IgA,、,IgE,）。,预防：使用洗涤红细胞。,5,）细菌污染,在输少量血后病人立即出现寒站、高热、面色发红、呼吸困难等症状，在全麻状况下可能只有创面渗血、血压下降等表现。亦可出现血红蛋白尿，与急性溶血性输血反应相似。,多由,G,杆菌、嗜冷菌引起。,预防：取血、拿血、输注前血液不可在室温放置太久。输血前仔细检查血袋包装有无破损、血液外观有无颜色异常及气泡、溶血。,处理：立即停止输血，给患者使用大剂量、强效、广谱抗菌素（至少,2-3,种联合），确定菌种后，再用相应抗菌素，同时防止肾衰及,DIC,。,6,）输血后紫癜,输血后约一周发生全身性紫癜和血小板减少。,由血小板抗体引起。,多为妇女发生，可能为妊娠及以前输血免疫所致。,本病为自限性疾病，发病,5,10,天后恢复。,7,）,输血相关,移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）,一、发病机制：,较为复杂，与下列因素有关：,（一）与受血者免疫状态有关,TA,GVHD,发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。,（二）与输注淋巴细胞数量有关,输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。,（三）与供受者,HLA,单倍型基因有关,一级亲属间（父母与子女）输血合并,TA,GVHD,的危险性比非亲属间输血高,11,21,倍,*,。,7,）,输血相关,移植物抗宿主病,TA,GVHD,漏诊率高，疗效差，病死率,90,。,1987,年国外才首次确诊。,症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后,4,30,天（平均,21,天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、,ALT,升高，全血细胞减少，,多死于严重感染。,血液辐照预防,TA-GVHD,应用血液辐照仪（器）发射出的,r-,射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）的发生。,8,）非免疫性的输血并发症,少量输血，由于血液稀释作用，对人体影响较小，但一次性大量输血可引起一系列并发症。,8,）非免疫性的输血并发症,（1）循环超负荷，,短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原来有心肺疾患、年迈体弱或儿童。,临床表现：,输血中或输血后,1,小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿,罗音等。,治疗：,立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧（氧气通过,30,50,乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨茶碱；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。,5,10,分钟轮流放松止血带。,8,）非免疫性的输血并发症,（2）,肺微血管栓塞,，,血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为,20,80m,的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。,症状：,在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。,预防：,(,一,),采用微孔滤器（,20,40m,）除去微聚物；,(,二,),选用保存期短（,7,天内）含微聚物少的血液；,(,三,),选用成分输血，如少白细胞的红细胞或,洗涤红细胞,。,。,8,）非免疫性的输血并发症,（,3,）电解质紊乱,输用库血可引起高血钾。,枸橼酸盐中毒可引起低血钙。,库血,PH,较低，大量输用可引起一过性酸中毒。,大量枸橼酸盐代谢生成碳酸氢钠可引起碱中毒。,处理：血气分析，补钙、补钾，纠正酸碱失衡。,8,）非免疫性的输血并发症,（,4,）出血倾向,患者创面出血，皮肤紫癜。,原因：库血凝血因子损失及患者本身出血消耗,引起。,预防：输用近期血液，补充凝血因子。,8,）非免疫性的输血并发症,（,5,）低温反应,快速输入大量低温血液，可使受血者体温降低，,可引起静脉痉挛及心室停博。,原因：冷血从,4,度升到,37,度要消耗大量热量和氧。,预防：血液加温。,非免疫性的输血并发症,也有报道输血引起静脉空气栓塞。,WHO,安全输血三大战略,1,。从低危险性献血者中采集血液,献血者征集；组织与发动。,2,。严格筛查血液,针对传染病为主的检测、筛选。,3,。临床合理用血,成份输血和消除不必要的输血。,五、自身输血,由于异体输血的诸多安全问题，对于大多数手术病人，输用自身血液可能是最安全和有效地。,在美国，自身输血量已占总用血量的,16%,，在日本，,80-90%,的择期手术病人都在术前备血。,自身输血,自身输血实施的主要障碍不在技术方面，病人的理解、医生的主动性、医疗机构的提倡都是至关重要的。,患者已经有疾患或要生产，再让他或她去采血，于心不忍；但这的确是理智的选择，也许就象无偿献血一样，国外已实行多年，中国才开展，国人的观念转变尚需时日。,自身输血,同输异体血相比，自身输血需要医生更多的解释，要增加额外工作量和责任；而且，医疗机构可能并不能从中获取更多的经济利益，这些都可能是这一使患者得到真正好处的输血方法不能得到推广应用的原因。,也许有一天，医疗监管机构会把自身输血象成分输血比例一样，作为衡量一个地区或医院医疗水平的一个指标,。,自身输血方式,1,。保存式自身输血,又称术前的自体献血（,PAD,）,-,preoperative,autololgous,blood donation,主要用于择期手术病人及产妇，在手术前把自己的血液预先储存起来，以备将来自己需要时输用。采用普通保存液蛙跳式采血可储存,4-5U,全血，前段时间时髦的脐血保存，冰冻可达十几年。血液中心冰冻保存稀有血型的血液。,自身输血方式,2,。稀释式自身输血,又称急性正常容量的血液稀释（,ANHD,）,-,acut,normoveolemic,hemodilution,主要用与预计手术中有大量输血的病人，通常由麻醉医师实行；在术前采集病人一定的血液，同时补充晶体液和胶体液，达到正常容量的血液稀释，由于血液处于稀释状态，减少了术中红细胞丢失，采集的血液在短期保存后再回输给病人。,自身输血方式,3,。回收式自身输血,又称围手术期的血液利用（,PBS,）,-,perioperative,blood salvage,可,分为外伤回收式、术中回收式和术后回收式。,原始的是术中出血经简单过滤后既输用，易污染；现在已有专用的血液回收机在临床上使用，将收集的血液洗涤后输用。,自身输血,临床输血技术规范,附件二,自身输血指南有细则。自身输血可在医院采血。,本人曾在,中国输血杂志,上发表过综述,自身输血近况,，如果大家感兴趣，我们可以共同来商讨实施。,六、输血的法规与机构,由于血液生产的特殊性，来源于人体；它的不可替代性、稀缺性，以及为了充分发挥输血的治疗效果，避免输血不良反应，提高临床输血水平，提高临床输血的安全性，国家政府、卫生部门花费了相当的财力、精力健全输血机构，完善相关法规。,每一个医务工作者都不要轻视、疏忽输血工作，以免造成不必要的经济损失和法律纠纷。,输血的法规与机构,行业管理机构,：,中国输血协会（下设输血管理委员会等,8,个分会）,各省输血协会,科研机构,中国医学科学院输血研究所（四川成都，战备考虑）,各直辖市、省血液中心输血研究所,血站：,省市、自治区、直辖市血液中心,地（市）中心血站，县血站,广东省血站设在韶关（战备考虑）*,医院：二甲以上医院设置血库*,输血相关法规,中华人民共和国献血法,血站管理办法,血站基本标准,采供血机构设置规划的指导原则,全国无偿献血表彰奖励办法,医疗机构临床用血管理办法,临床输血技术规范,血液制品管理条列,单采血浆站基本标准,输血献血和输血的伦理规范,(2000,年,7,月,12,日,ISBT,会员大会通过,),本规范的目的是限定输血医学领域必须遵循的伦理规范和原则,献血和输血的伦理规范,(A Code of Ethics for Blood Donation and Transfusion),是国际输血协会,(ISBT,International Society of Blood Transfusion),的道德委员会（,Standing Committee on Ethics,）起草的，旨在限定输血医学领域必须遵循的伦理规范和原则。此规范的最初版本于,1980,年在加拿大蒙特利尔的国际输血协会第,16,届大会上通过。近年来，为适应输血领域先进技术的突飞猛进和由此引发的一系列伦理道德问题，道德委员会对此规范进行了修改，并于,2000,年,7,月在奥斯陆举行的国际输血协会第,26,届大会上通过。目前该规范已经被世界卫生组织、国际红十字会和红新月会联合会、欧洲议会等接受。,输血献血和输血的伦理规范,1,、在任何情况下，献血，包括捐献用于移植的造血组织，必须完全是自愿和无偿的，不应让捐献者承担任何形式的压力。献血者必须给予知情同意，同意捐献血液或血液成分，并且同意输血服务机构合法使用其血液。,2,、,必须让病人了解输血存在的已知危险和好处，以及,/,或者替代性治疗。病人有权接受或拒绝输血。,任何事先的指导都必须得到尊重。,3,、,在病人无法事先给予知情同意的情况下，实施输血治疗必须以符合病人的最大利益为基础。,4,、,血站的建立和运行不应该以营利为基础。,5,、,必须向献血者说明献血过程中存在的危险性，,必须保护献血者的健康和安全。为了提高血液中某种特定成分的浓度，对献血者施用任何物质都必须符合国际公认的标准。,6,、,受血者和献血者的姓名应互相保密。,如遇特殊情况，仍然必须保证献血者信息的隐密性。,7,、献血者必须明白，如果捐献具有传染性的血液，将给受血者带来危险并对受血者负有道义上的责任。,输血献血和输血的伦理规范,8,、献血必须以医学选择为标准，而不应带有任何形式的歧视，如性别，种族，国籍或宗教等。任何献血者和潜在的受血者都没有权力要求实行任何一种歧视。,9,、血液采集必须由一名具有适当资质的执业医师总负责。,10,、所有与全血捐献和红细胞单采有关的事宜必须与国际公认的标准相符合。,11,、如果献血者和受血者受到了伤害，必须通知他们。,12,、输血治疗必须在执业医师的全面负责下进行。,13,、真正的临床需要是输血治疗的唯一基础。,14,、开具输血处方不应受经济利益的驱动。,15,、,血液是公共资源，用血不应受到限制。,16,、病人应该尽可能只接受临床上有效且能够提供最大安全性的某一种血液成分（血细胞，血浆和血浆制品）,17,、为了保护献血者和潜在受血者的利益，应该避免浪费血液。,18,、由国家或国际卫生组织和其他具有相应资质的合法机构建立的输血服务机构必须符合此伦理规范。的法规与机构,国内情况,国内现已和国际接轨，血站现在收支两条线（工作积极性有影响*）。,广州血站,2007,年,5,月,1,日起采集、制备的血液标签上均不再有献血者姓名。,七、成分输血,1,。全血,2,。浓缩红细胞,3,。浓缩血小板,4,。浓缩粒细胞,5,。洗涤红细胞,6,。冰冻血浆,7,。冷沉淀,1,。全血（,WB,）,输全血的适应症（临床上并不多见）,*全血可用于,失血量大且有进行性失血的休克病人,。,全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；,*全血的缺点：,*急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。,*全血中粒细胞和血小板已丧失功能；,*全血中因子,和,不稳定，离体后活性逐渐衰减；,*全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；,*全血输入越多，病人的代谢负担越重；,*全血比红细胞更容易产生同种免疫；,*全血比红细胞不良反应多,。,全血和红细胞输注优缺点比较,全 血 红 细 胞,提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力,必须同型输血 同型或相容*,含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去,血浆中含较多,K+,、,NH3,、乳酸,“保存损害产物”随血浆除去,含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少,不能用于分离其它血液成分 一血多用,2,。浓缩红细胞（,CRC,）,输红细胞的适应,症,（,HB 80g/L,）,1,。各种血容量正常的贫血病人,2,。急性出血或手术失血少于,1500,毫升者,3,。心、肝、肾功能不全者（血容量及抗凝剂代谢）,4,。小儿和老人（血容量及心肺功能考虑）,5,。妊娠后期贫血需输血者,6,。一氧化碳中毒者（提高携氧能力）,3,。浓缩血小板（,BPC,）,1,。疾病、化疗或放疗引起的骨髓抑制或衰竭病人，,BPC 20 x10,9,/L,伴自发性出血者，,BPC 50 x10,9,/L,有小量出血，无止血措施者。,2,。大量输血所致稀释性,BPC,减少，,BPC 50 x10,9,/L,者。,3,。心肺旁路手术，,BPC 50 x10,9,/L,，且有伤口渗血者。,4,。血小板功能异常，如尿毒症、严重肝病、药物引起的血小板功能异常并伴有出血者。,5,。新生儿同种免疫性血小板减少症，皮肤粘膜有出血者。（此病有自限性，最长,3-4,周）,6,。特发性血小板减少性紫癜（,ITP,），由与病人体内存在自身抗血小板抗体，输入血小板很快破坏，不轻易输血小板，只在,BPC 20 x10,9,/L,伴无法控制出血及危及生命者或切脾术前、中有严重出血者。,血小板的预防性输注,1,。血小板生成慢性衰竭的病人（慢性再障，骨髓增生异常综合症），虽有血小板减少，但无明显出血者不输。,2,。,BPC 20 x10,9,/L,，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血部位者要输。,3,。,BPC 5 x10,9,/L,，易发生颅内出血，不论有无出血均应尽快输用。,4,。血小板减少病人要行腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤导管植入、经支气管活检、剖腹或类似手术，血小板至少要提升到,50 x10,9,/L,（骨髓穿刺例外）。脑、眼等关键部位手术，血小板至少要提升到,100 x10,9,/L,。,浓缩血小板使用剂量,浓缩血小板有手工和机采之分，广州血站两种都有供应（主要是制备问题）。,机采浓缩血小板来自一人，含量高，价格高，通常成人每次一单位即可；同型输注，不需交叉配血；。,手工浓缩血小板，通常成人每次,8-10,单位，需交叉配血，每袋,2,单位。,浓缩血小板的用量在发达国家是逐年上升的。,4,。浓缩粒细胞,(,GRANs,),使用有争议，日益减少。,5,。洗涤红细胞（,WRC,）,1,。输全血或血浆发生荨麻疹和过敏反应者。,2,。高血钾症及肝、肾功能障碍者。,3,。反复输血产生白细胞、血小板抗体且要输血者，可同时使用白细胞过滤器。,4,。自身免疫性溶血性贫血，尽可能少输血，必要时可输用,洗涤红细胞,。,6,。冰冻血浆（,FP,）,有新鲜（,FFP,）和普通（,FP,）之分，新鲜冰冻血浆包含全部凝血因子（稳定与不稳定），普通新鲜冰冻血浆包含稳定凝血因子，缺乏不稳定凝血因子,IIIV,和,V,。,通常用于相应凝血因子缺乏病人的补充治疗，不主张用于补充血容量和营养（可能传播疾病）。,补充血容量可用安全有效的晶体液、胶体液（林格氏乳酸钠液、右旋糖酐等）。,7,。冷沉淀（,Cryo,）,用于轻型甲型血友病、血管性血友病或获得性纤维蛋白原及因子,IIIV,缺乏病人，也可用于,DIC,、手术后出血、严重外伤等病人的替代治疗。,八、临床用血管理,组织上：临床输血管理委员会、二级以上医疗,机构设立输血科（血库）,管理上：严格执行医疗机构临床用血管理办法,规章制度、人员、设备等,技术上：执行临床输血技术规范,输血前实验检查、科学合理使用血液,临床用血管理,医院应建立,临床输血管理制度,、,急诊输血管理制度,、,血标本的采集与送检管理制度,、,血液入库、贮存、发放制度,等。,临床输血是医、护、技三方人员共同完成的一项治疗任务，有关制度应做到医、护、技人人皆知。,技术人员每年培训或接受继续教育至少,1,次以上。,技术人员每年体检,1,次，不得患经血传播的疾病。,把握严格的输血指征,临床用血管理办法,第十一条规定，凡,Hb,低于,100g/L,和,Hct,低于,0.30,属输血适应证（主要指手术及创伤患者），一次用血、备血量超过,2000ml,要履行报批手续,临床输血技术规范,第二章规定，,输血申请单,要由主治医师核准签字，输血前要签署,输血治疗同意书,自身、互助输血的管理,临床用血管理办法,第十五条对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。,临床输血技术规范,第八条,亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。,九、临床医师与输血,1,。严格掌握输血指征。,2,。熟悉血液及其成分的规格、用法。,3,。输血前告知，输血不良反应和经血传播疾病的可能性，征得同意，在,输血治疗同意书,上签字，并开输血前检查化验单，抽血化验。,4,。填写输血申请单。,5,。输血中观察，记录；输血反应的处理。,6,。输血治疗后，疗效评价，可能的迟发性输血反应，填报输血不良反应回报单。,手术及创伤输血指南,1,）浓缩红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。（,1）,血红蛋白,100,g/L,可以不输。,（,2）,血红蛋白,70,g/L,应考虑输。,2,）血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（,1）,血小板计数,100109/,L,，,可以不输。,（,2）,血小板计数,50109/,L,，,应考虑输,。,3,）新鲜冰冻血浆（,FFP,）用于凝血因子缺乏的患者。,PT,或,APTT,大于正常,1.5,倍，创面弥漫性渗血,。,内科输血指南,1,）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。,血红蛋白,60,g/L,或红细胞压积,0.2,时可考虑输注。,2,）血小板：血小板计数,50109/,L,一般不需输注血小板,10-50109/,L,根据临床出血情况决定,可考,虑输注。,3,）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子,、,、,、,、,、,或抗凝血酶,缺乏,并伴有出血表现时输注。,血液及其成分的规格、用法,见前,-,成分输血,-,。,输血治疗同意书,输血治疗同意书,姓名：性别：（男,/,女）年龄：病案号：科 别：床号：,输血史：,有,/,无 孕史：产史：,临床诊断：输血目的：输血成分,/,数量：,输血前检查：,ALT U/L,：,HBsAg,；,Anti-,HBs,；,HBeAg,；,Anti-,HBe,；,Anti-,HBc,;Anti-HCV,；,Anti-HIV1/2,；梅毒。,输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：,1.,过敏反应,2.,发热反应,3.,感染肝炎（乙肝、丙肝等）,4.,感染艾滋病、梅毒,5.,感染疟疾,6.,巨细胞病毒或,EB,病毒感染,7.,输血引起的其他疾病,在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。,受血者（家属,/,监护人）签字：，年 月 日,医 师 签 字：，年 月 日,签署输血治疗同意书的必要性：,目前的检测方法不能保证输血后不得经血传播疾病。,目前的交叉配血方法不能保证输血后没有输血不良反应。,输血申请单,受血者,/,病人姓名：性别：（男,/,女）年龄：血型：,科别 病区：床号：病案号：,临床诊断：输血目的：,继往输血史,：（有,/,无）孕,-,产,受血者属地,：（本市,/,外埠,/,外籍）,输血前是否使用下列药物：肝素、右旋糖酐、,预定输血成分：全血、红细胞、血浆，其它,。数量：,。,输血时间：受血者输血前检查：,急用，配好即用；,HB,：,HCT,：,手术用血，时间,月,日,BPC,：,ALT,：,U/L,预防，等待通知；,HBsAg,：梅毒：,申请医师签字：,Anti-HCV,：,Anti-HIV1/2,：,主治医师审核签字：,标本采集者签字：,申请时间：年 月 日 时,注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科,/,血库。,-,受血者姓名：病案号：受血者姓名：病案号：,病区：床号：病区：床号：,No.00000001 No.0000000 1,临床医生不认真填写输血申请单,输血前未告知病人可能发生的后果，未签署输血同意书,劝导术前自身贮血，亲友互助献血等,未进行输血前检查，留下隐患,（抢救病人至少可在抽配血标本时多抽一管）,病人血型应填写正确，输血前检查血常规验血型，,（如果填错，检验科在疑惑至少要重复三次）,内容不完整，尤其是漏填输血史和孕产史,（有输血史和孕产史病人配血要做抗体筛选）,外籍人士要注明，（不同人种的血型抗原分布不同，配血的方法选择也与国人不同）,输血申请单随意涂改，字迹不清,输血申请单无上级医生签名,申请单和血标本正副联联号不一致等,我院医生开化验单，门诊医生不写科室，病房医生不写住院号。,临床医生科学合理用血不尽如人意,输血指征偏宽（内、外科的输血指征略有差别）。,术前备血带有随意性。,滥用血浆补充血容量和营养。,成分输血知识缺乏，经常进行搭配性输血，即红细胞与血小板、血浆无目的地搭配性输注。,输血中观察、记录不仔细，或没有记录。,输血不良反应处理程序不规范，不愿填写,输血不良反应回报单,。,已填写的,输血不良反应回报单,随意丢弃，不在,24,小时之内返回血库。,输血不良反应回报单,受血者,/,病人,姓名：性别：年龄：血 型：,科室：床号：诊断：病案号：,供血者储血号：血型：,输用何种血液,/,输血量：,1.,全血,ml 2.,红细胞悬液 单位，,3.,血浆,ml,，,4.,冷沉淀 袋,5.,浓缩血小板 袋,6.,其它：,不良反应：无 有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿）,其他：,输血史：无 有 次数 孕史：产史：,其他：,输血日期：年 月 日,填报人：填写日期：年 月 日,注：本回报单务必请临床医师认真填写，,随输血后血袋,及时送回血库。,新生儿溶血病检查,在这里顺便预告一下，我院检验科准备开展新生儿溶血病检查，包括：,1,。夫妇双方,ABO,血型及,RH,血型检查。,2,。孕妇,IgG,抗,A,、,抗,B,检查及效价测定。,3,。孕妇不规则抗体筛查。,4,。新生儿血清学检查。,这项检查对优生优育、提高人口质量有重要意义；欢迎大家开单。,如果以后有时间，再和大家讨论此专题。,十、临床护士与输血,1,。配血标本采取、核对,2,。取血核对,3,。输血前核对,4,。输血中注意事项,5,。输血中不良反应观察，记录,6,。输血后检查、记录、血袋处理。,1,。配血标本采取、核对,首先提一下，本市发生过抽错病人标本，导致异型输血事件。,再提一下，搞错标本的事件在我院几乎每天都在发生。,4,月,29,日,5,月,8,日,5,月,17,日,安全输血从源头抓起就应重视如何正确获取及正确标识血标本,输血前检验的每一个环节均可能发生差错，标本搞错最为常见，,因血标本搞错造成的输血医疗事故屡见不鲜,一旦受血者的血标本张冠李戴，安全输血的所有防范措施都将化为泡影,如何防止输血前检查标本搞错？,1,）无输血申请单不能采血,2,）标本采集者必须核对申请单提供的受血者,/,病人姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：与实际采血病人是否一致，不一致不能抽血。（严禁以床头卡确认身份，,国外强调核对患者出生日期，输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄）,减少这种错误的有效方法是给每一位住院患者手腕上系上一个腕带，上有病人姓名、住院号、科别、床号等信息；尤其对于昏迷、意识模糊病人不能认证时。,3,）标本采集者必须在离开病人床边之前在试管上标明病人姓名、病案号、科别、床号、及采集日期，并在申请单上本人签名。字迹要清楚，不得涂改。,（此条应强制执行）,4,）,一位医护人员不能同时采集两位患者的血标本（存在血样注入到错误试管中的危险）,5,）应当制定严格的,血标本采集与送检管理制度,，并做到医、护、检人人皆知。,输血前检验用的血标本的质量要求,标本量：干燥管,3,毫升（每增加,1,单位血增加,1ml,），,2%,红细胞悬液，,2ml,生理盐水加,3,滴全血,（,1,滴全血太淡）,最好不要在输液静脉中抽血，防止血液稀释、溶血等发生。,如果一定要从输液管中获取血标本，应以生理盐水冲注，并将先抽取的,5mL,血液弃去。,溶血的标本不可以用来配血。,使用肝素、右旋糖酐的病人血标本可干扰配血试验,配血用的血标本要能代表患者当前的免疫学状态，输血前三天以内的。最好输血当天抽取（防止近期输血或妊娠刺激机体产生未知抗体）,2,。取血核对,取血时要核对交叉配血单和血袋标签上的内容,发血者与取血者必须进行“,三查七对一确认,”，准确无误后，取血者在,血液出库记录本,上签上全名，方可将血液发出,三查，,一查血标本，二查血袋，三查配血报告单,七对，,一对血型，二对姓名，三对性别，四对床号，五对病案号,六对,临床输血申请单,，七对诊断,一确认：,最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符,取血可以不用保温桶（以利于复温输用），但血液在室温放置不可超过,30