定点医疗机构服务协议1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,昆明市定点医疗机构服务协议书,甲方：昆明市官渡区医疗保险分中心,乙方：,为认真贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的知道意见、昆明市人民政府关于印发,的通知（昆政发200218号）和相关法规、规章、政策的规定，切实做好城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休干部医疗保障（以下简称三项统筹）服务和管理工作，确保城镇职工参保人员、城镇居民参保人员、市直单位离休干部（以下简称服务对象）享受优质、便捷的基本医疗服务，甲方确定乙方为昆明市城镇职工基本医疗保险、昆明市城镇居民基本医疗保险、昆明市市直单位李秀干部医疗保障定点医疗机构。,经甲乙双方协商，签订如下协议。,第一章 总 则,第一条,甲乙双方应积极宣传、认真贯彻、自觉遵守国家和省市政府、人力资源和社会保障部门（以下简称人保部门）的三项统筹方针、政策和法规以及医疗保险经办机构的各项配套规定、办法和要求。,第二条,甲乙双方有权向对方提出改变工作流程、提高工作效率等合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为；甲方有权公式与三项统筹相关的医疗费用信息、政策执行情况等内容；甲方有权要求乙方提供由第三方出具的相关财务审计报告。,第三条,甲乙双方应保证服务对象基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方应严格执行国家、信息行业方面的法律、法规及安全保护条例，确保三项统筹和计算机系统的正常运行。,第四条,乙方应在醒目的位置悬挂人保部门统一制作的“定点医疗机构”标牌；设置“政策宣传栏”，公示三项统筹的主要政策、规定和医疗服务的主要内容；设置“医保服务意见箱”；公布医院医保办咨询电话。,第五条,乙方在毅力哦啊哦服务过程中，有违反国家及本地区三项统筹有关整车法规以及本协议约定的，凡经查实，甲方有权拒付违规费用，对已经支付到的违规费用，甲方有权追回或在应支付费用中予以扣除，并按照本服务协议第五十八条的规定追究乙方的违约责任。乙方的法定代表人或直接责任人对医疗保险基金的返还负有连带责任。,第六条,甲方应履行下列义务和职责：,（一）甲方应努力提高其工作人员素质和服务质量，简化工作流程，提高服务效率。,（二）甲方应及时向乙方通报三项统筹政策规定、管理制度、操作规程。,（三）甲方应按约定的结算办法及时结算、拨付应由三项统筹需支付的医疗费用。,（四）甲方应对乙方医保经办人和计算机管理人员进行三项统筹相关政策、计算机信息系统操作等业务方面的知道及培训。,（五）甲方应采取必要的措施确保三项统筹信息系统网络的正常运行，并对医保计算机系统集成商（技术服务组织）实行有效的监督与管理。,（六）甲方通过日常审核与稽查、不定期抽查机年终综合考评的方式，对乙方医疗服务管理、执行政策及本协议情况进行监督检查，必要时可以向乙方调去服务对象的有关病案资料、药品耗材的购销存台账进行查看，负责保管好所查资料，并于收取资料后的15个工作日内归还。对日常审核或稽核中发现,的异常或违规行为，进一步审查核实后，按照有关规定及本协议第五十八条规定的处理方式进行处理，并做记录。,（七）甲方年终对协议执行情况进行综合评定，其结果作为定点医疗机构分级管理评价的重要依据。,第七条,乙方应履行些列义务和职责,（一）乙方应根据国家有关法律、法规和三项统筹有关规定及本协议为服务对象提供医疗服务。,（二）乙方应加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为服务对象就医提供方便，设立医保办（科），配备专（兼）职管理人员。医保专（兼）职人员应实行挂牌上岗，保证在岗在位。,（三）乙方应免费为服务对象提供政策咨询服务；提供检查、治疗及药品等项目的价格查询服务；提供“医疗费用明细单”，并分项计价，,累计费用；为城镇职工,“,特殊慢性病、特殊疾病,”,（以下简称,“,两特病,”,）、城镇居民,“,门诊大病,”,（以下简称,“,门诊大病,”,）、城镇居民门诊统筹就诊患者建立门诊档案。,（四）乙方按要求使用三项统筹信息管理系统，做好信息系统的安全、独立运行和相关管理工作；严格执行云南省医疗保险计算机信息系统管理暂行办法，按甲方要求配备必要的软件和安全设备，自觉维护网络系统的正常运行，确保服务对象持社会保障卡，顺利就医和结算；医院信息管理系统与医保信息系统接口必须经甲方审批同意后方可开发。乙方所使用的计算机及系统维护费和通讯费用等由乙方承担。,（五）乙方三项统筹信息管理系统的操作人员要经过专业培训，并持有甲方所要求的相关证书方能上岗。,（六）乙方应按甲方的要求将服务对象就医过程中所发生的医疗消费信息真实、准确、及时的传递给甲方。若信息传递出现网络故障，乙方应及时与甲方沟通，并积极配合甲方解决相应的故障。,（七）乙方应向甲方提供为服务对象服务的医务人员的基本信息，同时，加强对此部分医务人员医疗行为的管理。,（八）乙方为服务对象服务的医生应按照中华人民共和国执业医师法规定取得相应资格，并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业；护理和医技人员应具有国家有关法律、法规和规章规定的卫生技术人员资格。,（九）乙方应接受甲方对本单位执行三项统筹规定和履行本协议情况的监督检查，如甲方需查看服务对象有关病案资料、药品耗材的购销存台账、由第三方出具的相关财务审计报告、询问当事人等，乙方应予以主,动配合，及时提供相关病案资料、药品耗材的购销存台账、由第三方出具的相关财务审计报告。同时，乙方也应自觉接受医保义务监督员的监督，并对其工作给予支持。,（十）乙方每年应对执行医疗保险管理制度、协议和提供基本医疗服务等情况进行自查，按照协议相配套的考评办法打分，并根据自查结果制定下一步工作计划,同时备以书面材料待查。,（十一）乙方为服务对象提供基本医疗服务时，营利性定点医疗机构也应执行非营利性医疗服务价格及药品价格规定,（十二）乙方应分别建立各类服务对象和自费患者就医档案及财务台,帐。,第二章 就诊管理,第八条,乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。,第九条,乙方应坚持,“,以病人为中心,”,的服务准则，热心为服务对象服务；服务对象投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，并根据查实的具体情况按照有关规定处理。,第十条,乙方应在醒目位置公布门诊和住院就医流程及医疗服务内容，收费窗口粘贴社会保障卡使用须知；二级以上医院设立医疗保险挂号、结算、取药专用窗口，且使用,“,医保结算,”,标识。,第十一条,乙方在服务对象就诊时应认真进行身份、证件（指,“,两特病,”,就诊证、,“,门诊大病,”,就诊证、医疗照顾人员干部就诊证、离休证、身份证等）的核对及病种的识别，审核服务对象应享受的医疗待遇。,（一）服务对象门诊或住院就医时,乙方应根据甲方提供的服务对象的相关信息认真审查社会保障卡、离休证、身份证、相关待遇就诊证件，确保卡（证）有效、人卡（证）相符，并且登记服务对象社会保障卡卡号、联系电话、家庭地址。发现无效证件或身份不符时，乙方应拒绝记账、扣留其卡（证），并及时通知甲方。,（二）乙方收治转入的城镇居民参保患者时，需认真核对定点医疗机构开具的转诊转院证明。,（三）乙方须对住院分娩的城镇居民参保人证件（生育证、出生证、身份证）进行核对，并留存其复印件，以备查。,（四）凭无效证件或使用他人证件冒名就诊所发生的费用甲方不予支付。,（五）服务对象身份核实后，在其门诊和住院期间乙方不得以任何理由要求符合享受相应待遇的服务对象自己垫付应由甲方支付的医疗费用。,第十二条,乙方应按照卫生部印发病历书写基本规范的要求书写住院病历、门诊病历；在接诊,“,门诊抢救,”,患者时，对抢救用药、检查、治疗等内容做好记录。并妥善保存住院病历、,“,门诊抢救,”,等记录，以备查。,第十三条,乙方应严格执行,“,两特病,”,、,“,门诊大病,”,准入标准的管理规定，指定主治医师以上医生审核确认，做好登记和管理。若随意降低准入标准或弄虚作假,甲方将取消该医生,“,两特病,”,、,“,门诊大病,”,准入资格的审批权。,第十四条,乙方应严格执行明码标价的有关规定，必须每日向住院服务对象提供注明支付类别的,“,住院费用一日明细清单,”,，并由服务对象或其家属签字认可。乙方应使用由甲方规定的三项统筹就诊收据和结算单等有关表格。,第十五条,乙方应加强出入院管理，不得降低入院标准收治病人、不得挂床住院、不得分解住院、不得拒收重症病人、不得以,“,达到结算标准,”,为由要求服务对象转院或出院；不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。,第十六条,乙方应及时为符合出院条件的服务对象办理出院手续，24小时内完成。因乙方拖延而产生或增加的费用甲方不予支付。若达到出院标准而服务对象拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止计帐，所发生的费用按自费处理，并在2日内将有关情况通知甲方。,第十七条,乙方应严格控制转诊转院条件，其住院服务对象省外就医的转诊率不得超过1%。,（一）因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为服务对象办理转诊手续。对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成服务对象损害的，乙方应承担相应的责任。,（二）乙方不得将有能力诊治的服务对象转出，不得推诿重症患者。违反本规定，转出后发生的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经服务对象或其家属签字同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。,第十八条,实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，甲方只按住院一次结算费用。,第十九条,乙方在收治住院服务对象时，应严格执行请销假制度，保证住院服务对象24小时在院率，三级定点医疗机构不低于95%，二级及其以下定点医疗机构不低于90%。,第二十条,乙方应严格掌握参保患者住院指征，在一个结算周期内刷卡参保患者,“,每百门诊住院率,”,，综合医疗机构不高于6%，专科医疗机构不高于10%（其中：临终关怀、精神、传染类不高于12%），且不得分解门诊处方收费。,第二十一条,乙方向服务对象提供超出三项统筹支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由服务对象承担全部或部分费用时，应事先征得服务对象或其家属同意并签字，并逐项填写自费协议书，注明使用量、疗程和费用等相关内容。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，应由乙方承担责任。,第二十二条,乙方如需与甲方确定的定点零售药店联合开展业务，实,行医药分开、独立核算、提供优质价廉药品的，必须主动会同该定点零售药店提前向甲方进行备案。,第二十三条,乙方应严格按照卫生行政部门批准的诊疗科目及准入的医疗技术进行医疗服务，不得超范围行医。,第二十四条,乙方应严格按照卫生行政部门核准的住院床位数收治参保患者，超床位数收治参保患者产生的费用甲方不予支付。,第三章 诊疗项目管理,第二十五条,乙方应严格执行国家和云南省制定的关于诊疗项目、医疗服务设施范围管理的有关规定，实行全省统一维护，按规定的项目和标准收费。,第二十六条,乙方应根据服务对象的病情合理选择检查，杜绝,“,套餐式,”,检查。对同级或上级卫生机构出具的临床检查结果，凡尚未超出该检查项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。,第二十七条,乙方应严格按照人卡（证）相符的原则，核实服务对象身份，根据病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围；纳入基本医疗保险的大型设备检查阳性率每个结算周期同一收费项目的平均标准，三级医院应达到70以上，二级医院应达到65%以上。,第二十八条,乙方医务人员为服务对象进行检查治疗的收入不得与医务人员个人及其所在科室的收入直接挂钩，一经查实甲方可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目之外，情节严重的，甲方有权单方面终止协议。,第二十九条,乙方应严格遵循因病施治原则，在一个结算周期内服务对象住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用比率（以下简称理疗占比），三级综合医院不超过2%，三级中医专科医院不超过15%；二级综合医院不超过2%，二级中医专科医院不超过8%；一级医院不超过1%。,第三十条,乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的三项统筹费用，甲方不予支付。,第三十一条,乙方应严格掌握诊疗指征，并认真填写甲方规定的吸氧、心电监护，理疗等相关记录表，由服务对象或家属签字认可，以备甲方核查。,第四章 药品及耗材管理,第三十二条,乙方应严格执行云南省关于三项统筹用药范围的管理规定，实行全省统一维护。,“,两特病,”,、,“,门诊大病,”,的门诊用药范围和费用结算按甲方提供的有关规定执行，实行信息化管理。,第三十三条,乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的最长不超过15天量的原则给药。出院服务对象带药按照本条执行。,“,两特病,”,、,“,门诊大病,”,所用处方应有,“,两特病,”,及病种标识，按病情需要给药，若一次开药量超过15日，乙方医保办（科）需审批并备案待查。,第三十四条,乙方向服务对象提供的药品要符合三项统筹有关剂型、剂量的规定。乙方须按甲方的要求提供三项统筹用药范围药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。,第三十五条,服务对象如需使用耗材，乙方应根据,“,低价优质，安全适用,”,的原则，在征求服务对象及家属同意签字后使用。并按甲方的要求提供耗材的通用名、品牌、规格、型号、剂量单位、产地、价格清单、购进日期；使用进口耗材的，还需提供报关单据。,第三十六条,乙方须遵守国家、省、市有关部门规定的药品及耗材价格政策，必须按照药品及耗材招标采购的中标品种及价格购入，违反规定的费用甲方不予支付，且有权追回。若乙方实行,“,院店结合,”,，则药品价格不得高于合作零售药店的同类药品零售价格。,第三十七条,服务对象要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为服务对象提供外配处方。,第三十八条,乙方使用支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。,第三十九条,乙方使用本院生产的已经列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。,第四十条,乙方为服务对象提供药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付。,第四十一条,服务对象在乙方住院发生的医疗总费用中，药品费用比率：三级医院不超过50%，二级医院不超过55%，一级医院不超过60%。,第四十二条,乙方购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。,药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。,第四十三条,乙方基本药物使用比例：政府举办的基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室）100%，县级医疗卫生机构不低于35%，市级医疗卫生机构不低于20%，中医院等其它政府办医疗卫生机构不低于10%。,第五章 医疗费用审核结算,第四十四条,甲方根据基本医疗保险统筹基金的承受能力，按照,“,以收定支，收支平衡，略有结余,”,原则，对昆明市城镇基本医疗保险定点医疗机构住院费用，采用复合型结算办法,其中包括,“,总量控制、按质付费,”,结算办法和,“,病种付费,”,结算办法。甲方调整、制订符合本地实际的三项统筹医疗费用结算办法及配套规定，并及时通知乙方，乙方应积极配合并认真执行。,第四十五条,乙方应及时与甲方及服务对象进行医疗费用结算。,属三项统筹和个人帐户支付的费用，由乙方与甲方结算；属服务对象个人承担的费用，由乙方与服务对象直接结算，同时向服务对象提供医疗收费发票和费用结算单。,第四十六条,乙方应在每月（季）5日前（节假日顺延），将服务对象上月（季）住院费用明细表、月（季）报对帐表、医疗费用结算单、医疗费用拨付申请表等资料按规定报送甲方，乙方应确保上报数据与实际费用的一致性和录入的准确性。如乙方当期不按规定时间申报或对账不符的，甲方暂不结算费用。,第四十七条,乙方应在收到医疗保险经办机构病历抽取清单后的2个工作日内，将病历资料提供甲方。,第四十八条,甲方应在收到乙方医疗费用结算申请的有关材料、并在对帐无误、资金到位的前提下，及时进行审核结算，对符合规定的医疗费用予以支付；遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付。,第四十九条,甲乙双方在对帐时，如因系统原因导致对帐不符的，乙方应主动与医保计算机系统集成商（技术服务组织）联系，根据与其签定的系统服务协议及时解决问题，同时甲方也负责监督和敦促医保计算机系统集成商（技术服务组织）落实服务承诺。如乙方未能及时妥善解决导致甲方整个结算业务延误的，甲方将扣除一定比例的服务质量保证金。,第五十条,对乙方申请结算的医疗费用，甲方及甲方协议承保的商业保险公司如需查看病历及药品耗材的购销存台账、询问当事人等，乙方应予以配合。甲方审核与稽核查实的不合理费用等，甲方不予支付，并按有关规定及本协议第五十八条规定的处理方式对乙方进行处理。已经支付的费用，甲方有权予以追回或在以后结算时扣除。乙方对因不符合三项统筹管理规定，被甲方扣除的医疗费用，不得另行向服务对象收取。,第五十一条,乙方应在收到月（季）上传不合理医疗费用明细确认单之日起的7个工作日内，安排时间与甲方及甲方协议承保的商业保险公司进行核对确认，超过7个工作日未核对确认的，视为乙方已认可，甲方在扣除相应的不合理费用后进行拨付。,第五十二条,乙方应在规定的时间内将签字盖章后的月（季）上传不合理医疗费用明细确认单、财务拨付表送交甲方，如因乙方原因造成相关医疗费用当月不能拨付的。甲方原则上暂不拨付，待年终由乙方提出书面申请后，甲方再行拨付。,第五十三条,甲方对乙方进行现场核查发现有违规行为的，双方应在昆明市医疗保险现场核查情况认定书（以下简称,“,现场核查认定书,”,）上签字，若乙方现场拒签，三个工作日内未提供有效说明的，视为乙方认可,“,现场核查认定书,”,所述情况，三日后甲方将根据协议相关规定对违规行为作相应处理，并有权对已发生的相同违规费用进行追溯扣除。,第五十四条,经查实的乙方违规收费，属三项统筹支付部分，由甲方追回；属服务对象自付部分，由乙方在5个工作日内退还。确认退还后，甲方再与乙方进行当期医疗费用的结算。若多次发生类似情况或拒绝退还费用，甲方将按有关规定进行处理。,第五十五条,服务对象在乙方就诊发生医疗事故的，按现行医疗事故管理条例的规定处理，乙方须在鉴定为事故之日起10日内通知甲方。由于医疗事故及后遗症所造成的医疗费用甲方不予支付。乙方发生医疗事故造成严重后果的，甲方有权单方面解除协议。,第六章 违规行为及处理,第五十六条,乙方申报结算信息过程中出现下列情形，主动以书面材料形式向甲方报告，并将多收费用退还服务对象，经甲方审核或稽核属实的，甲方将按实际费用拒付或追回。,（一）因三项统筹计算机系统故障或乙方操作不当造成医疗费用结算错误，且无法做结算回退的；,（二）鉴定为医疗事故前，乙方已向甲方申报的医疗费用，在鉴定为医疗事故后，及时告知甲方的；,（三）乙方在执行云南省非营利性医疗服务价格时，因错误理解而首次发生错误收费的。,第五十七条,甲方在病历审核、实地审核及稽核时，发现乙方出现下列情形，视为违规行为：,（一）将不属于三项统筹支付范围的医疗费用纳入支付范围的；,（二）不执行全省统一维护的,“,三个目录,”,（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围），擅自更改系统内目录范围的；,（三）超标准收费、重复收费、套项目收费、分解收费的；,（四）基本医疗保险目录内药品备药率、定点医疗机构使用自费药品的自费率、医保人员住院个人自负率、医保人员住院医疗总费用中的药品费比率、基本医疗保险大型诊查项目的检查阳性率，,“,五率,”,控制指标不符合规定标准的；,（五）,“,理疗占比,”,控制指标超过规定标准的；,（,六）,“,在院率,”,未达规定标准的;,（七）,“,每百门诊住院率,”,超过规定标准的；,（八）超出卫生行政部门批准的诊疗科目及准入的医疗技术进行医疗服务的；,（九）住院床位实际使用数超出卫生行政部门审批核定数的；,（十）将医疗保险结算系统延伸到本院外，擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医保卡结算服务的；,（十一）,“,两特病,”,、,“,门诊大病,”,超范围用药、超剂量给药的；未核对参保人员身份、未识别病种所造成基金流失的；,（十二）将普通门诊纳入门诊急诊抢救结算的；不保存门诊抢救用药、检查、治疗等相关记录的；,（十三）分解住院（即一次住院在不同科室转科按二次以上住院人次结算或者将一次住院治疗过程分解为二次或多次住院）、冒名住院、挂床住院、虚拟住院、降低入院指征收住院、让未达到出院标准的参保人员提前出院的；,（十四）未如实将服务对象住院期间发生的医疗费用上传，将属于三项统筹支付的费用转嫁给服务对象自费，规避现行结算管理办法的；,（十五）不向甲方提供服务对象病历和药品耗材的购销存台账等必须的资料的；由于人为因素，传送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符的；未每日主动向住院的服务对象提供住院费用一日明细清单的；,（十六）不按医保政策规定，降低住院费用个人支付部分的；,（十七）拒不配合甲方现场核查或服务对象投诉调查的；,（十八）未建立,“,门诊统筹档案,”,、未提供有效说明且拒对,“,现场核查认定书,”,签字认可、未按规定退还给服务对象个人多付部分费用的；,（十九）伪造医疗文书或以其它形式虚传、虚报费用骗取医疗保险基金的；,（二十）基本药物使用比例未达规定标准的；,(二十一)使用无相应资质的人员为服务对象提供医疗服务的，医师执业地点、执业类别、执业范围与注册不符的;,（二十二）其他违反三项统筹及医疗、药事管理规定的。,第五十八条,甲方可视上述违规行为情节轻重，按以下方式的一种或多种追究乙方责任，且将处理决定及时通知乙方，并记录每次处理情况，作为年终考评的依据之一。,（一）按违规费用的五倍扣除违约责任金；（以乙方为甲方服务对象提供医疗服务的全年收入为限）；,（二）扣除乙方违规当期一定比例服务质量保证金（服务质量保证金的金额按当期费用总额的10%计算）；,（三）扣减不符合标准（未达标、超标）结算人次费用、天数费用；,（四）降低结算周期,“,补贴率,”,、降低结算等级（档次）；,（五）要求乙方提供由第三方出具的相关财务审计报告；,（六）若乙方协议期内出现冒名住院、虚拟住院、伪造医疗文书等违规行为，责令限期整改，中止服务协议、暂停医保支付系统6个月以上；,若乙方协议期内重复出现上述违规行为，关闭医保支付系统，终止服务协议，建议行政部门取消定点资格。,第五十九条,服务对象或其他知情人员的投诉、举报材料；甲方稽查人员对乙方的调查记录、询问笔录；乙方向甲方出具的书面材料等皆为甲方行使监督权、查处权的证据。,甲方对乙方进行调查时，乙方必须积极配合。若乙方有以下行为之一的，甲方可以推定乙方存在违反本协议或违反相关政策、法规的行为：,（一）,无故拖延调查时间的；,（二）,拒不提交资料或涂改、销毁与调查事件有关材料的；,（三）,辱骂或殴打调查人员的；,（四）,其他直接影响甲方行使调查权的行为。,第六十条,经查实，乙方存在伪造医疗文书虚报费用骗取三项统筹资金行为的，甲方有权在追究乙方违约责任后，移交行政部门予以行政处罚。,第六十一条,乙方或其工作人员涉嫌诈骗三项统筹资金的，甲方有权移交司法机关处理。,第七章 附 则,第六十二条 协议签定后，乙方成为,_,（一）昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构；,（二）昆明市城镇居民基本医疗保险（首诊或转诊）定点医疗机构；,（三）昆明市市直单位离休干部医疗保障定点医疗机构；,有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。,第六十三条,乙方为昆明市市直单位离休干部医疗保障定点医疗机构的，适用本协议及昆明市市直单位离休干部医疗保障定点医疗机构补充条款（附件1）。,第六十四条,乙方下属无独立法人资格的分支机构如需要开通医保支付系统，必须先向甲方申报，经同意后方可开通；未经甲方认可，乙方擅自将分支机构连通医保支付系统发生的医疗费用，甲方不予支付，并按本协议及配套考评办法进行相应处理。乙方协议范围内任意一家机构发生违反协议的行为，由乙方承担违约责任,。,协议执行期间，乙方上述机构需增减的，必须报甲方同意；乙方上述机构的法人代表、服务条件、服务内容、地址、名称发生变更，应事先通知甲方，并持变更登记相关证件到甲方重新办理有关手续。,第六十五条,协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。,第六十六条,甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方。,第六十七条,协议期满一个月内，经协商，甲乙双方可以续签本协议。,第六十八条,本协议未尽事宜，甲乙双方可签署补充协议，效力与本协议相同。以下几种情况视为补充条款：,（一）在协议执行过程中，乙方若发生分立、合并、并购或其他关于机构的重大变化，应及时通知甲方，甲方有权决定继续执行协议或终止执行协议。,（二）发生争议时，有法律、法规规定的，适用法律、法规的规定的；法律、法规没有规定的，适用相关行政部门的规章，包括云南省或昆明市的相关行政主管部门颁发的实施细则、实施办法等。,（三）甲方在协议执行过程中根据法律、法规或政策变动对乙方签发的相关文件、通知视为本协议之附件。甲方对乙方签发的各种,“,医疗保险现场核查情况认定书、两定机构违反医疗保险政策规定事实认定书,”,为本协议之附件。乙方的医疗机构执业许可证复印件、法定代表人身份证明为本协议之附件。,第六十九条,本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。,甲 方（盖章）：乙 方（盖章）：,法人代表（签名）：法人代表（签名）：,年 月 日 年 月 日,昆明市城镇职工基本医疗保险住院费用“总量控制、质信双评、考核付费”结算办法（试行）,为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励定点医疗机构为参保职工提供质优价廉的医疗服务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗保险水平，规范基本医疗保险基金管理，在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上，以昆明市医药卫生体制改革3年改革方案（20092011年）为指导思想，本着“公平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为本，服务优先”的理念，结合我市实际制定本法。,一、本办法以“总量控制”为基础，根据定点医疗机构的医疗服务质量、服务协议履行情况建立以“服务质量评价”、“履约诚信评价”及“绩效考核”为体系的住院医疗费用结算支付方法，将结算、考核与拨付进行有机结合。,二、本办法适用于我市各级别定点医疗机构所发生的属于,“,病重支付,”,意外，符合城镇职工基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用的结算。,三、本办法是医保经办机构与定点医疗机构之间对发生在一定结算周期内，符合医保支付范围内住院费用的结算与拨付方式。参保职工按照医疗包厢相关政策规定所享受的住院待遇不因结算办法而改变。,四、本办法结算周期暂定为一个季度。,五、按照本办法，对定点医疗机构的住院费用拨付实行的是,“,绩效分类预付、结算周期清算,”,的方式，即：每个结算周期钱按照绩效评价对其住院费用进行预付，结算周期末按照,“,服务质量评价,”,结果进行结算，扣除已预付的资金、服务质量保证金，计算出最后实际拨付基金金额。,计算公式：A=B*C*F-D-E,A:本办法结算周期内实际拨付统筹基金,B：结算周期内上传的应支付统筹基金（已扣除不合理费用）,C：结算系数,D：结算周期内已预付资金,E：应扣服务质量保证金,F：总控系数,六、当年新增定点医疗机构，其各项指标参照同级别定点医疗平均数据进行考评。,七、医保中心可根据本办法运行的实际情况，对相关指标进行适时调整。,八、本办法自2011年7月1日起执行，即2011年7月1日起出院的城镇职工参保患者所发生的住院费，按本办法进行结算。,附件：1.相关指标解释,2.服务质量评价表,3.履行诚信评价表,4.绩效考核分类表,相关指标解释,一、,“,总量控制,”,是指：根据年度基金收入和既往费用发生规律，医保经办机构作出统筹基金支出实行总量控制。,1.,“,总量控制,”,系数可拨付住院统筹基金预算与实际发生统筹基金之比。,2.,“,总量控制,”,系数由昆明市医疗保险中心根据基金收支情况进行测算并公布。,二、,“,质信双评,”,是指：,“,服务质量评价,”,与,“,履约诚信评价,”,。,1.,“,服务质量评价,”,是对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务质量进行评价，每一个结算周期根据,“,服务质量评价表,”,（见附件2）进行评分，得分除以一百以后成为定点医疗机构,“,结算系数,”,，该系数决定了定点医疗机构结算周期内的住院费用结算标准。,2.,“,履约诚信评价,”,是对定点医疗机构履行昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议情况进行考评，每一个结算周期根据,“,履约诚信评价表,”,（见附件3）进行考核评分，根据评分请款支付当期服务质量保证金。,3.,“,服务质量评价,”,与,“,履约诚信评价,”,满分均为100分。,三、,“,考核付费,”,是指：根据,“,服务质量评价,”,与,“,履约诚信评价,”,情况，每季度对定点医疗机构进行绩效考核，根据绩效考核，分类对其住院医疗费用统筹基金进行审核、拨付（见附件4）。,1.绩效考核满分为100分，,“,服务质量评价,”,与,“,履约诚信评价,”,评分在绩效考核分数中各占50%。,2.根据绩效考核决定对定点医疗机构的住院费用预付方式及审核模式。,3.对于提前预付的定点医疗机构，按照绩效考核情况，依据其上年度同期住院医疗费用的一定比例进行预付。,4.按照绩效考核情况，住院费用预付方式、审核模式的更改子下一个结算周期开始，根据其下一次绩效考核实际情况进行调整。,四、因医疗机构规模扩大、医院级别变更等原因，造成缘由考评指标不再适用的，应及时书面通知昆明市医疗保险中心，以便对其相关指标进行调整。,注：所有计算结果均保留两位小数,序号,指标项目,分值,评分标准,得分,备注,1,平均住院日,5,以同类医院一个结算周期内的平均住院日为基数，超出一天扣1分。,2,住院结算人数增长率,20,住院人数增长率小于或等于全市平均增长率为满分，超5个百分点扣1分。,3,住院费用增长率,30,住院总费用增长率小于或等于全市住院费用平均增长率为满分，超5个百分点扣1分。,4,统筹基金支付比例,20,统筹基金支付比例达到75%为满分，每少一个百分点扣1分,5,自费率,5,使用自费药品和诊疗项目费用不超过医疗费用10%，每超出一个百分点扣1分。,本类别指标根据关于对定点医疗机构实施“五率”技术指标管理的通知（云劳社200283号）、医疗体制改革三年目标以及2011年昆明市定点医疗服务机构服务协议书相关规定进行管理。,6,药品费占比,5,三级医院不超过50%，二级医院不超过55%，一级医院不超过60%，每超过一个百分点扣1分。,7,物理治疗与康复、中医（外治、针刺、灸法、推拿、中医特殊疗法）占比,5,三级医院（综合不超过2%，中医专科不超过15%）；二级医院（综合不超过2%，中医专科不超过8%）；一级医疗不超过1%，每超过一个百分点，扣1分.,8,检查、检验费用 占比,5,各定点医疗机构检查、检验费用占总住院费用比不超过20%，每超过一个百分点，扣1分。,9,基本药品使用率,5,一级医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室达100%，二级医疗卫生机构不低于35%，三级医疗卫生机构不低于20%，中医院等其它政府办医疗卫生机构不低于10%每降低一个百分点，扣1分。,注：1.以上各项指标分数扣完为止。,2.计算结果不足1的，按四舍五入进行计算。,3.云南省精神病院、云南省传染病专科医院、云南省老年病医院、云南省疾病预防控制中心、昆明市结核病防治医院、昆明市第二人民医院虹山分院、昆明市结合病防治院严家地门诊由于收治病人情况特殊，将以上几家定点医院归入单独类别中计算其平均住院日。,4.除以上几家特殊专科医院在计算平均住院日外，所有医院的相关指标均按照卫生部门所指定的医院级别进行分类计算。,附件3,履约诚信评价表,考核类别,考核项目,分值,评分标准,得分,备注,一、就医管理（14）,及时提供住院费用结算清单和住院日费用清单,2,少一项扣1分,建立自费项目参保患者知情确认制度,2,制度未建立，此项无分,按协议刷卡就医,6,每核实一例未按规定刷卡就医，扣1分,按卫生行政部门批准的范围行医,4,出现一次超范围行医此项无分,二、审核、稽核管理（46）,冒名住院,10,每核实一例，此项无分,虚拟（假）住院,10,每核实一例，此项无分,分解住院人次或门诊处方,4,每核实一例，扣2分,挂床住院,4,每核实一例，此项无分,降低入院标准收住院,4,每核实一例，扣2分,推诿参保患者,6,每核实一例，扣2分,违规加价,4,每核实一例，扣1分,未如实上传住院医疗费用,4,每核实一例，扣1分,考核类别,考核项目,分值,评分标准,得分,备注,三、参保人员满意度（30）,参保人有效投诉,30,一个结算周期内，每核实一例有效投诉，出院人次小雨200的，扣5分，出院人次大于200小于600的，扣3分，出院人次大于600的，扣2分，投诉在两周内为予以处理的，此项无分,有效投诉指属于医疗保险服务协议规定范围内的内容,四、医院医保管理工作（10）,配合医疗保险经办机构进行现场核查,2,未派专人参与现场核查一次扣1分。不能积极参与医院科室进行协调沟通，导致现场核查受到人为阻挠而无法进行的，一次扣2分,按时、按要求提供规定数量抽查病历或相关材料,2,未按规定提供的，每次扣1分,按时完成审核确认及费用结算工作,4,无正当理由，在规定时间内不参与医保经办机构进行当期审核确认或费用结算的，每次扣1分,设置医保政策咨询台、投诉台（意见箱），并有专人负责,2,未设置，此项无分,注：1.定点医疗机构为参保职工、参保居民、离休干部按照服务协议规定提供的服务均纳入履约诚信评价范围之内。,2.履约诚信评价表与定期服务质量保证金挂钩，每季度评分，90分以上全额拨付服务质量保证金；80-89分按95%拨付服务质量保证金；75-79分按85%拨付服务质量保证金；75分以下为不合格，按实际得分拨付服务质量保证金。,绩效评价分类,考核分值,预付方式,审核模式,A,95分以上,提前预付3个月费用（按上年度同期70%计算）,不抽审病历，每季度不少于一次实地核查,B,85-94分,提前预付1个月费用（按上年度同期70%计算）,抽查病历数减半，每季度不少于两次实地核查,C,75-84分,按实际发生费用按月预付（当月70%）,按规定抽审病历，每季度不少于一次实地核查,D,75分以下,当月结算完成以后再予支付,按规定抽审病历，每季度不少于三次实地核查,附件4,绩效考核分类表,