外科营养支持1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科病人的代谢改变和围手术期营养支持,外科应激病人的代谢改变,能量代谢的变化,严重创伤、感染的外科病人，,REE,较非应激病人高30%，比按,H-B,公式测算值高20%,蛋白质和氨基酸代谢的变化,骨骼肌分解，释放大量氨基酸,肝糖异生，,BCAA,氧化供能(,BCAA/,芳香族氨基酸,),肝脏合成尿素，血尿素，尿尿素，负氮平衡,肝脏白蛋白、转铁蛋白合成，低蛋白血症,外科应激病人的代谢改变,碳水化合物代谢的改变,胰岛素抵抗，高血糖,糖异生,，可能与异生前体物质、胰高血糖素及炎性介质增加有关,糖无氧酵解增加,脂类代谢的变化,脂肪分解,，游离脂肪酸和甘油三脂，病人以氧化甘油三脂供能为主,营养不良对外科病人的影响,创伤愈合缓慢,氨基酸,胶原蛋白 愈合延迟,对手术打击耐受下降,低蛋白血症,胶体渗透压 有效血容量,免疫功能低下,免疫应答能力受损，感染性并发症,多器官功能衰竭,心、肺功能,，不能代偿氧耗的增加组织缺氧,外科病人营养状况评定,体重,理想体重=身高(,cm)-100,0.9,正常(40%),体质指数(,BMI)=,体重(,kg)/,身高(,cm),2,，18.5-25,为正常,免疫功能测定,淋巴细胞总数(1.5-3.0,10,9,/,L),和迟发型皮肤过敏试验,外科病人营养状况评定,内脏蛋白测定(,g/L),正常 轻 中 重,白蛋白 35-50，28-35，21-27，21,转铁蛋白 2.0-4.0，1.5-2.0，1.0-1.5，1.0,外科病人营养支持的适应症,已存在中、重度营养不良,不能正常进食或营养摄入不足可能持续1周以上者,高分解、高代谢状态,肿瘤病人行放、化疗时,针对创伤、感染和,MODS,的特殊营养支持,外科病人营养支持的目标,纠正营养物的代谢异常,提供合理的营养底物,特殊营养物调节炎症反应和免疫反应,特殊营养物促进创伤愈合,外科病人营养支持的时机,血,流动力学稳定,水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正,高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制,无严重出血倾向,外科病人营养支持的策略,应激期,高代谢、高分解是不可避免,正氮平衡不可能，也有害,保持蛋白质在合理水平丢失,恢复期,提供多于机体消耗的营养物质,外科病人营养支持方案,能量供应,BEE,应激系数,间接能量测定仪测定,125-146,kJ/(Kg.d)30-35Kcal/(Kg.d),氮量供应,应激期 0.2-0.24,g/(Kg.d),恢复期 0.24-0.32,g/(Kg.d),热：氮=418-627,KJ:1g(100-150Kcal:1g),外科病人营养支持方案,碳水化合物的供应,葡萄糖不低于120,g，4-5g/Kg，,占总热量50%,脂肪的供应,1.0-1.5,g/Kg,饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=1：1：1,应激期及恢复期均应占非蛋白热50%,维生素的供应,抗氧化维生素（,C、E、A）,的应用,营养支持途径的选择,全肠外,营养,经中心静脉肠外营养(,CPN)、,外周静脉肠外营养(,PPN),全肠内营养,经鼻胃管，经鼻空肠置管，经胃、空肠造口,肠外营养+肠内营养,特殊营养物的应用,n-3,多不饱合脂肪酸,减少前列腺素、白三烯、,IL-1,和,TNF,释放，减轻血管收缩和炎症反应,短链脂肪酸（,SCFA）,营养结肠、小肠粘膜,增加肠道血流,特殊营养物的应用,谷氨酰胺,维持肠粘膜屏障功能、生成谷胱甘肽（氧自由基清除剂）,改善氮平衡,核苷酸,调节,T,细胞成熟和功能,精氨酸,促生长激素分泌、增加胶原合成,增加,CD4/CD8,比值,临床营养支持的误区,营养支持=静脉输液+氨基酸、脂肪乳、维生素,肠内营养=肠内营养制剂替代流质饮食,营养支持的关键是营养素的配制,营养支持=辅助治疗,可有可无、量多量少不重要、多比少好,