消化系疾病的诊疗课件.ppt

,*,消化内科,消化系疾病的诊疗,消化道出血,消化性溃疡出血,消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。,消化道出血,消化性溃疡出血,【,检查,】,一、尽可能作急诊内镜检查（,48,小时内）以明确出血部位与性质。,二、内镜检查阴性者可考虑做如下检查：,1.,选择性腹腔动脉造影 可分作腹腔动脉、肠系膜上动脉及,/,或肠系,膜下动脉造影,2.,疑及十二指肠降段以下病变可作钡餐检查,3.,疑及结肠或回盲部病变可作结肠镜检查,4.,放射性核素显象,小肠镜 胶囊胃镜,三、出血严重程度估计 查血红蛋白、红细胞比积、尿素氮，必要,时复查,四、辅助检查 肝功、肾功、凝血全套、血小板等,五、抽血型交配、备血,消化道出血,消化性溃疡出血,【,治疗,】,（,2,）,2.,止血药物,止血敏、止血芳酸（,PAMBA,）,插入胃管者可经胃管注入冰肾（去甲肾上腺素,8mg+,冰,冻生理盐水,100ml,），或凝血酶,五、内镜下介入止血 经内镜应用高频电、微波、激光，注射硬化,剂或肾上腺素，局部喷洒冰肾或凝血酶，止,血夹止血,六、上述措施无效者，可紧急腹腔动脉造影及栓塞治疗，也可考虑,急诊手术治疗,消化道出血,消化性溃疡常规治疗,十二指肠球部溃疡,H,2,受体阻滞剂或,PPI,，疗程,8,周,胃溃疡,H,2,受体阻滞剂或,PPI,，疗程,12,周,8,12,周复查胃镜,球后溃疡、幽门管溃疡,难治性溃疡,H,2,受体阻滞剂或,PPI,，疗程,12,周以上，必要时手术治疗,维持性治疗,消化道出血,消化性溃疡常规治疗,幽门螺杆菌（,Hp,）根除方案：,1.,奥美拉唑,20mg,或兰索拉唑,30mg,（,PPI,）,Bid,阿莫西林,1.0,或克拉霉素,0.5 Bid,疗程,1,周,甲硝唑,0.4,或替硝唑,0.5 Bid,2.,丽珠得乐,0.22,或果胶铋,0.2 Bid,阿莫西林,1.0,或克拉霉素,0.5 Bid,疗程,1,2,周,甲硝唑,0.4,或替硝唑,0.5 Bid,4,周后检测,Hp,转阴,清除,8,周后检测,Hp,转阴,根除,*,Hp,检测方法包括：细菌培养、粘膜快速尿素酶试验、粘膜病理组,织切片染色、,UBT,（,13,C,尿素酶呼吸试验）、血,清学抗体测定等,消化道出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重并发症之,一，死亡率极高。,消化道出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,【,治疗,】,（,1,）,一、药物止血,1.,血管加压素 垂体后叶素,0.2,0.4u/min,静滴维持，血止后渐减量,至,0.1u/min,维持。主张与扩血管药物联用，硝酸甘油,40,g/min,起，逐渐增加到最大剂量,400,g/min,，保,持病员收缩压,90mmHg,三甘胺酰赖氨酸加压素（特立加压素、可利欣），,首剂,2mg,缓慢静注，后维持用药，,1,2mg,，每,4,6,小时一次，缓慢静注,2.,生长抑素 施他宁,250,g,缓慢静注，,3mg/12h,静脉维持,奥曲肽（善得定）,25,50,g/,h,静滴，后可改为,0.1mg,，,皮下注射，每,6,8,小时一次,消化道出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,【,治疗,】,（,3,）,三、内镜下介入治疗,1.,内镜下硬化剂注射治疗（,EIS,）适用于食管曲张静脉治疗，应用,1%,乙氧硬化醇（,Aethoxysklerol,）分点注射，每次总量一般不 超过,20ml,2.,内镜下组织粘合剂（氰丙烯酸盐，,Histoacryl,）注射治疗 适用于,胃底曲张静脉及食管曲张静脉活动性出血,3.,内镜下结扎治疗（,EVL,）适用于食管曲张静脉治疗，可用单环,及多环结扎,消化道出血,注意,急性胃粘膜病变,缺血性肠炎,食管贲门粘膜撕裂征（,Mallory-Weiss,综合征）,炎症性肠病,消化道肿瘤,胃粘膜下恒径动脉破裂（,Dieulafoy,病）,肝硬化,腹水,【,检查,】,（,1,）,一、病因学检查 肝炎病毒（主要是乙、丙、丁型肝炎标志物）,免疫功能检查（包括,IG,、补体、,RF,、,ASO,、,CRT,、抗,ENA,全套、,ANA,、,AMA,、,SMA,等）,血清铁、总铁结合力、铁蛋白,铜蓝蛋白,二、肝功能检查 胆红素、,ALT,、,AST,、,ALP,、,GGT,、,A/G,、蛋白,电泳、凝血全套、血胆固醇等,三、肝纤维化血清学指标,型前胶原氨基末端肽（,P NP,）、,型胶原、透明质酸（,HA,）、层粘连蛋,白（,LN,）,肝硬化,腹水,【,检查,】,（,2,）,四、肿瘤标记物 如,AFP,、,CEA,等,五、血、尿电解质,六、肾功能检查,七、腹水常规、生化（包括腹水白蛋白、,LDH,）、培养、找脱落细,胞、找抗酸杆菌、腹水肿瘤标记物等,八、,B,超、,CT,等影像学检查,九、,13,C,呼吸试验肝储备功能测定,肝硬化,腹水检查（,1.1,）,白细胞计数可能是腹水检查中最重要的单项检查。,腹水中多形核细胞计数对判定有无细菌感染高度敏感，较腹水,的细菌培养更具临床价值,白细胞,0.510,9,/L,、多形核细胞计数（,PMN,）,0.25 10,9,/L,，,为提示细菌感染，并需实施经验性抗生素治疗的标志。,白细胞计数增高且多形核细胞比例,50%,，即淋巴细胞占多数,者，高度提示腹膜癌肿或结核性腹膜炎。,肝硬化,腹水检查（,1.2,）,按腹水培养特征和多形核细胞（,PMN,）计数，肝硬化病人的腹,水感染可分为三类：,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）定义为腹水,PMN,计数,0.2510,9,/L,，细菌培养阳性（常为单一的细菌）。,细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水（,CNNA,）定义为腹水,PMN0.25 10,9,/L,，细菌培养阴性。,细菌性腹水定义为腹水,PMN,0.2510,9,/L,，而一种微生物培,养阳性。,肝硬化,腹水检查（,2.1,）,按腹水的白蛋白浓度可测知血浆,-,腹水白蛋白梯度（,SAAG,），,其用于腹水分类时，较腹水的总蛋白浓度更有价值。,SAAG,概念是,1978,年由,Hoefs,提出，该指标以肿瘤流体静力学平,衡生理理论为基础，与门脉压力直接相关，能较真实地反映门静脉,压力，提高腹水诊断的准确性。,SAAG,计算方法为同一天测得的，血清白蛋白浓度减去腹水的,白蛋白浓度。,SAAG11g/L,者存在门脉高压，而,SAAG,11g/L,者则无门,脉高压。,肝硬化,腹水检查（,2.2,）,高,SAAG,的最常见原因是肝硬化，但门脉高压的任何原因都可,导致高梯度，如饮酒性肝炎、心源性腹水、大块的肝脏转移瘤、暴,发性肝功能衰竭、,Budd-Chiari,氏综合征、门静脉血栓形成、静脉闭,塞性疾病、粘液水肿、妊娠性脂肪肝和“复合性”腹水（由两种不同,原因引起，其中一种引起门脉高压，如肝硬化和结核性腹膜炎）。,低,SAAG,腹水仅见于无门脉高压者，常因为腹膜疾病引起。最,常见的原因是腹膜癌肿。其他原因有结核性腹膜炎、胰腺疾病、胆,汁性腹水、肾病综合征、浆膜炎和肠梗阻或梗死。,肝硬化,腹水,【,治疗,】,（,1,）,一、休息,营养 高热能、高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食，无肝性,脑病者每日热卡达,2500,2800,千卡，蛋白质每日可给予,1.5,2.0g/kg,肝硬化,腹水,【,治疗,】,（,2,）,二、限钠、限水,型,GRF,正常，尿钠,50mmol/d,，对钠、水均耐受，通过限钠、,休息，可使病情缓解，腹水消退,型,GRF,正常，尿钠,10,50mmol/d,，对钠轻度不耐受，对水耐受，,采用限钠、排钠治疗仍有效,型,GRF50ml/min,，尿钠,10mmol/d,，对钠、水均不耐受，即,难治性腹水，宜在扩容基础上利尿,大量腹水者宜短期内忌盐饮食，后给予食盐摄入,2,4g/d,维持,肝硬化,腹水,【,治疗,】,（,4,）,四、扩容和治疗性放腹水 一次性放腹水,4,6L,，同时补充白蛋白,（每放,1L,腹水补充白蛋白,6,8g,）,五、腹水回输,六、腹腔,-,颈静脉分流术,第,第一代,Le Veen,管；第二代,Denver,管。连接腹腔与上腔静脉，使腹,水从压力高的腹腔进如压力很低的上腔,静脉。,七,、,经颈静脉肝内门腔分流术（,TIPSS,）,八、原位肝移植,肝硬化,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,自发性细菌性腹膜炎是肝硬化的严重并发症之一，占肝硬化住,院之,15%,，死亡率达,50%,，早期诊断，尽早应用抗生素是降低病死,率的关键,肝硬化,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,【,检查,】,一、腹水检查 包括腹水常规、生化（应有腹水白蛋白、,LDH,）、,腹水细菌培养及涂片找细菌等,自发性细菌性腹膜炎腹水表现：界于漏出液与渗出液之间，外,观多仍为黄色，微混或混浊，白细胞计数,0.510,9,/L,，其中,多形核粒细胞,50%,，绝对值,0.25 10,9,/L,；腹水总蛋白多,10g/L,，血浆,-,腹水白蛋白梯度（,SAAG,）,11g/L,；腹水中糖,500mg/L,，乳酸,20ng/L,，,pH,7.31,，,LDH225U/L,腹水细菌培养多单一细菌，但阳性率较低，大肠杆菌、链球菌,及克雷白杆菌是最常见致病菌,二、血培养及药敏试验,肝硬化,肝性脑病,肝性脑病是肝硬化严重并发症之一。从临床角度出发可分为有,诱因促发的及肝硬化终末期表现两大类，后者预后极差，前者在去,除诱因基础上，经综合治疗大多能治愈。,肝硬化,肝性脑病,【,检查,】,一、按肝硬化要求行常规检查,二、体检时特别注意神志、性格改变，有否扑翼样震颤、肝臭，并,行数字连接试验，计算能力，定向能力，必要时行脑电图及诱,发电位检测,三、诱因检查 如,BUN,、是否消化道出血、低钾、感染（尤其是,SBP,）、是否过量摄入蛋白与镇定剂等，可查血氨,（动脉血氨）与血清氨基酸谱（有条件者）,肝硬化,肝性脑病临床分期,分期,意识水平,智力,神经系统,脑电图,亚临床期,无表现,工作或驾驶,能力下降,无表现，但数字连,接试验轻度改变,正常,意识轻度下降、性格改变、日夜颠倒,注意力不集,中、健忘,轻度发抖、不合作、扑翼样震颤,对称性减慢（,5,6/s,）、三相波,嗜睡、举止失常,定向力丧失,扑翼样震颤、出现异常反射,对称性减慢、,三相波,昏睡但可叫醒、精神错乱明显,计算力和有意义的交流丧失,扑翼样震颤、出现异常反射,对称性减慢、,三相波,昏迷,无,Babinski,征阳性、去脑状态、瞳孔反射存在,非常慢的,波,（,2,3/s,）,肝硬化,肝性脑病,【,治疗,】,（,1,）,一、去除诱发因素 如补钾、停用利尿剂、控制感染等,二、限制蛋白摄入 对轻度者每日热量保持在,30,35kcal/kg,，蛋白,质摄入保持在,1.0,1.5g/kg,，严重者必须严格限,制，甚至暂停蛋白质的摄入。昏迷恢复期先予,蛋白质,20g/d,，后增至,40g/d,，即使完全清醒后,蛋白质量亦不应超过,50g/d,三、抗生素抑制肠道产氨细菌繁殖 新霉素、甲硝唑,肝硬化,肝性脑病,【,治疗,】,（,2,）,四、乳果糖 轻度肝性脑病，,30ml,（,20g,）口服，每日,2,3,次，将,大便次数调整到,2,3,次,/d,；严重肝性脑病时可给予分,次灌肠，乳果糖,100ml+NS100ml,灌肠，每日数次,五、雅博司（门冬氨酸鸟氨酸）,20,30g,加入葡萄糖液中静滴，,每日数次,六、苯二氮卓受体拮抗剂 氟吗西尼（,Flumazenil,），,2mg,溶解于,20ml,葡萄糖液中缓慢静注,七、其他，如谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、左旋多巴、支链氨基,酸、血浆置换等，尚未有足够的证据证明其效果，因而未得广,泛应用,肝硬化,肝肾综合征（,HRS,）,定义 “慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功,能损伤，肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征,的一种综合征。肾动脉显著收缩导致肾滤过率减低。肾外循,环以动脉扩张为主，导致全身血管阻力下降和低动脉压。相,似的综合征也发生于急性肝功能衰竭情况下”（,1996,年国际,腹水研究小组）,肝硬化,肝肾综合征（,HRS,）,分类,型（急进型）：以快速进展的肾功能减退为特征，通常在数日或,1-2,周内出现进行性少尿、稀释性低钠血症与肾,衰竭，可无诱因或伴随某些诱因之后出现。预后,很差，,80%,病人在,2,周内死亡，只有,10%,病人生存,至,3,个月以上。死亡由肝肾联合衰竭或引起该综,合征的诱发因素引起,型（渐进型）：常发生于肝功能相对较好的肝硬化病人中，伴发,腹水者对利尿剂无效。发病相对缓慢，持续数周,至数月，肾功能损害相对较轻。,肝硬化,肝肾综合征（,HRS,）,【,检查,】,一、肝功能检查 胆红素、,ALT,、,AST,、,ALP,、,GGT,、,A/G,、蛋白,电泳、凝血全套、血胆固醇等,二、肾功能检查,BUN,、,Cr,、,GRF,等,三、尿常规 包括尿比重、尿蛋白、尿镜检等,四、尿生化 包括,24h,尿钾、钠、氯，尿肌酐等,五、,B,超（主要是肾实质及尿路）、同位素肾图、,CT,六、有条件者行血浆肾上腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮检测，,最好行监测,七、必要时行中心静脉压监测,肝硬化,肝肾综合征（,HRS,）,【,治疗,】,（,1,）,一、早期识别，治疗病因和诱发因素,二、扩充血容量,有效循环血量不足可能是,HRS,的始动因素。在本,病早期，尤其是与肾前性尿毒症难于区别时，应,行扩充血容量,(,扩容,),治疗。一般依据临床状况,（尿量、血压、血肌酐等）及中心静脉压（,CVP,）,作为监测指标以掌握扩容量。在,30,60,分钟内静,滴,500,1000ml,，若尿量达,30ml/h,以上或超过补,液前,2,小时尿量，可继续补液。扩容可为,NS,、低,分子右旋糖酐、新鲜冰冻血浆、白蛋白,肝硬化,肝肾综合征（,HRS,）,【,治疗,】,（,2,）,三、血管活性药物,1.,多巴胺（,Dopamine,，,DA,）,小剂量,（非升压剂量，每分钟,1.0,3.0g/kg,）,持续滴注,2.,血管加压素衍生物 鸟氨加压素,（,Ornipressin,）,特利加压素（,Telipressin,）,3.,奥曲肽（善得定）,25,g/,h,4.,米索前列醇（,Misoprostal,）,5.,内皮素,A,受体拮抗剂,注意：由于单独应用血管活性药物和扩容都不能逆转,HRS,，因此血,管活性药物和白蛋白扩容在治疗上都是重要的。,I,型,HRS,在血,管活性药物和白蛋白输注治疗后是可逆的,肝硬化,肝肾综合征（,HRS,）,【,治疗,】,（,3,）,四、浸浴治疗（,head-out water immersions,）,头部以下浸水治疗可显著增加有效血容量，改善肾血流灌注及,肾功能。但由于,HRS,患者均危重，体质衰弱，暴露于这种可引,起全身血流动力学显著改变的环境不无危险，因此该疗法需在,严密医疗监护下进行，以防意外,五、肾脏替代治疗 血液透析或血液滤过（间隙性或持续性），但,对,HRS,的治疗价值尚难肯定，一度认为无效，现认为仍有一定,疗效。是一种暂时的支持治疗，可选择性地应用于部分急性肝,衰竭或慢性肝病并发,HRS,准备肝移植的患者,六、,经颈静脉肝内门腔分流术（,TIPSS,）,七、,原位肝移植,急性胰腺炎,急性胰腺炎（,acute pancreatitis,）是由于胰酶消化胰腺本身组,织而引起的急性化学性炎症,可出现胰腺本身、胰周及远隔组织的炎,症反应。,急性胰腺炎,分型,按形态学：水肿型，占,90%,；坏死型，,10%,（一般用增强,CT,判断）,按临床特征：轻型，,90%,；重型,10%,（根据临床病情的严重程度判断）,并发症,水肿型胰腺炎很少有并发症，出血坏死型胰腺炎可出现局部和,全身并发症。,局部并发症：早期急性积液，后期脓肿形成、假性囊肿,全身并发症：败血症、血栓性静脉炎及静脉血栓形成、,ARDS,、肺炎、心律紊乱、心衰、肾衰、胰性脑病、糖尿病及弥散性血管内凝血,急性胰腺炎,重型急性胰腺炎指合并器官功能衰竭或出现局部并发症,胰腺坏,死（增强,CT,检查）、胰腺脓肿或假性囊肿等,的急性胰腺炎,重型标准,1.Ranson,评分,3,或,Glasgow,评分,3,或,APACHE,评分,8,2.,重症,AP,时，脏器功能衰竭的标准是：,体克,(,收缩压,90mmHg),呼吸衰竭,(Pa0260mmHg),肾功能衰竭,(,血清肌酐,177umol/L),消化道出血（,500ml/24h,）,DIC,（血小板,10,万,/ul,，纤维蛋白原,1.0g/L,，纤维蛋白降解,产物,80mg/ml),严重代谢功能紊乱,(,血,Ca,2+,1.87mmol/L),急性胰腺炎,Ranson,评分标准,入院时 入院,48,小时,年龄 ,55,岁 血球压积减少,10,白细胞 ,1610,9,BUN,增加 ,1.8mmol/L,血糖 ,11mmol/L,血清钙 ,2.0mmol/L,LDH 350U/L PaO,2,60mmHg,AST 250U/L BE 4mmol/L,液体丢失 ,6L,急性胰腺炎,Glasgow,评分标准,年龄 ,55,WBC 1510,9,/L,血糖 ,10 mmol/L,尿素 ,16mmol/L,PaO,2,60mmHg,血,Ca,2+,2mmol/L,白蛋白 ,32g/L,LDH 600U/L,AST/ALT 100U/L,急性胰腺炎,APACHE,评分标准,急性生理评分（,A,）：,T(,直肠,),、,HR,、,RR,（呼吸）、,MAP,（平均动,脉压，,mmHg,）、,Hct,、,WBC,、,Na,+,、,K,+,、,HCO,3,、,Cr,、,AaDO,2,、,PaO,2,、,pH,年龄评分,(B),：,0,（,44,），,2,（,45-54,），,3,（,55-64,），,5,（,65-74,），,6,（,75,）,慢性健康状况评分（,C,，每项,2,分）：肝，硬化；肺，严重慢性阻塞,性肺疾病；肾，依赖血液透析,；心脏，充血性心力衰竭或休,息时有心绞痛；免疫缺陷，化,疗、放疗或诊断,AIDS,总分：,A+B+C,急性胰腺炎,【,检查,】,（,1,）,一、血常规（包括血球压积）、凝血全套、纤维蛋白原、纤维蛋白,降解产物,二、血淀粉酶、尿淀粉酶,三、肝肾功能、,LDH,四、血糖、血电解质（尤其,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,）,五、血气分析,六、,B,超、,CT,、腹部平片,急性胰腺炎,【,检查,】,（,2,）,七、有胸腹水者除检查常规、生化、细菌培养等外，需加查淀粉酶,八、有条件者行胰脂酶、磷脂酶,A,2,、血清正铁蛋白等检查,九、必要时,ERCP,（拟诊胆源性者，可,48h,内行急诊,ERCP,，并,EPT,或,ENBD,治疗，余急性期后）,十、必要时中心静脉压监测,十一、检查时注意有否黄疸、胸腹水、腰或脐部皮下瘀斑及呼衰等,症状,急性胰腺炎,【,治疗,】,（,1,）,一、抑制胰腺分泌,1.,禁食和胃肠减压,2.,抗胆碱能药物 山莨菪碱（,654,）、阿托品,3.H,2,受体拮抗剂及,PPI,4.,生长抑素及类似物 施他宁,250,g/,h,，持续静滴，或奥曲肽（善得,定）,100,g/,h,静注，后,25,g/,h,持续静滴,5.,其他 可试用,CCK,受体拮抗剂、胰岛素及胰高糖素、前列腺素、,纳络酮、,5-FU,等,二、解痉镇痛,三、胰蛋白酶抑制剂,Foy,，即加贝酯,急性胰腺炎,【,治疗,】,（,2,）,四、抗生素应用 应选用广谱抗生素，早期应用系防止继发感染，,轻症者一般并不需要，重症者伴有继发感染或并发胰腺周围脓,肿时，应予足量的抗生素治疗,五、纠正血容量及水电解质紊乱,六、营养支持治疗 血浆、全血或白蛋白,中心静脉全胃肠外营养（,TPN,）,空肠营养（现主张早期应用），空肠螺旋管,七、中医中药治疗,急性胰腺炎,【,治疗,】,（,3,）,八、抗休克治疗 应按中心静脉压测定结果积极补充血容量,血管活性药物应用,可考虑给予糖皮质激素,九、,ARDS,应早期作气管切开，并使用呼吸终末正压机械通气,十、急性肾功能衰竭 可行血液透析,十一、急性胰腺功能衰竭 酌情给予胰岛素,急性胰腺炎,【,治疗,】,（,4,）,十二、生长抑素并生长激素联合治疗,十三、,腹腔灌洗 伴大量腹腔渗液时,十四、血液滤过 高脂血症者，或腹腔渗液不多，但全身炎症反应,重时,急性胰腺炎,【,治疗,】,（,5,）,十五、内镜治疗,拟诊胆源性胰腺炎，可,48h,内行急诊逆行胰胆管,造影（,ERCP,）和,Oddis,括约肌切开术（,EPT,），,经内镜取胆石，或经内镜下鼻胆管引流（,ENBD,）,，可使胆管紧急减压、引流和去除梗阻，能起到,治疗和预防胰腺炎发展的作用，尤适用于老年人,等不适合施行手术者,十六、手术治疗,十七、,远期并发症的治疗,假性囊肿,ERCP+,胰管支架,超声胃镜下经胃穿刺置管引流,炎症性肠病（,IBD,）,炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎（,UD,）和克罗恩病,（,CD,），这两种疾病在病因、病理、临床表现及治疗等诸方面有许,多相似或重叠之处。,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）,UD,是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病，也可累,及全消化道，病变主要局限于粘膜和粘膜下层,按病程分型：,1.,慢性复发型 最常见，病变范围小，症状较轻，,往往有缓解期，但易复发，预后好,2.,慢性持续型 病变范围广，症状持续半年以上,3.,急性暴发型 最少见，起病急，腹部和全身症,状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结,肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等,以上,3,个类型可互相转化,4.,初发型 指首次发病者,并发症有中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血、息肉、癌变及关节,炎、结节性红斑、口腔溃疡、巩膜炎、虹膜睫状体炎等全身并发症,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）分级,临床表现,轻度,中度,重度,腹部,腹泻（次,/d,）,腹痛,直肠出血,全身,体温（,o,C,）,脉率（次,/min,）,体重减轻（,kg,）,血红蛋白（,g/L,）,血清白蛋白（,g/L,）,ESR,（,mm/h,）,病变范围,2,4,偶可发生，轻,少或无,一般正常,90,3,80,正常,20,30,一般只侵及直肠和乙状结肠,介,于,轻,度,与,重,度,之,间,6,持续性，重,多，常为肉眼的血液,38,100,6,70,30,30,广泛，多为全结肠,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）,【,检查,】,一、钡剂灌肠、腹部平片,二、结肠镜检查并活检，需随访,三、粪常规、粪培养,3,次，连续,3,次,四、血常规、血沉,五、肝功能、血电解质,六、免疫学检查,IG,、补体、,CRP,、蛋白电泳、抗,ENA,全套、,ANA,、,AMA,、,SMA,等,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,UD80%,阳性,七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）,【,治疗,】,（,1,）,一、一般治疗,1.,休息、镇静,2.,饮食 以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少食,多餐，补充维生素。在急性发作期与暴发型病例，应限于,无渣，避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食,物。忌食牛乳和乳制品,3.,纠正贫血 酌情给予输血、补充铁剂和叶酸,4.,补液、静脉营养,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）,【,治疗,】,（,2,）,二、药物治疗 促肾上腺皮质激素（,ACTH,）、肾上腺皮质激素、,柳氮磺胺吡啶（,SASP,）和,5,氨基水杨酸（,5,ASA,，有彼得斯安，,pentasa,、奥沙拉秦，,Olsalazine,等）是目前控制本病最有效的药物,1.,轻度,SASP4,6g/d,或,5ASA4g/d,，分,3,4,次口服；直肠炎可用,栓剂。如无效且部位低者，可用氢化可的松琥珀酸钠,50,100mg,保留灌肠，,1,2,次,/d,；如效果不好或病变范围较广,者，亦可改用泼尼松或泼尼松龙,30,40mg/d,口服,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）,【,治疗,】,（,3,）,2.,中重度 中度一般泼尼松或泼尼松龙,40mg/d,口服，大多,2,3,周可,见效；重度需大剂量皮质激素治疗，静滴氢化可的松琥,珀酸钠,300mg/d,或口服相应剂量的皮质激素，并加用广谱,抗生素以控制可能存在的继发感染。皮质激素治疗见效,后应维持,1,2,周再逐渐减量，开始每,7,10,天减,2.5,5mg,，,到每天,20mg,后，每,2,周减,2.5,5mg,，一般维持剂量,10mg/d,左右。减量过程中一旦复发应尽快提高皮质激素的用量。,在激素减量过程中，为减少其副 作用并控制复发，可加,用,SASP,或免疫抑制剂,ACTH,，,80,120mg/d,免疫抑制剂，,6,巯基嘌呤（,6MP,）、硫唑嘌呤、氨甲,蝶呤、环孢霉素,炎症性肠病（,IBD,）,溃疡性结肠炎（,UD,）,【,治疗,】,（,4,）,3.,维持巩固治疗,SASP1,4g/d,，维持,6,12,月或更长,5ASA1.5,4g/d,，维持,12,月或更长,硫唑嘌呤,/6MP,，平均剂量,100mg/d,，维持,12,月或,更长,三、中医中药治疗,四、手术治疗,注意：慎用抗胆碱能药物，可引起急性结肠扩张和中毒性巨结肠,炎症性肠病（,IBD,）,克罗恩病（,CD,）,CD,是一种胃肠道慢性、非特异性全壁层炎症疾病，病变可累及,消化道从口腔到肛门的任一部位，但以回肠、结肠或肛周部位为最,多见,并发症有肠梗阻、急性肠穿孔、肛门和直肠病变、瘘管、中毒,性巨结肠、癌变等,肠外表现有关节炎、口疤性溃疡、结节性红斑、坏疽性皮肤病,变、慢性活动性肝炎、脂肪肝、原发性硬化性胆管炎和胆管周围炎、,肾结石、血栓性静脉炎等,炎症性肠病（,IBD,）,克罗恩病（,CD,）,【,检查,】,一、,GI,并肠系及钡剂灌肠（视全消化道情况，重点结肠）、腹部平,片，必要时小肠气钡造影,二、内镜检查及活检，包括胃镜、结肠镜，必要时小肠镜检查，需,随访,三、粪常规、粪培养,3,次，连续,3,次,四、血常规、血沉,五、肝肾功能、血电解质,六、免疫学检查,IG,、补体、,CRP,、蛋白电泳、抗,ENA,全套、,ANA,、,AMA,、,SMA,等,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,CD20%,阳性,七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现，瘘管,炎症性肠病（,IBD,）,克罗恩病（,CD,）,【,治疗,】,（,1,）,一、一般治疗,1.,饮食 少渣或无渣、无刺激性、富于营养的食物；酒、茶、咖啡、,冷食和调味品等不宜食用,2.,休息,3.,适当补充各种维生素,4.,低蛋白血症或贫血可适当输血，必要时静脉营养,炎症性肠病（,IBD,）,克罗恩病（,CD,）,【,治疗,】,（,2,）,二、药物治疗 包括,SASP,或,5ASA,、肾上腺皮质激素、免疫抑制,剂、生物反应调节剂（,Infliximab,，是系统抗,TNF,的单克隆抗体）、甲硝唑等,1.,活动性,CD,轻中度,CD,，,SASP3,6g/d,或,5ASA1.5,4g/d,中重度,CD,，口服泼尼松,0.25,0.75mg/kgd,或甲基,泼尼松,40,60mg/d,活动性,IBD,或瘘管，,6MP1.5mg/kgd,或硫唑嘌呤,2,3mg/kgd,活动性,IBD,或肛周病变，甲硝唑,10,20mg/kgd,环孢霉素口服,5,7.5mg/kgd,慢性活动性,CD,或瘘管，,Infliximab,单剂,5mg/kg,静注,炎症性肠病（,IBD,）,克罗恩病（,CD,）,【,治疗,】,（,3,）,2.,维持治疗,SASP1,3g/d,或,1.5,3g/d,，维持,12,24,月,硫唑嘌呤,2,2.5mg/kgd,，维持,6,24,月,3.,防止术后复发,SASP,，,3g/d,，维持,1,3,年,5ASA,，,1.5,3g/d,，维持,3,36,月,硫唑嘌呤,/6MP,，,50mg/d,，持续,2,年,甲硝唑，,10,20mg/kgd,，持续,2,3,年,四、中医中药治疗,五、手术治疗,消化系疾病检查及介入治疗,胃镜检查,【,适应证,】,1.,有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤,者,2.,上消化道出血，病因及部位不明者,3.,其他影像检查（如胃肠,X,线检查），疑及上消化道病变而未能,确诊者,4.,胃癌高危地区或有癌前病变或癌前状态需普查或复查者,5.,判断药物对某些病变（如溃疡、幽门螺杆菌感染）疗效,6.,需要做内窥镜治疗者,7.,食管、胃及十二指肠病变治疗后或手术后需要随访者,消化系疾病检查及介入治疗,胃镜检查,【,禁忌证,】,绝对禁忌证 严重心肺疾患，无法耐受内镜检查者；疑及休克、,消化道穿孔等危重患者；不合作的精神病患者；口腔、咽喉、,食管等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；明显的胸主动脉瘤及,脑卒中患者,相对禁忌证 心肺功能不全；消化道出血患者，血压未平稳；,有出血倾向，血色素低于,50g/L,者；高度脊柱畸形，巨大食管或,十二指肠憩室,消化系疾病检查及介入治疗,胃镜检查,【,术前准备,】,（,1,）,一、器械准备,二、患者准备,1.,患者应抽血检查肝功能、乙肝二对半、凝血全套及血小板计数，,有条件者查丙肝抗体、,HIV,2.,对于高血压、冠心病以及心律失常的患者，术前应测定血压，并,作心电图检查；有严重幽门梗阻的患者，术前要充分洗胃；做过,上消化道钡剂检查的患者，应在,2,3,日后再行胃镜检查,3.,患者至少空腹,6,小时以上，上午检查者，前一日晚餐后禁食，当,日免早餐；下午检查者，清晨可吃清谈半流质，中午禁食,4.,检查前，应先了解病史，阅读有关,X,线片，危重病人行体格检查。,术前应向患者简要介绍，签署检查同意书,消化系疾病检查及介入治疗,胃镜检查,【,术前准备,】,（,2,）,三、术前用药,1.,麻醉祛泡剂 检查前,15,20,分钟给予口服,2%,利多卡因胃镜胶,10ml,2.,镇静剂和解痉剂 对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患,者，术前,30,分钟可肌注或静注安定,5,10mg,。同时合用氢溴酸东,莨菪碱,0.3mg,，或,654-10mg,，或斯帕丰,40,80mg,肌注，必要时,也可用度冷丁,50mg,3.,局部麻醉和全身麻醉 对于精神过度紧张或咽喉痉挛明显者，可,用,2%,利多卡因或,1%,达克罗宁局部麻醉,全身麻醉,消化系疾病检查及介入治疗,胃镜检查,【,术后注意事项,】,1.,检查后，尤其活检者应禁食二小时，其后可进少许流质，当晚进,半流质或软食，饮食切忌过饱过烫,2.,个别患者可发生出血、穿孔等并发症，若出现明显黑便、呕血、,剧烈腹痛等症状应立即就诊,消化系疾病检查及介入治疗,胃镜检查,【,并发症,】,1.,消化道出血 为操作损伤所致，特别是有严重食管静脉曲张或有,活动性溃疡作活检者,2.,消化管道损伤 轻者为咽喉部擦伤，重者可引起咽、食管穿孔等,麻醉及心血管意外 发生率较低，但一旦发生，,后果严重,3.,感染 内镜若消毒不严可传播肝炎病毒、幽门螺杆菌等,4.,其他 少见的有下颌关节脱臼，腮腺肿胀、拔镜困难，喉头及支,气管痉挛，非穿透性气腹等,消化系疾病检查及介入治疗,结肠镜检查,【,适应证,】,1.,原因不明的下消化道出血,2.,原因不明的慢性腹泻,3.,钡剂灌肠发现异常，需进一步明确诊断,4.,不能排除结肠或回肠末端疾病的腹部肿块,5.,原因未明的低位肠梗阻,6.,需要做内窥镜治疗者,7.,结肠病变治疗后或手术后需要随访者,8.,结肠肿瘤的普查,消化系疾病检查及介入治疗,结肠镜检查,【,禁忌证,】,1.,结肠急性炎症性病变，如暴发性溃疡性结肠炎、急性憩室炎等,2.,腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或有广泛腹腔粘连者,3.,腹腔、盆腔放射治疗后，有腹腔广泛粘连者,4.,严重心肺功能不全、极度衰弱，不能支持术前肠道准备者,5.,肠道准备不好，不够清洁，影响观察和插入者,6.,不合作的患者,消化系疾病检查及介入治疗,结肠镜检查,【,术前准备,】,（,1,）,一、器械准备,二、患者准备,1.,患者应抽血凝血全套及血小板计数,2.,饮食准备：检查前三日始进低脂、细软、易消化、少渣食物，隔,日改进流质（忌牛奶），检查当日上午禁食，若不耐饥饿者可饮,糖水或静脉注射,50%,葡萄糖,消化系疾病检查及介入治疗,结肠镜检查,【,术前准备,】,（,2,）,3.,清洁肠道,导泻，番泻叶（,5,10g,，用沸水,500,1000ml,冲泡当茶饮共,2,次，,检查前,12,小时泡饮,1,次，检查当日,2,3,小时前再泡饮,1,次）、硫酸,镁（于检查前,4,小时左右口服硫酸镁,25,30g,，相当于,50%,硫酸镁,溶液,50ml,左右，同时饮水,1500,2000ml,）、甘露醇（于检查前,2,3,小时口服,20%,甘露醇,250ml,，然后速饮糖水或糖盐水,500,1000ml,）,灌肠，于术前,30,分钟用,800,1000ml,温开水高位清洁灌肠，直至,无粪质排出为止,消化系疾病检查及介入治疗,结肠镜检查,【,术前准备,】,（,3,）,三、术前用药 一般术前不用任何药物,1.,镇静剂和解痉剂 对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患,者，术前,30,分钟可肌注或静注安定,5,10mg,。也可同时合用,654-,10,20mg,，或斯帕丰,40,80mg,肌注,2.,全身麻醉,消化系疾病检查及介入治疗,结肠镜检查,【,术后注意事项,】,个别患者检查中可出现穿孔，有的患者肠穿孔可发生在检查,后数日，应注意，若腹痛不止应立即去医院就诊。,【,并发症,】,有肠壁穿孔，肠道出血，肠系膜、浆膜撕裂及脾破裂，肠绞痛，,心血管意外，肠壁灼伤，气体爆炸等。,消化系疾病检查及介入治疗,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,【,适应证,】,1.,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明,者,2.,胆囊切除或胆道手术后症状复发者,3.,临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原,因不明者,4.,疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者,5.,怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者,6.,原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者,7.,因胰胆疾患需收集胆汁、胰液或行,Oddi,括约肌测压者,8.,因胰胆病变需行内镜下治疗者,9.,急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎许紧急引流及治疗者,消化系疾病检查及介入治疗,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,【,禁忌证,】,1.,有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者,2.,有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者,3.,非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期,4.,对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂（如优维显，,Ultravist,），,术前应做好急救准备，缓慢地注射造影剂，在密切观察患者反应,情况下亦可行,ERCP,（相对禁忌证）,消化系疾病检查及介入治疗,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,【,术前准备,】,（,1,）,一、器械准备,二、患者准备,1.,患者应抽血检查肝肾功能、乙肝二对半、,HCV,、,HIV,、凝血全套,及血小板计数、血淀粉酶等,2.,详细向患者说明检查或手术的必要性、术中或术后可能发生的并,发症，签署检查（手术）同意书,3.,作碘过敏试验及抗生素过敏试验，右手前臂建立静脉通路备用,4.,上午检查者，前一日晚餐后禁食，当日免早餐；下午检查者，早,晨可进少量的流质，上午,8,时后禁食（空腹,6,小时以上）,5.,病情危重者，老年患者及伴有心肺或脑等重要器官疾患者，应给,予血氧饱和度、心电及血压监护，必要时给予吸氧,消化系疾病检查及介入治疗,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,【,术前准备,】,（,2,）,三、术前用药,1.,咽部麻醉与胃镜检查相同,2.,术前常规应用氢溴酸东莨菪碱,0.3,0.6mg,或,654-10,20mg,、安,定,5,10mg,、度冷丁,50,100mg,，静注或肌注,消化系疾病检查及介入治疗,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,【,术后注意