医院收费许可证申请书.docx

医院收费许可证申请书
一、申请人信息
申请人（单位）名称：
申请人法定代表人或主要负责人姓名：
联系电话：
通讯地址：
邮政编码：
二、申请事项
拟申请医院收费许可证（详细说明拟申请项目及收费标准，包括：名称、计费单位、收费标准）：
三、申报材料
1. 申请表；
2. 《医疗机构执业许可证》复印件；
3. 《医疗机构营业执照》复印件；
4. 《卫生计生行政主管部门行政许可申请表》复印件；
5. 拟执行的收费项目的收费标准及收费依据；
6. 拟执行的收费项目定价依据（包括批文、函件等）；
7. 拟执行的收费项目的成本构成及核算方法；
8. 拟执行的收费项目的质量控制和安全保障措施；
9. 拟执行的收费项目的管理措施；
10. 基础设施建设等可行性研究报告；
11. 其他必要的专业技术资料。
四、法定代表人或主要负责人（签字）:
五、申报流程
1. 申请人提交《医院收费许可证申请书》及相关材料；
2. 县级以上卫生计生行政主管部门按照审批权限受理申请；
3. 卫生计生行政主管部门要求补充申请材料的，应当在受理之日起15日内告知申请人；
4. 卫生计生行政主管部门做出收费许可证的批准决定，或者作出不予批准的决定，应当在受理之日起20日内作出决定并通知申请人；
5. 收费许可证有效期为五年，需重新申请的，应当在收费许可证到期前三十日内提出申请。
六、申请要点及流程图
• 申请人需提交完整申请材料，否则影响办理进度；
• 申请人需根据医疗机构的实际情况，详细说明拟申请的项目及收费标准；
• 卫生计生行政主管部门在收到申请后，将根据审批权限进行审核，尽快做出批准或不予批准的决定；
• 如有疑问，可与卫生计生行政主管部门联系咨询，或查阅有关法规和文件。

申请流程图
以上为医院收费许可证申请书。