规范应用抗血小板药物(修改)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,65.002,022-2014/12/31,仅供医疗专业人士参考,规范应用抗血小板药物,动脉粥样硬化血栓形成：,ACS,卒中和,PAD,的病理基础,不稳定心绞痛,无,Q,波心梗,Q,波心梗,卒中,PAD,共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成事件,(,心梗,卒中,心血管死亡,),斑块破裂,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,激活的血小板是ACS中血栓形成的核心,血小板经过,3,个步骤，促使血栓形成,粘附,激活,聚集,斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下组织,粘附的血小板被激活,激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物,2,1,3,Vorchheimer DA,et al.Mayo Clin Proc 2006;81:59-68.Davies MJ.Heart 2000;83:361-366.,内 容,抗血小药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,1961,1988,1991,1997,2011,2009,FDA,批准的,口服抗血小板药物,双嘧达莫,（潘生丁）,阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.,半个世纪以来抗血小板药物的发展,不同抗血小板药物的作用靶点,Meadows TA,Bhatt DL.Circ Res 2007;100:1261-1275.,Desai NR,Bhatt DL.JACC Cardiovasc Interv.2010;3:571-583.,GPIIb/IIIa,抑制剂,:,阿昔单抗,依替巴肽,替罗非班,PDE,3,抑制剂,:,西洛他唑,双嘧达莫,纤维蛋白原,TXA,2,凝血酶,ADP,PGE,1,P2Y,12,受体抑制剂：,凝血酶,PAR-1,拮抗剂：,E5555,vorapaxar,血栓素抑制剂,:,阿司匹林,利多格雷,S18886,cAMP,PDE,GMP,GPIIb/IIIa,激活,P2Y,12,AA,TXA,2,COX,阿司匹林,+,噻氯匹定,坎格雷洛,elinogrel,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,PAR:,蛋白酶活化受体,PDE:,磷酸二酯酶,PG:,前列腺素,TXA2,：血栓素,A2 AA,：花生四烯酸,COX,：环氧酶,GP:,糖蛋白,cAMP:,环磷酸腺苷,cGMP:,环磷酸鸟苷,最具代表性研究为,ISIS-2,研究,（17187,例患者）,ISIS-Group.Lancet 1988;2:349-60.,80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗在ACS治疗中的地位得以确立,死亡累计数,时间,(,天,),安慰剂：,568/4300(13.2%),阿司匹林：,461/4295(10.7%),链激酶：,448/4300(10.4%),链激酶+阿司匹林：,343/4292(8.0%),0,100,200,300,400,500,0,7,14,21,28,35,死亡率,下降,53%,第一代P2Y12受体抑制剂噻氯匹定因严重不良反应被淘汰,噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反应,包括,中性粒细胞减少,/,粒细胞缺乏症,、血栓性血小板减少性紫癜,(TTP),和再生障碍性贫血。,氯吡格雷,-,起效,缓慢、抑制作用中等,Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.,ALBION,研究：,103,名,NSTE-ACS,患者，随机接受氯吡格雷,300,600,或,900 mg,治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间,600mg vs.300mg,：,P0.05,*900mg vs.300mg,：,P0.05,24,6,5,4,3,2,1,50,40,30,20,10,0,*,*,*,*,*,300mg LD,600mg LD,900mg LD,血小板聚集抑制率,(%,20umol/LADP),时间,(h),第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-普拉格雷,1.,作用不可逆,2.,疗效增强伴随,出血风险增加,TRITON-TIMI-38,研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低,ACS,患者,PCI,术后缺血性事件发生率,时间,(,天,),0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.81(0.73-0.90)P0.001,氯吡格雷,普拉格雷,终点事件,(%),12.1,9.9,HR,1.32,(1.03-1.68)P=0.03,1.8,2.4,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,非,CABG,相关,TIMI,主要出血,Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.,TRITON:,安全性终点,相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.,Bhatt DL.N Engl J Med 2007;357:2078-81.,氯吡格雷,普拉格雷,非,CABG,相关,TIMI,主要出血,危及生命出血,非致命性危及生命的出血,致命性出血,事件率,(,),P=0.002,P=0.03,P=0.01,P=0.23,P=0.74,颅内出血,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的药理学特点,1.,双重抑制,2.,可逆结合,3.,作用快速、强效、一致,双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取,抑制,P2Y12,受体,1,2,抗血小板效应,抑制腺苷摄取,(,ENT-1),3,4,5,加强的局部腺苷反应可能导致,:,额外的血小板聚集,/,活化抑制作用,3,心肌保护,6,血管舒张,5,7,8,炎症调节,呼吸困难,7,AC,腺苷酸环化酶,;ADP,二磷酸腺苷,;cAMP,环磷酸腺苷,;ENT,平衡型核苷转运载体,.,红细胞,腺苷,cAMP,血小板,ADP,ENT-1,替格瑞洛,AC,Gi,Gs,A,2A,P2Y,12,血小板活化,/,聚集,1.van Giezen JJJ,et al.J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565.2.Wallentin L.Eur Heart J 2009;30:1964-1977.,3.Nylander S,et al.J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876.4.Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther;In press.,5.van Giezen JJJ,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172.6.Wang K,et al.Thromb Haemost.2010;104:609-17.7.Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727.8.Alexopoulos D,et al.Circ Cardiovasc Interv 2013;19:5121-5126.,ONSET/OFFSET:,替格瑞洛,更,快速、强效,抑制血小板聚集,起效,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,IPA%,替格瑞洛,(n=54),氯吡格雷,(n=50),0,0.5,1,2,4,8,24,6,周,0,2,4,8,24,48,72,120,168,240,维持,失效,时间,(,小时,),负荷剂量,180 mg,600 mg,末次维持剂量,90 mg bid,75 mg qd,*,P,0.0001,P,0.005,P,10%,Gurbel PA,et al.Circulation 2010;121:1188-1199.,IPA(20,M ADP-,诱导的最大聚集,)(%),无应答者改用替格瑞洛后，,IPA,平均升高,40%,氯吡格雷,替格瑞洛,替格瑞洛,氯吡格雷,第,1,天,第,14,天,第,15,天,第,28,天,第,1,阶段,第,2,阶段,交叉,100,80,60,40,20,0,0,0.5,1,2,4,8h,0,2,4,8h,0,0.5,1,2,4,8h,0,2,4,8h,该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于,ACS,患者。,IPA(,血小板聚集抑制）临床意义尚未确定,RESPOND,研究，采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷,600mg,负荷剂量，替格瑞洛,180mg,负荷剂量,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的临床获益,治疗,ACS,患者：,目前,P2Y12,受体抑制剂中，在阿司匹林治疗基础上，唯一与氯吡格雷比较进一步降低,心血管死亡率,疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益,普拉格雷未能进一步降低,ACS,患者心血管死亡,TRITON TIMI38,研究,Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.,TRITON TIMI38:,试验入选了来自,30,个国家,707,个研究中心的,13 608,例拟行,PCI,的中高危,ACS,患者，目的是比较新型,ADP,受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点,：,心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非,CABG,相关,TIMI,主要出血。,P0.001,P=0.31,终点事件发生率,(%,）,P=0.93,P0.001,氯吡格雷,普拉格雷,65.002,022-2014/12/31,仅供医疗专业人士参考,与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.,时间,(,月,),0,2,4,6,8,10,12,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累积发生率,(,K-M%),11.7,氯吡格雷,(n=9,291),替格瑞洛,(n=9,333),9.8,HR:0.84,(95%CI,0.770.92),NNT=54,P0.001,主要疗效终点：,CV,死亡,/,心梗,/,卒中的复合终点,16%,两组均包含阿司匹林,65.002,022-2014/12/31,仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛在氯吡格雷基础上进一步降低了ACS患者1年心血管死亡率,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.,两组均联用阿司匹林,.,百分比是,12,个月时终点发生率的,Kaplan-Meier,估计值,P=0.001,P75,岁），维持量,75mg/d,；,接受直接,PCI,患者，口服氯吡格雷负荷量,300-600mg,，维持量,75mg/d,，至少,12,个月；,发病,12h,后接受,PCI,的患者，参照直接,PCI,用药；,接受溶栓的,PCI,患者，溶栓后,24h,内口服,300mg,负荷量，,24h,后口服,300-600mg,负荷量，维持量,75mg/d,，至少,12,个月；,未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷,75mg/d,，至少,12,个月,急性冠状动脉综合征(STEMI),(3),需用血小板,GPb/a,受体拮抗剂的情况有：,冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；,高危险或转运,PCI,患者。,(4),对计划行,CABG,的患者，建议至少停用氯吡格雷,5d,，除非需紧急手术。,冠状动脉血运重建(PCI)术后抗血小板治疗,临床推荐：,(1),如无禁忌证，,PCI,后阿司匹林,75-150mg/d,长期维持。,(2),接受,BMS,置入的非,ACS,患者术后氯吡格雷,75mg/d,双联抗血小板治疗，至少,1,个月，最好持续,12,个月；,接受,DES,置入的患者术后双联抗血小板治疗,12,个月，,ACS,患者应用氯吡格雷持续,12,个月。,(3),无出血高危险的,ACS,接受,PCI,患者氯吡格雷,600mg,负荷量后，,150mg/d,，维持,6d,，之后,75mg/d,维持。,冠状动脉血运重建(CABG)术后抗血小板治疗,临床推荐：,(1)CABG,前抗血小板治疗：,术前阿司匹林,100-300mg/d,，正在服用阿司匹林的患者，,术前不需停药；,使用血小板,GPb/a,受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，,并术前,2-4h,停用,。,(2)CABG,后抗血小板治疗：,术前未服用阿司匹林，术后,6h,内开始口服，,75-150mg/d,；,对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷,75mg/d,；,阿司匹林联合氯吡格雷常规用于,CABG,后缺乏证据；,PCI,后的,CABG,患者，按照,PCI,患者的建议行双联抗血小板治疗。,ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂,临床推荐：,(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而,无出血高风险,的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；,(2),在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，,普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。,CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,STEMI,患者抗血小板治疗策略,STEMI,指南的抗血小板治疗推荐,口服抗血小板药,(OAP),推荐,口服抗血小板药,(OAP),推荐,口服抗血小板药,(OAP),推荐,2012,年,ESC,制定的,ST,段抬高型急性心梗的诊断和治疗指南,直接,PCI,围手术期,对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中,/,短暂性脑缺血发作,(TIA),病史并且年龄,75,岁，应用普拉格雷,I,B,替格瑞洛,I,B,没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷,I,C,STEMI,急性期、亚急性期和长期治疗,行,PCI,治疗的患者推荐阿司匹林,+,普拉格雷或阿司匹林,+,替格瑞洛联合的双重抗 血小板治疗,(,优于阿司匹林联合氯吡格雷,),I,A,溶栓治疗：除阿司匹林外可用氯吡格雷,I,A,2013,年,ACCF/AHA,制定的,ST,段抬高型急性心梗的管理指南,负荷剂量,氯吡格雷：,600mg,，尽早或在,PCI,时用药,I,B,普拉格雷：,60mg,，尽早或在,PCI,时用药,I,B,替格瑞洛：,180mg,，尽早或在,PCI,时用药,I,B,维持剂量和疗程,置入,DES/BMS,：持续达,1,年,氯吡格雷：,75mg,，,qd,I,B,普拉格雷：,10mg,，,qd,I,B,替格瑞洛：,90mg,，,bid,I,B,溶栓治疗：氯吡格雷,年龄,75,岁，,300mg,负荷剂量；,75,岁，无负荷剂量，予,75mg,I,A,随后,75mg/,天持续用药,14,天,(IA),，在无出血情况下可达,1,年,(IC),Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation 2013;127:e362-425.,NSTE-ACS,患者抗血小板治疗策略,指南关于抗血小板治疗药物的推荐,2011,年欧洲心脏病学会非持续,ST,段抬高的急性冠脉综合征治疗指南,替格瑞洛,推荐,所有处于中度至高度缺血事件风险,的,NSTE-ACS,患者均使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内,(,应该在替格瑞洛开始治疗时终止氯吡格雷治疗,)(I B),普拉格雷,既往未服用,P2Y,12,受体抑制剂,(,尤其是糖尿病患者,),、且已知其冠状动脉解剖情况或拟行,PCI,的患者，推荐服用普拉格雷（负荷剂量,60mg,，每日,10mg,），除非存在致死性出血风险增高或其他禁忌症,（,IB,）,氯吡格雷,推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷,(,负荷剂量,300mg,，每日,75mg,)(I A),2012,年,ACCF/AHA,非,ST,段抬高型冠状动脉综合征诊断和治疗指南,替格瑞洛,PCI,前：,I B,；,PCI,时：,I B,；起始保守治疗：,IB,普拉格雷,PCI,前：,-,；,PCI,时：,I B,氯吡格雷,PCI,前：,I B,；,PCI,时：,I A,；起始保守治疗：,IB,2012,年中国非,ST,段抬高型冠状动脉综合征诊断和治疗指南,替格瑞洛,中高危或拟行,PCI,：,I B,普拉格雷,中高危或拟行,PCI,：,IIa,B,氯吡格雷,中高危或拟行,PCI,：,I A,；早期保守治疗：,IA,Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Jneid H,et al.Circulation 2012;126:875-910.,中华心血管病杂志,2012;40:353-367.,STEMI,溶栓治疗,氯吡格雷,PCI,替格瑞洛,普拉格雷,（未使用过氯吡格雷、无卒中,/TIA,史，年龄,75,岁,),NSTEMI,药物治疗,PCI,氯吡格雷,替格瑞洛,糖尿病患者,替格瑞洛,(,所有中高危患者,),既往卒中,/TIA,氯吡格雷,替格瑞洛,(,高缺血风险,),Belardi J.2013 ESC presented,优化的,中高危,ACS,患者抗血小板治疗策略,Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Jneid H,et al.Circulation 2012;126:875-910,.,Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation 2013;127:e362-425.,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者,75,岁,),临床推荐：,(1),阿司匹林和氯吡格雷,长期治疗剂量无需改变,；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过,100mg/d,。,(2),急性期使用氯吡格雷,75mg/d,，酌情,降低或不使用负荷剂量。,(3),使用血小板,GPb/a,抑制剂需,严格评估出血风险,。,(4),使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂,(PPI),。,特殊人群的抗血小板治疗,(心力衰竭),临床推荐：,(1),伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林,75-150mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,。,(2),不合并,ACS,的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。,(3),扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。,临床推荐：,应将抗血小板药物用于心血管疾病的二级预防。,双联抗血小板应充分考虑到,出血风险,。,严重肾功能不全使用血小板,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,需减量,。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病,(CKD),),内 容,抗血小药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,非心源性卒中,临床推荐：,(1),抗血小板药物优于口服抗凝药物。,可选氯吡格雷,(75mg/d),或阿司匹林,(75150mg/d),。,对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。,(2),考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于,ACS,或,1,年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷,(75mg/d),和阿司匹林,(100300mg/d),。,心源性卒中(心脏瓣膜病),临床推荐：,(1),合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，,不建议,在抗凝基础上加抗血小板药物。,(2),对已,规范口服抗凝,的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或,TIA,患者，仍出现,复发性栓塞事件,时，可加用抗血小板治疗,(3),对有缺血性卒中或,TIA,病史的,二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化,患者，可单用抗血小板治疗。,心源性卒中(人工瓣膜置换后),临床推荐：,应用抗凝药物仍发生卒中,而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林,100mg/d,，保持国际标准化比值,(INR)2.03.0,。,心源性卒中(卵圆孔未闭),临床推荐：,(1),既往有缺血性卒中或,TIA,的,PFO,患者，可用抗血小板治疗。,(2),在隐源性卒中和,PFO,或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林,50100mg/d,。,卒中急性期,临床推荐：,(1),未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林,150300mg/d,，急性期后阿司匹林,75150mg/d,。,(2),溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在,溶栓后,24h,开始使用。,(3),对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。,(4),对,缺血性卒中再发,的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或,TIA,后的第,1,个月内，阿司匹林,75mg/d,联合氯吡格雷,75mg/d,优于单用阿司匹林。,内 容,抗血小药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,心房颤动,临床推荐：,(1),卒中高危患者（,CHADS2,积分,2,），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；,中低危患者（,CHADS2,积分,=1,）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；,低危患者（,CHADS2,积分,=0,）可不服用抗血栓药物。,(2),发生卒中的中、高危心房颤动合并,ACS,患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。,对于卒中低危心房颤动合并,ACS,患者，可仅用双联抗血小板药物。,心房颤动,(3),卒中高危的心房颤动患者,PCI,后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。,置入,BMS,者三药联用,1,个月，,DES,者至少联用,3-6,个月。,此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至,1,年。,1,年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。,(4),出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入,BMS,者二药联用,1,个月，,DES,者,1,年。,ACTIVE W,氯吡格雷,+ASA,或,OAC,(n=6507),ACTIVE 研究计划,有记录的,AF+,1,危险因素,:,年龄,75,高血压,既往卒中,/TIA,LVEF45,PAD,年龄,55-74+CAD,或糖尿病,有,OAC,的禁忌症,或不愿使用,ACTIVE A,氯吡格雷,+ASA,或,ASA,(n=7554),0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.72,P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰剂,+,阿斯匹林,氯吡格雷,+,阿斯匹林,年,ACTIVE A,结果,卒中降低,The ACTIVE Investigators.N Engl J Med 2009;360:2066-78,ACTIVE W结果,卒中或栓塞降低,累积危险比,RR=1.40,P=0.0001,2.39%/,年,1.40%/,年,氯吡格雷,+,阿司匹林,The ACTIVE Investigators.Lancet 2006;367:190312,年,内 容,抗血小药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病(PAD),的抗血小板治疗,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,周围动脉疾病,临床推荐：,(1),对有症状的,PAD,已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。,推荐长期用阿司匹林,75100mg/d,或氯吡格雷,75mg,d,。,(2),踝肱指数,(ABI),减低,(0.90),或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状,PAD,患者，可用上述抗血小板药物。,(3),除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的,PAD,患者外，,一般不推荐联合应用,阿司匹林和氯吡格雷。,(4),在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的,PAD,患者，,西洛他唑,（,100mg,、,2,次,/d,）可改善临床症状并增加步行距离。,内 容,抗血小药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,心脑血管疾病的一级预防,临床推荐：,(1)合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d,男性50岁或女性绝经期后,高血压血压控制到150/90mmHg,糖尿病,高胆固醇血症,肥胖(体质指数28kg/mz),早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）,吸烟,(2)合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。,心脑血管疾病的一级预防,(3),不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；,30,岁以下或,80,岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。,(4),所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。,(5),对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷,75mg/d,口服替代。,阿司匹林是指南,唯一,推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林（,81mg/d,或,100mg,隔日一次）对,65,岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（,IIa,，,B,），并且对,65,岁女性预防缺血性卒中是合理的（,IIb,，,B,）,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（,10,年心血管风险,6%-10%,），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）,一级预防,AHA/ASA,2010,脑卒中一级预防指南,2011,女性心血管疾病预防指南,推荐在卒中风险足够高（,10,年心脑血管事件风险为,6%-10%,）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（,I,，,A,）,阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（,II,A,）,中国脑卒中一级预防指南,2010,一级预防,内 容,抗血小药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板治疗出血风险评估和处理,临床推荐：,(1),用,CRUSADE,出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危,(50),。,(2),采用,TIMI/GUSTO/BAIRC,方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；,小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；,大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。,抗血小板治疗出血风险评估和处理,(3)胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂。,溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。,有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美拉唑与氯吡格雷相互作用可能并不影响临床效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI，,不建议选择奥美拉唑,。,(4)输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血。,血小板反应多样性(VPR),临床推荐：,(1)VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，,CYP2C19基因检测,临床应用价值有限，不推荐常规进行。,(2)可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速,血小板功能检测,。,(3)存在,氯比格雷低反应性时,可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险，新型P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择。,谢谢,