重度子痫前期护理查房08310.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期重度子痫前期 教学查房,产科护生李阳,徐州医学院,工号11347,2011-09-26,妊娠高血压综合症,妊高症,定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。,好发因素,初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，低社会经济状况等,病理基础,全身小动脉痉挛,妊高征综合征分类,轻度,：血压140/90mmHg，150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。,中度,：血压150/100mmHg，但160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量0.5g但5g，或伴有水肿无；自觉症状,重度,：血压160/110mmHg，尿蛋白（+）（+）即24小时尿蛋白量5g。可有不同程度水肿。,重度先兆子痫的临床症状与体征,收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg，24小时尿蛋白5g；血清肌酐升高；尿少：24小时500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。,妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。,处理原则,对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情，以防发展为重症。中、重度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为,解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止妊娠。,病史汇报,孕妇徐娟，26岁，因“,停经36周+1，发现血压升高七天,”入院。该妇平素月经规则，5-6/30天，LMP2011-01-05,EDC2011-10-12,停经后无明显早孕反应，否认孕早期有病毒感染、有害物质及反射线接触史。孕20周自觉胎动，至产前胎动正常。孕期顺利，无头痛、头昏眼花耳鸣心悸气急无皮肤瘙痒双下肢水肿，常规产前检查基本正常、,孕35周+3因“先兆早产”,在我院予以保胎治疗，好转后出院。住院期间曾有,一次血压升高140/90mmHg,，未给予治疗。,近日夜感胸闷，需至窗口呼吸新鲜空气后好转，,能平卧无心悸无头昏眼花及视物模糊，无恶心呕吐，无阴道流血，进来我远门诊就诊，测,血压140/100mmHg，尿蛋白2+，拟诊“重度子痫前期”收治入院，,发病来无气喘昏厥无皮肤瘙痒，大小便正常。入院后予以,硫酸镁解痉，心痛定10mg，tid口服治疗。血压维持在140-130/94/80mmHg之间,，,膝跳反射存在。,2011-09-17晚22：20出现,胸闷，不能平卧，端坐呼吸，烦躁不安，口唇及甲床轻度紫绀，测血压150/110mmHg，心率104次/分，血氧饱和度91%，,予以拉贝诺尔100mg,5%葡萄糖溶液250ml静脉滴，床边心电图未发现异常，会诊后复查BNP，予以速尿20mg静脉推注，地塞米松10mg静脉推注促胎肺成熟。,2011年9月18日9时50分在腰硬联合方式下行子宫下段剖腹产术。顺利,产下男婴，评分10分，送往新生儿监护室，,胎盘胎膜娩出完整，子宫切口无延伸，予常规缝合。术中出血200ml引尿200ml，术后安返病房，继续抗生素预防感染、促宫缩治疗，,输液后拔除导尿管,。,术后5日,，一般情况好，体温37.8，,睡眠欠佳，双下肢中度水肿,，双乳稍涨，泌乳畅，无红肿硬结，腹部切口敷料干燥，宫底脐下三指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。,仍诉胸闷不适，平卧后症状明显。,会诊结果示：控制补液量、测血压血氧饱和度。利尿处理、升级抗生素为加酶抑制剂，吸氧。超声心动图显示：,左心房左心室增大，二尖瓣轻微反流，心功能级。胸片显示两肺下渗出性病灶，继续三九新泰林抗感染治疗，口服消心痛5mg tid和武都力1#qd,入院体格,T:36.8 P:88次/分 R:20次/分 BP:138/94。,身高162cm,体重85kg。,发育正常，营养良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自动体位，答语切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，纵椭圆形。腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。肛门及外生殖器未检查异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，关节无红肿热痛活动自如，个生理反射存在，病理发射未引出。,产科检查,宫高33cm 腹围113cm LOA位 胎心140次/分，肛查：先露头，浮，未衔接，宫颈质地中等，颈管未消，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量26-28-20-9cm。,辅助检查,B超（2011-09-10，本院）双顶径8.8cm股骨长6.8cm，胎膜宫底度+，羊水4.0cm，S/D2.3，胎心规则。,尿常规（2011-09-16本院）,尿蛋白2+。,血常规（2011-09-17本院）,白蛋白30.2正常值35-55；总蛋白51.7正常值60-80,乙肝两对半（2011-05-11本院）：HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-),。,四史,现病史,孕36周+3，血压140mmHg/110mmHg，尿蛋白2+，拟诊“重症子痫前期”收治入院。,既往史,既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史、手术外伤史。,个人史,出生于原籍，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。,月经史,14岁5-6/30（天）。,婚姻史,25岁结婚，丈夫体健，非近亲结婚。,生育史,0-0-0-0,家族史,家族无遗传性疾病史可询,五方面,饮食,：低盐低脂，日三餐，以米面 为主,饮食正常,睡眠,：正常,排泄,：大小便正常,治理能力,：生活自理,嗜好,：无烟酒等不良嗜好,六心理社会,心理状态,：紧张、焦虑、担心,精神状态,：清醒,对疾病的认识,：缺乏疾病相关知识,家庭关系,：和睦,性格及交往能力,：性格外向，愿意与人交往,经济情况,：一般,护理诊断、目标、措施及评价,2011-09-16 恐惧 缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康,目标：产妇一日内恐惧缓解，了解疾病相关知识,护理措施,1评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力,2讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出的问题,3讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义,4讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合治疗和护理，此病的预后是比较理想的。,5必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定，苯巴比妥等,09-17评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配 合治疗,09-16 有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关,目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤,措施,1多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环,2指导吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小时,3指导自数胎动，60分/次，每日三次。,4按时听胎心，如胎心160次/分或120次/分，立即汇报医生,5密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录,09-18 评价：新生儿出生后评分10分转儿科治疗基本,情况良好，无受伤发生,09-16 孕妇有受伤的危险 与发生子痫抽搐有关,目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤,措施,1 呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床,2给予5%GS500ml，25%硫酸镁60ml静滴解痉；自备硝苯地平10mg tid降压,3备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇，硝普钠等,4使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒,09-18 评价产妇没有发生抽搐及坠床,09-16潜在并发症 肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC,目标 术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理,措施,1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理,2有效控制血压，自备硝苯地平10mg tid,保持血压稳定,3注意孕妇主诉，观察腹部体征，必要时B超检查,4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等,5采取中段尿进行尿蛋白检查，记录24小时尿量。监测肾功能,评价 09-18 孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹象,09-16 药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关,目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素,措施,1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员,2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速,3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理,4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升,09-17 评价 孕妇未发生硫酸镁中毒,09-16 营养失调 低于机体需要量,目标 孕妇孕期,营养均衡,措施,1指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、鱼新鲜蔬菜水果等。,2观察孕妇体重增加情况,3教育孕妇注意休息，避免高体力活动,评价 09-18 产前孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常,09-18 疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关,目标 术后3日疼痛缓解,措施,1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛,2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧,3给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合,4宣教早期下床的意义,5必要时遵医嘱使用镇痛剂,09-21评价 产妇主诉疼痛减轻,术后,09-18焦虑 与孩子被送往新生儿室及孩子的健康有关,目标：术后3日内产妇焦虑缓解或消失,措施,1与患者交流，解决疑问，缓解紧张的情绪,2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况,3告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探视,09-21评价 产妇焦虑减轻，积极配合治疗,09-18母乳喂养中断 与新生儿被送入监护室有关,目标 产妇母乳充足通畅,措施,1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好给新生儿送去,2指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食,3防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按摩；定时挤奶防奶涨,09-24 评价 产妇母乳充足不觉得奶涨,09-19潜在并发症 产后出血 感染 与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关,目标 产妇住院期间没有发生产后出血及感染,措施,1观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛等感染症状及阴道出血情况,2观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。,3给予缩宫素10iu 肌肉注射;5%GS 500ml 维生素C 2g 静脉给药止血,4指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力,5遵医嘱使用5%GS 250ml 三九新泰林1.5g，静脉输液bid抗感染治疗,6指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理bid,09-26 产妇无出血及感染征象,09-23 气体交换受阻 与心功能不全，两肺下液体渗出有关,目标 产妇住院期间呼吸通畅或胸闷时能得到及时处理,措施,1 充分休息，避免过劳，有效控制血压平稳,2 q4h测量血压、呼吸、脉搏、血氧，出现异常及时汇报医生并处理,3 吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小时,4 给予三九新泰林抗感染治疗及五都力1#脱水治疗,09-26 产妇通气情况得到改善，无胸闷憋喘发生,09-24 体液过多 水肿 与低蛋白血症、妊娠期高血压有关,目标 2天内产妇水肿消失或症状减轻,措施,1观察凹陷性水肿程度及水肿部位,2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物,3遵医嘱使用速尿20mg静脉推注，并注意观察出入量,4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压床，以左侧卧位为主,5指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流,09-26 评价 产妇水肿明显减轻,健康教育,休息,注意保暖防受凉，睡眠充足，每天810 h，2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防止子宫脱垂。,饮食,进食易消化，高热能，高蛋白，高维生素，富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促进乳汁分泌。,观察阴道排出物,，注意其量、色、味，正常恶露有血腥味，但不臭，恶露大约3周左右干净。,性生活指导,产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。,产后健康检查,分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育状况，进行保健咨询。,新生儿护理,指导产妇及家属做好新生儿淋浴，脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时接种疫苗等。,讨论,谢谢,