护理不良事件[1].ppt
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1、 张 丹丹 2017年年 7月月18日日 护理不良事件理不良事件1精品课件主要内容主要内容事件定义事件分级事件分类原因分析报告系统2精品课件背景背景2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在患者安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统。3精品课件患者安全患者安全世界性重要世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关年美国相关调查表明表明其他人其他人员(其中(其中30%-50%事故事故中,有中,有2%由由护士引起)。士引起)。4精品课件 是指
2、患者在是指患者在是指患者在是指患者在护护理理理理过过程中程中程中程中发发生的、生的、生的、生的、不在不在不在不在计计划中划中划中划中、未、未、未、未预计预计到或通常到或通常到或通常到或通常不希望不希望不希望不希望发发生生生生的事的事的事的事件,凡在住院期件,凡在住院期件,凡在住院期件,凡在住院期间发间发生的跌倒、生的跌倒、生的跌倒、生的跌倒、给药错给药错误误、压疮压疮、管道滑脱、走失、管道滑脱、走失、管道滑脱、走失、管道滑脱、走失、误误吸或窒吸或窒吸或窒吸或窒息、息、息、息、烫伤烫伤及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、非非非非正常正常
3、正常正常的的的的护护理意外事件。理意外事件。理意外事件。理意外事件。一、一、护理理不良事件不良事件5精品课件YOURSITEHEREText 2级事件事件级事件事件级事件事件未造成后果未造成后果的事件的事件不良后果不良后果事件事件二、不良事件等二、不良事件等级级事件事件隐患事件患事件警告事件警告事件6精品课件不良事件等不良事件等级划分划分级事件事件非非预期的死亡,或是期的死亡,或是非疾病自然非疾病自然过程程中造成中造成永久性功能永久性功能丧失失。级事件事件在疾病医在疾病医疗过程中是因程中是因诊疗活活动而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者机体与功能机体与功能损害害。级事件事件虽然有然有发
4、生生错误的事的事实,但未,但未给患者患者机体与功能造成机体与功能造成损害,或害,或轻微后果而不需任何微后果而不需任何处理理可完全康复。可完全康复。级事件事件由于及由于及时发现错误,未形成事,未形成事实。7精品课件护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害。不可不可预防的不良事件防的不良事件可可预防的不良事件防的不良事件正确的护理行为造成的不可预防的伤害。三、三、护理不良事件的分理不良事件的分类8精品课件护理不良事件的分理不良事件的分类(50项)用用药错误:错用用药、多用、多用药、漏用、漏用药。输液液问题:化:化疗药外渗、外渗、输液反液反应、输血反血反应。预防不足:跌倒、防不足:跌倒、烫伤、坠
5、床、自床、自杀、走失。、走失。医嘱医嘱错误:执行行错误或或遗漏。漏。其他:医其他:医疗器械或器械或设备、院内感染、院内感染、门诊、保、保卫、工工务人人员等相关事件。等相关事件。不良事件不良事件报告告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床床压疮危急危急值报告告9精品课件新增新增护理不良事件理不良事件5项1.1.接接错手手术病人或病人或摆错体位,在消毒皮肤体位,在消毒皮肤时发现者。者。2.2.一般情况下不消毒分娩。一般情况下不消毒分娩。3.3.产妇产后撕裂、后撕裂、缝合不当致合不当致伤口出血者。口出血者。4.产妇产后后纱布布遗留阴道内留阴道内5.5.病病历丢失。失。10精品课件四、不良事件四、不良事件发生的原因生的
6、原因11精品课件 引引发护理不良事件的四个基本要素理不良事件的四个基本要素护理不良事件理不良事件违反操作反操作规程程责任心不任心不强不遵守不遵守规章制度章制度技技术水平低水平低12精品课件原原 因因 分分 析析1查对制度不制度不严不不严格格执行医嘱行医嘱3药品管理混乱品管理混乱4不不严格格执行行护理理规章制度和章制度和护理理技技术操作操作规程、程、护理分理分级制度制度5不不严于于职守,守,责任心不任心不强,缺乏,缺乏经验护士消极倦怠,与医生、患者士消极倦怠,与医生、患者缺乏交流缺乏交流6213精品课件护理不良事件的注重点理不良事件的注重点鼓励上鼓励上报重重视系系统改改进而而非个人咎非个人咎责,
7、重,重视查找根本原因,找根本原因,均有利于自均有利于自觉上上报分析分析根本原因根本原因转变管理理念管理理念降低降低发生率生率分析与事件相关分析与事件相关的的组织及系及系统的的原因包括人力原因包括人力资源系源系统,资讯管管理系理系统,环境境设备管理系管理系统,组织领导及沟通系及沟通系统,从系,从系统中中筛选出根本原因出根本原因最最终目目标积极完善不极完善不良事件上良事件上报制度制度14精品课件五、五、护理不良事件理不良事件报告制度告制度u1.在护理活动中严格遵守医疗卫生法律,行政法规,规章和诊疗护理常规,减少和防范护理不良事件的发生。u2.发生不良事件后,根据发生不良事件情节轻重、事件分类逐级报
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