胃食管反流病GERD.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病GERD,GERD(按内镜分),NERD-内镜阴性GERD或非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease）,RE-反流性食管炎（reflux disease）,Barrett食管(BE)GER导致齿状线2cm以上食管原有鳞状上皮被柱状上皮所替代，为GERD的并发症。,三者相互独立，之间很少发生转化。,反流物对食管粘膜攻击作用,胃酸-轻微的粘膜上皮损伤,胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶-粘膜上皮细胞溶解性坏死,生理性抗胃食管反流的屏障,食管下段括约肌功能,-食管下段括约肌(LES):食管下段3-4cm长的环形肌束，静息压为10-30mmHg。,-一过性食管下段括约肌松弛(TLESR),食管清除作用,食管粘膜屏障,影响食管下段括约肌压的因素,-激素:,缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肽等,-食物:,高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、酒,-,药物:,钙抗剂、地西泮、硝酸甘油类、茶碱、多巴胺受体激动剂,-腹内压、胃内压增高,老年GERD病因,老年人生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱,老年病对抗胃食管反流屏障的破坏,药物对食管下段括约肌功能的影响,老年生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱,食管下段括约肌退行性变,老年性食管：排空障碍,老年人唾液分泌减少,老年食管粘膜上皮修复,，,増生能力降,低,老年病对抗胃食管反流屏障破坏,食管裂孔疝(hiatus hernia H.H):部分胃,经食管裂孔进入胸腔所致。,发病率：50岁以后多见，60-70岁近40%，70岁以上可达70%，女多于男。,临床类型:滑动型裂孔疝,食管旁裂孔疝,混合型裂孔疝,食道裂孔疝,食管裂孔疝,临床表现,胃食管反流症状：烧心，反酸，反食等,食管-冠脉综合征：疝入胸腔的胃压迫迷走神经，反射性引起冠脉痉挛所致。,占位症状：咽下困难，咳嗽，气促等,并发症：GERD，疝嵌顿,诊断,X,线检查,内镜检查,药物对食管下段括约肌功能影响,诱发反流或导致食管粘膜损伤的药物:,抗碱药、钙抗剂、非甾体类抗炎药、氨茶碱、地西泮、肾上腺能激动剂、多巴胺、硝酸盐制剂等。,GERD临床表现,胃食管反流典型症状:烧心、反酸、反食；,与餐饮、体位有关,胃食管反流不典型症状:胸痛、上腹痛、恶心、吞咽困难；,消化道外症状:口腔、咽喉部、肺部、心脏及其他症状。,非心源性胸痛 NCCPGERD,原因:,1.食管性胸痛GERD、非反流性食管炎、食管 异物和外伤、食管动力性疾病,2.食管外胃肠疾病吞气症、溃疡、胆绞痛,3.胸壁综合症,4.其他,非心源性胸痛 NCCPGERD,25-60%NCCP与GERD相关；,10-30%NCCP为非心源性心绞痛样痛；,非心源性心绞痛样胸痛中80%为GERD；,75%以上NCCP的患者大剂量抑酸药治疗有效。,心绞痛与,GERD,相关的非心源性心绞痛样胸痛鉴别,病史：,诱因-发作与进食、体位有关,持续时间-长,伴随症状-胃食管反流症状,缓解方式-体位、碱性药物,检查：,24小时食管PH监测等,心电图、运动试验、冠脉造影,*,老年人应注意,GERD,与冠心病并存。,胃肺反流,肺部感染,哮喘,咳嗽,发生率为40-60%,哮喘GERD,发病年龄；,与季节无关；,常有阵发性、夜间发作的特点；,茶碱类效果欠佳；,PPI治疗有效。,非心源性胸痛 NCCPGERD,准确率75%，特异性92%，敏感性80%,病程长，重度反流性食管炎多(35%),3：排除其他疾病或按这些疾病治疗无效。,10-30%NCCP为非心源性心绞痛样痛；,将胃管插至食道，先滴注15分钟生理盐水，后改滴注0.,内科治疗有效，但不能耐受长期服药；,H2受体拮抗剂：起效慢，作用时间长,食管外胃肠疾病吞气症、溃疡、胆绞痛,-食物:高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、酒,老年生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱,正常为10-30mmHg,轻度RE,茶碱类效果欠佳；,持续时间-长,正常为10-30mmHg,Demeester积分 欧美为大于14.,质子泵抑制剂长期维持治疗,周性，或有溃疡。,慢性咳嗽GERD,以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间 超过8周，胸片无明显异常者。,常见原因：嗜酸细胞性支气管炎，鼻后漏综合症，咳嗽变异型哮喘，GERD。,由GERD引起的慢性咳嗽在欧美为20-41%，我国为12%。,病史部分患者有胃食管反流症状,，,但也 可无。,慢性咳嗽GERD,诊断标准,1：慢性咳嗽；,2：24小时食管PH监测异常或反流与咳,嗽症状相关概率SPA75%；,3：排除其他疾病；,4,：抗反流治疗有效,。,慢性咳嗽,GERD,诊断标准,1：咳嗽与进食明显相关，如餐时或餐后咳嗽；,2：常有胃食管反流症状；,3：排除其他疾病或按这些疾病治疗无效。,GERD并 发 症,上消化道出血 5%,食管狭窄 8-20%,Barrett食管:8-20%。食管腺癌的主要癌前病变，为正常人腺癌发生率的30-50倍。,实验室检查,内镜,X线吞钡检查,核素,24小时食管PH监测,食管Bilitec2000监测,食管引流,酸灌注试验-(Bernstein)试验,食管下段压力监测,内镜(1999年制定),0级 正常 NERD,1级 食管下段粘膜点状或条状发红，糜烂，但不融合。轻度RE,2级 食管粘膜条状发红，糜烂，有融合，,但非全周性。中度RE,3,级,病变广泛,，,粘膜糜烂,，,融合,，,呈全,周性,，,或有溃疡,。,重度,RE,食管PH监测,正常食管PH为6,异常 PH4 百分比 次数,持续5分钟以上次数,最长反流持续时间,Demeester积分 欧美为大于14.72，我国为大于12.70。,注:检查前三天停用抑酸剂和胃动力药,酸灌注试验,将胃管插至食道，先滴注15分钟生理盐水，后改滴注0.1当量的稀盐酸，注酸过程中出现烧心或疼痛者为阳性，注酸30分钟不产生症状者为阴性。,食管下段压力监测,正常为10-30mmHg,异常时低于6mmHg,其他诊断方法,药物治疗试验：洛赛克 20mg BID 7天,准确率75%，特异性92%，敏感性80%,反流性疾病诊断问卷（Nexium RDQ）：,大于或等于12分步诊断,符合率阳性88.07%，阴性68.42%；,敏感度94.12%，特异度50.00%,GERD诊断标准,症状+内镜,症状+反流证据,症状+药物治疗试验,GERD鉴别诊断,冠心病,上消化道肿瘤,消化性溃疡,GERD治 疗,非药物治疗,药物治疗,抗反流手术治疗,非药物治疗,体位疗法,改变饮食习惯,其他,药物治疗,抗酸剂：,起效快，作用时间短,粘膜保护剂：,H2受体拮抗剂：,起效慢，作用时间长,质子泵抑制剂,：,促胃动力药：,GERD是慢性，易复发疾病。需长期服药治疗。可采用渐减，渐增或按需三方案治疗,抗反流手术治疗,内科治疗无效；,内科治疗有效，但不能耐受长期服药；,食管狭窄；,反流引起严重呼吸系统疾病。,Barrett食管处理,质子泵抑制剂长期维持治疗,抗反流手术治疗,加强随访 3-6月查胃镜一次,老年胃食管反流病特点,发病与肥胖，食管裂孔疝有关,混合反流，时间长，浓度高,病程长，重度反流性食管炎多(35%),症状少，以并发症多见,思考题,1.GERD按内镜分类为,2.食管腺癌的主要癌前病变是,3.GERD典型症状是,4.GERD的药物治疗试验方法,