输血不良反应及处理-(新疆终稿).ppt

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毕晓琳,输血是临床治疗的,重要组成部分,，是救治危重症患者的重要手段之一，对于多种疾病，输血治疗通常可以,取得立竿见影,的效果；,在,血液替代品,和各种血液有效成分的,药物制剂,问世之前,，输血仍是当今医疗中的一种必要手段；,输血在获得显著效益的同时，需要承担发生,输血不良反应的风险,，甚至付出生命，,正确认识并及时处理输血不良反应，对提高输血安全将是十分重要的。,大连市血液中心,前 言,古代：使用武器开始，古人对血液非常重视，并赋予了许多神秘的色彩。,圣经,内经,古埃及人,把洗血液浴作为一种生命再生的手段。,中国的内经认为，血液中含有人的精髓。,旧约全书第一卷利未记中就有“肉体中的生命存在于血液”的记载。,输血发展史,1665,年，狗,狗,英国,Lower,后来的输血中致人死命,英国,Blundell,1667,年，羊,人,明令禁止开展输血试验,十九世纪以后，人,人,奥地利,Landsteiner,法国和英国,法国,Denis,1900,年，发现,ABO,血型,法国,Denis,人类,200,年的发展，建立起完善的输血医学,停滞了150年,安全输血时代,输血发展史,人类真正开始研究输血是在十七世纪。,人类首次成功实,施动物对人输血,血型系统,白细胞,(HLA),抗原,148,种,血小板,17,个血型系统，,24,个特异性抗原,30,个红细胞血型系统，,308,个血型特异性抗原,多种血浆蛋白型,5,至,2009,年，,ISBT,确认,大连市血液中心,输血发展史,由于,血液成份的复杂性,和,人类个体的差异性,，,输血反应是不可能完全避免的。,输血医学发展的历史就是人类与输血反应不断斗争的历史。,大连市血液中心,输血发展史,科学技术的发展，已为我们展现了美好的前景，,人造血液的最终应用,将彻底消除输血反应，但,实现以前,，目前,2%-10%,的患者出现不良反应；,研究输血反应及其处理对策，提高输血的安全性，仍是我们面临的一个挑战。,大连市血液中心,输血发展史,定义：,是指患者在输血,过程中,或输血,结束后一段时间内，,出现一组,新的,，,不能用原有的疾病解释，由输血引起的,的症状和体征。,原因：,主要是免疫反应，由复杂的血型抗原系统引起；,其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气,栓塞等。,大连市血液中心,输血反应,确认是否出现输血反应很困难,，有时,很难区分,究竟是病人原有疾病的表现，还是输血与疾病共同的作用。,例如输血出现的,体温升高,；,输血后,48,小时内发生的,高胆红素血症,；,临床诊断和输血反应报告制度的不完善也会影响输血反应的确认。,技术水平的参差不齐、认识程度和重视程度不足，输血不良反应的发生率很能确切统计，各国、各地报道均有不同，但,总体呈下降趋势,。,大连市血液中心,输血反应,不同国家和地区输血反应发生频率,台湾（,1995,）,美国（,1976,）,上海（,2000,）,输血反应频率（,%,）,0.75,0.94,1.65,溶血性（,%,）,0,3,非溶血性（,%,）,100,97,非溶血性输血反应主要症状（,%,）,发热,54,50,49,荨麻疹,33,30,33,原因不明,11,循环超载,4,呼吸困难,4,2,恶心呕吐,4,头痛胸痛,3,表,2 403,次输血反应分析*,反应类型 反应率（,%,）,发热反应,52.1,（,210/403,）,过敏反应,42.6,（,172/403,）,溶血反应,4.5,（,18/403,）,心负荷过重,0.7,（,3/403,）,*,美国芝加哥医疗中心报告,大连地区各种成分血的输血反应分布表,全血,红细胞,悬液,血浆,血小板,合计,荨麻疹、皮疹,1,6,17,11,35,发热反应,2,11,11,1,25,呼吸困难,1,1,2,0,4,其它,0,2,1,0,3,总反应例数,4,20,31,12,67,输注单位数（袋）,558,10113,8978,743,20392,输血病例数,230,4002,3673,372,8277,输血反应频率,1.74%,0.50%,0.84%,3.23%,0.81%,表,3,各种血液成分的输血反应率*,成 分 反应率（,%,）,全 血,1.06,白细胞,6.49,浓缩红细胞,0.88,洗涤或冰冻红细胞,0.47,血小板,0.40,血浆,0.44,*,加拿大多伦多三所医院综合报告,发生时间,发生原因,急性反应,是指输血过程中或输血后,24,小时内出,现的反应。,迟发性反应,是指输血结束,24,小时后发生的反 应，可以是数天、数周、数月，甚至数年后。,免疫性输血反应,通常是指血液的抗原,-,抗体,反应引起的输血反应。,非免疫性反应,一般指非抗原,-,抗体反应引起的输,血反应。如高热（有休克）、出血倾向枸橼酸钠中毒、含铁血黄素沉着症等。,大连市血液中心,输血反应分类,输血反应分类,免疫性反应及原因,非免疫性反应及原因,急性反应,溶血反应,红细胞血型不合（常见,ABO,溶血）,发热反应,细菌污染,非溶血性发热反应,白细胞抗体引起的反应,充血性心力衰竭,循环血容量超负荷,过敏反应,血浆蛋白（,IgA,）引起的反应,溶血反应,物理因素所致（高温、冷冻等）,荨麻疹,血浆蛋白,血小板输注无效,出血、发热、脾大、,DIC,等,非心源性肺水肿,白细胞抗原抗体反应,高钾或低钙血症,肝肾功能异常,血小板输注无效,血小板特异性抗体或白细胞抗体,迟,发反应,溶血反应,红细胞血型不合（常见,Rh,溶血）,铁超负荷,多次输血后引起铁在脏器的沉积,移植物抗宿主病,异体淋巴细胞在受者体内植活并增殖,各类传染病,输入带有病毒的血液,输血后紫癜,血小板特异性抗体（如抗,-HPA-1a,）,溶血性输血不良反应；,非溶血性发热反应；,过敏性反应；,输血相关性急性肺损伤；,输血后移植物抗宿主病,输血后紫癜；,血小板输注无效,大连市血液中心,免疫性输血反应,溶血性输血反应,是一种严重的输血反应。,英国,1996,年建立,SHOT,，,2004,年,43,例，,19,例,ABO,血型不合，发生率,1:137000.,我国未见完整报告。,大连市血液中心,溶血性输血反应,大量输血时，输入了来自两个献血员的红细胞,和血小板或血浆，并且它们之间是不相合的,患者产生了针对供者红细胞抗原的抗体,输入了含有红细胞抗体的血液制品，如血小板、血浆等，并且与患者红细胞不配合,溶血性输血反应,产生原因,机理：,发生了抗原,-,抗体反应,人体免疫系统启动了清除致敏红细胞的反应，使红细胞溶血。,大连市血液中心,溶血性输血反应,输入的红细胞致敏上输入的,IgG,或,IgM,抗体,输入的红细胞致敏上了患者的,IgG,或,IgM,抗体,患者的红细胞致敏上输入的血浆中,IgG,或,IgM,抗体,机理：,发生了抗原,-,抗体反应,起病时间：,急性,溶血性输血反应和,迟发性,溶血性输血反应。,根据病理生理学机制分为,血管内溶血,和,血管外溶血,。,大连市血液中心,溶血性输血反应,严重的冷凝集素、自身溶血性贫血、药物介导,的溶血性贫血以及突发性夜间血红蛋白尿等病症,大多是,IgM,抗体，通过补体系统完成，,多见于,ABO,血型不合的溶血反应，,有时也见于,Kidd、Vel、Tj,a,、Jk,a,血型不合的溶血反应,少数为补体结合性,IgG,，启动补体系统，造成溶血,（,IgG,抗体效价很高，红细胞上抗原数量很多,）,血管内溶血,产生原因,大连市血液中心,由补体介导的细胞清除过程,：,导致了红细胞在血管内的直接溶血；,致敏上补体分子的细胞，即使没有在血管内发生溶血，也会促进网状上皮系统对细胞的清除。,大连市血液中心,血管内溶血,大连市血液中心,补体介导的溶血,C1qr,2,s,2,Ca,+,抗原,+,抗体,C1qr,2,s,2,C4a,C4,C4b,C2,C2a,C4b2a,C4b2a3b,C3a,C3,C3b,C3bINA,C3d,C3c,C5,C5b,C6,C7,C8,C9,C5b6789,膜破碎,C5a,补体反应路径,大连市血液中心,血红蛋白血症,结合珠蛋白,单核,-,巨噬细胞系统清除,肾脏,血红蛋白尿,沉积,急性肾功能衰竭,肾小管坏死,钙离子,高钙血症,心脏骤停,抗原抗体,复合物,DIC,、出血倾向,（少发）,红细胞,血红蛋白,超出肾阈,低血压、肾血管收缩、微血栓,肾缺血,目前观点,肾衰竭,过去观点,血管内溶血,作用,，激活内原性凝血途径；促进白细胞和内皮细胞表达组织因子，激活外原性凝血途径。,内原性凝血途径激活激肽系统释放缓激肽，毛细血管壁通透性升高，小动脉扩张。,低血压,休克,典型的血管内溶血，但由于单核,-,巨噬细胞系统同时在清除受损的红细胞，常常伴随血管外溶血；,发生率往往被低估，国外资料显示：,AHTRs,的发生率为,1:38000-1:70000,；,SHOT,报告：,2010,年共发生溶血性输血不良反应,58,例，,6,例,AHTRs,，占总不良反应的,0.4%,。,AHTRs,发生率不高，致死率很高！,大连市血液中心,血管内溶血,发生部位,：网状内皮系统，主要在肝和脾脏。,IgG,致敏,补体致敏,肝或脾,单核,-,吞噬细胞上的受体,吞噬,TNF,、,Il-1,、,Il-6,、,Il-8,发热、,呼吸困难、,血压下降、,休克等,抗原抗体反应,红细胞,免疫细胞,血管外溶血,大连市血液中心,巨噬细胞的吞噬作用,IgG,受体,巨噬细胞,红细胞,红细胞溶解,多为,IgG,抗体引起,，激活补体能力低，,Rh,、,Kidd,血型系统是最常见；,DHTRs,是典型的血管外溶血,，但抗体效价太高时也可发生血管内溶血；,发生率往往被低估，,SHOT,报告：,2010,年共发生迟发性溶血性输血不良反应,52,例，占总不良反应的,3.6%,。,大连市血液中心,血管外溶血,血管内溶血和血管外溶血的区别,血管内溶血,血管外溶血,溶血发生在血管内,（补体参与）,溶血发生在肝或脾的网状内皮系统（巨噬细胞参与）,导致血红蛋白血症和血红蛋白尿,输入的红细胞寿命缩短和血红蛋白分解产物的升高,急性输血反应,延迟性输血反应,主要由,IgM,引起,由,IgG,引起,大连市血液中心,所有病例都会不同程度的出现贫血。,血管内溶血：,常规：,发热、寒颤、恶心、呕吐、面色潮红、疼痛、呼吸困难、低血压、心率过速、出血和血红蛋白尿等，,发热和寒颤最常见。,特殊情况,下不典型；,严重程度,取决于输入不相容血液总量、血浆中抗体效价、激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性（抗原决定蔟的数目）抗体的特性（,IgM,、,IgG,抗体）、输血的速度等。,溶血反应症状,大连市血液中心,血管外溶血,难以解释的输血后血红蛋白浓度下降；,血红蛋白降解为游离胆红素，转到但脏代谢；,胆红素浓度超过肝脏代谢能力时，出现高胆红素血症；,可能出现发热、寒颤、黄疸、疼痛意义呼吸困难等；,一般不重，少数情况会继发肾衰竭和,DIC,，甚至导致死亡。,溶血反应症状,大连市血液中心,急性溶血反应,根据临床症状判断,在输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红,、尿呈酱油色或葡萄酒色,；,全麻状态下，手术中,过度渗血或出血不止,，患者发生无法解释的,血压下降,；,均应考虑可能是急性溶血反应。,溶血性输血反应的诊断,大连市血液中心,急性溶血反应,实验室检查：,血液免疫学检查：,血型：患者和献血者,患者不规则抗体筛选和鉴定,重做交叉配血试验,直接抗人球蛋白试验,溶血的证据,（结合急性溶血的发生机制）：血浆颜色,游离血红蛋白、血红蛋白尿、高胆红素血症等检测,溶血性输血反应的诊断,大连市血液中心,35,迟发性溶血反应,对,以往,有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在,输血后,出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，,首先应考虑迟发性溶血反应。,溶血性输血反应的诊断,36,急性溶血反应,关键是,早期诊断,和,积极治疗,；,立即停止输血，但要保留静脉液通畅；,重点是抗休克、防止,DIC,、防止急性肾衰竭和换血疗法。,溶血性输血反应的治疗,37,急性溶血反应,适当,注射皮质类固醇和输液,以,纠正,低血压、低血容量、电解质失衡和酸中毒等；,换血疗法,：,移除,循环血内不配合的红细胞及其破坏后有害物质和抗原,-,抗体复合物；,换血疗法原则：,ABO,异型输血导致的严重溶血反应，无论是哪种血型的错输，均应使用,O,型红细胞,加,AB,型血浆,的合成血进行换血治疗；,换血量,应根据病情决定，可以多到等于患者的整个血容量。,溶血性输血反应的治疗,迟发性溶血反应,轻者对症治疗；,重者按急性溶血性输血反应治疗。,溶血性输血反应的治疗,原则,：避免急性输血反应发生、预防并减少迟发性输血反应发生。,衡量我们技术水平的重要依据。,输血治疗前,，必须对患者和供血者血液成分作输血前的,免疫血液学检查,。,溶血性输血反应的预防,预防,血型的改变,（获得性,B,、,白血病抗原变弱、输异型血出现混合外观视野、移植异型造血干细胞）,质量管理体系,：规章制度、操作程序和规程、记录表单,责任心,，避免血型错误,迟发性输血反应：妊娠史、输血史；,发生输血反应与否：抗体筛选、灵活使用各种方法,溶血性,输血反应,大连市血液中心,溶血性输血反应的预防,患者和供血者,输血前血液免疫学检查！,大连市血液中心,非溶血性发热性输血反应,定义,：,非溶血性发热性输血反应（,febrile non-hemolytic transfusion reaction,FNHTR,）是指受血者在输全血或输血液成分期间，或输血后,1-2,小时内,体温升高,1,或以上,并排除其它可以引起体温升高的一类输血反应。包括,免疫性,FNHTR,和非免疫性,FNHTR,。,大连市血液中心,非溶血性发热性输血反应,发生率：,与,输注的血液制品,、保存时间、患者情况、反应的统计是否规范和完全有关,，,输红细胞,0.5%-6%,；输血小板,20%-30%,。,常规配血技术不能预防的输血反应。,特例和意外,：不重视，也会发生严重的反应。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应发生机制,白细胞抗体,是最重要和最常见的原因，其次是,血小板抗体。,白细胞抗体是由于多次接受输血、妊娠或移植，由异体白细胞致敏产生的免疫性抗体，再次输血时，发生抗原抗体反应，,刺激内源性热源质,(,细胞因子,),的产生和释放,，导致,FNHTR,发生,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应临床表现,输血开始,15,分钟内至,2,小时；,突然,发热、畏寒、伴或不伴寒战，体温可达,38-41,；,可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛等，呈自限性，,血压正常,；,30,分钟至,2,小时后症状逐渐缓解，,7-8,小时体温恢复正常。,5,-10,患者的反应出现在输血后,1-2,小时。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应诊断,排除性诊断,！排除溶血性反应和细菌污染性反应等危及生命的输血不良反应。,表现,：输血开始至,2,小时以内体温升高,1,以上。,免疫史,：受血者有多次输血史或多次妊娠史，曾经出现过发热反应或受血者（献血者）血清中有,HLA,、粒细胞和血小板抗体。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应治疗与预防,治疗,一旦诊断为,FNHTR,，一般需用,退热药治疗,；,是否需要停止或暂停输血应根据反应严重程度和病情决定。,预防,药物,预防问题：退热药治疗，发生,FNHTR,可提前注射激素进行预防。,控制输血的,速度,：预防和减轻。,反复发生发热反应者，给以,去白细胞的血液制品：,发热反应白细胞阈值0.25-2.5,10,9，,过滤后,2,.5,10,6,个,/U,；,有,HLA,抗体,的患者，筛选,HLA,配合的供者。,大连市血液中心,过敏性输血反应,定义：,过敏性输血反应包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者出现呼吸障碍，甚至出现过敏性休克等重度输血不良反应，是常见的输血反应之一；,严重程度与输入的血浆量有关。,发生率：,轻度过敏反应的概率为,1%-5%,，其中血小板引起的为,0.002%-0.005,；,危及生命的反应发生率为,0.002%-0.005%,。,原因,IgA,同种免疫,被动免疫,过敏体质,低丙球蛋白血症,过敏性输血反应原因,大连市血液中心,IgA,正常者,：,供血者血液中,IgA,抗体的输入，与受血者体内相应抗原发生过敏反应（罕见）。,1gA,缺乏者,:,多次输血、妊娠,产生特异性,IgA,抗体，再次输血，严重的过敏性休克。,IgA,同种免疫,过敏性输血反应原因,大连市血液中心,受血者被动输入,血管活性物质,：,C3d,和,C5d,、组胺和白三烯，发生过敏反应。,供血者血液中,含有,IgE,抗体，受血者接触过相应过敏原，输注后发生过敏反应。,被动免疫,过敏性输血反应原因,大连市血液中心,医疗器材,：镍钢针等，误认为是输血引起的过敏反应。,受血者对供者血浆,中含有相应,过敏原,：药物、食物、其他成分等。,过敏体质,过敏性输血反应原因,对供者,血浆,蛋白成分过敏,。,大连市血液中心,Ig,制品中：多聚体含量增多，激活补体释放血管活性物质；,含有的炎性介质、释放纤维蛋白溶酶、血管舒缓素、激肽释放酶原激活物等，激活补体引起过敏反应。,低丙球蛋白血症,过敏性输血反应原因,可能缺乏组织结合的,Ig,，肌内注射,Ig,，也容易发生过敏反应甚至休克。,结合珠蛋白缺乏,患者含,IgG,或,IgE,结合组蛋白抗体，输血史引起过敏反应。,过敏性输血反应临床表现,时间：,过敏性输血反应发生的时间,比较早,，一般发生在输血,数分钟后,，也可在,输血中,或,输血后立即,发生。,轻度过敏反应：,一般可见全身皮肤搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛，血液嗜酸性粒细胞增多等临床症状。,重度过敏反应：,一般支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀、严重者出现过敏性休克。有些患者可伴发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻腹痛等临床症状。,大连市血液中心,过敏性输血反应实验室诊断,排除物品过敏、本身过敏性疾病（哮喘）；,发生过敏性休克时，检查有无,IgA,抗体和,Am,同种异型抗体，使用,微量血凝抑制试验,可以诊断,IgA,缺乏以及患者血清中是否存在血浆蛋白的同种抗体；,呼吸困难时注意与,TRALI,和循环超负荷区分。,大连市血液中心,过敏反应,15-30min,后缓解，可继续输血。,过敏性输血反应治疗,立即停止输血，生理盐水维持静脉通道；,呼吸道受累严重时,，应立即气管插管或气管切开，以免窒息,。,口服或肌注抗组胺药物；,或注射本海拉明（国外）；糖皮质激素治疗；,轻度过敏反应,对重度过敏反应严重危及生命（少见），积极抢救,支持疗法,：头低脚高、吸氧、气管插管、心电监护，生命体征监护等。,支持疗法无效难治低血压和显著气管痉挛，强心平喘等；,过敏性休克患者维持血压、尿量，抗休克治疗；,不建议急需输血！,大连市血液中心,预防,有特异性抗,-IgA,抗体：洗涤红细胞、冰冻红细胞、洗涤血小板、,IgA,抗原阴性血液，,禁用血浆或含血浆的血液制品。,有过敏史者不宜献血,输血加温器，预防冷球蛋白血症引起的过敏反应。,有轻度过敏反应史：输血前,30min-1h,，口服抗组胺药物，如苯海拉明。,自体输血,，鼓励,IgA,抗原阴性自体储血,。,经产妇或有输血史的献血者，应检查血浆内有关抗体,56,过敏性输血反应预防,“,定义,”,：输入含血浆的血液制品中含有与受血者白细胞抗原相应的白细胞抗体（,HLA,抗体或白细胞凝集素），发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或肺水肿；是一种非心源性肺水肿。,发病率：不准确，大约,1:5000,（,0.02%,）；,SHOT,报告,2010,年发生,15,例，占总输血不良反应的,1%,。,输血相关死亡的重要原因之一。,输血相关性急性肺损伤,大连市血液中心,发病机制,免疫学机制,非免疫学机制,多重打击,/,阈值理论,输血相关性急性肺损伤发病机制,大连市血液中心,抗体（,HLA,、抗中性粒细胞等）,供者多次免疫产生,启动活化中性粒细胞,受血者,发生抗原抗体反应,进入受血者肺间质和肺泡,中性粒细胞滞留,生成释放大量炎性介质,肺血管通透性,受血者,受者肺血管内,受者输注含有抗体血制品,损伤肺血管内皮,受血者,受血者,血液发放,高蛋白浓度液体渗出,输血相关性急性肺损伤发病机制,肺水肿或,ARDS,受血者,免疫学机制：,抗原抗体反应是引起,TRALI,的主要机制，症状较重。,非免疫学机制,：,与活化的脂质体和细胞因子有关。,多重打击,/,阈值理论,：国外学者提出：,中型粒细胞是,TRALI,发病的中心环节，中性粒细胞活化需要足够的刺激，刺激总量达到一定阈值时激活中型粒细胞引起,TRALI,；,刺激：,可能仅来源于外源性输血相关因素；,可能来源于外源性输血相关因素患者 个体易感性共同作用；,输血相关性急性肺损伤发病机制,大连市血液中心,TRALI,常在输血过程中或输血后数小时内发生,症状轻者,，被误诊或漏诊。,典型病例,：,呼吸困难、低氧血症、心动过速、发热、低血压和发绀,等；,伴有畏寒、发热、血压下降、休克、肾功能衰竭、甚至死亡；,两肺可闻湿啰音和呼吸音减弱,；,全身麻醉患者,：气管插管中吸出,大量泡沫状,渗出液。,适当处理，,48-96h,内缓解，无后遗症。,输血相关性急性肺损伤症状,大连市血液中心,参照,2004,年加拿大,TRALI,定义进行诊断。,输血后,6h,内急性呼吸功能障碍和（或）,X,线提示两侧对称肺水肿，没有心衰和其他引起呼吸衰竭证据，应怀疑,TRALI,。,献血者和受血者有多次妊娠或输血史，尤其是献血者,3,次妊娠。,患者动脉氧分压降低，肺楔压正常或降低，中心静脉压正常。,献血者或受血者血清中,白细胞抗体,（抗,HLA,抗体或白细胞凝集素）阳性，或献血者血清淋巴细胞毒试验阳性。,注意与循环超负荷、细菌污染、过敏反应引起的支气管痉挛、,ARDS,、肺栓塞、肺出血的区分。,输血相关性急性肺损伤诊断,大连市血液中心,治疗,通气支持：吸氧、机械通气、体外膜肺氧合,利尿剂（循环超负荷）,立即停止输血，,生理盐水维持静脉通路,糖皮质激素：报道疗效难以确定,输血相关性急性肺损伤治疗,维持血液动力学稳定,预防,输注去白细胞和去除血浆的血制品,合理输注血浆,排除有多次免疫史女性献血；避免含抗体的献血者献血；献血者,HLA,抗体检测,-,理论上,需输注浓缩粒细胞时，对供、受着粒细胞进行交叉配血（尚未开展）,输血相关性急性肺损伤预防,缩短细胞血制品的储存时间,输血相关性移植物抗宿主病,输血相关移植物抗宿主病,(transfusion-associated graft-versus-host disease,TA-GVHD,),是输注含有,异体免疫活性淋巴细胞,的血液成分所引发的一种,罕见,的,致死性,输血并发症。,死亡率高达,90%,以上,。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病发病机制,发生,TA-GVHD,的,三个基本要素,：,受体的免疫状态,：,免疫缺陷和抑制,（先天性免疫缺陷的婴儿、大剂量攻击性化疗患者和换血治疗的新生儿、宫内输血等），缺乏识别和清除输入的异体淋巴细胞的能力；,免疫功能正常：,供、受体之间的组织相容性（,HLA,抗原）,：,直系亲属间输血特别是,I,、,II,级亲属，例如双亲的血液输给子代；,输注新鲜血液：,含免疫活性淋巴细胞数量最多。储存过程数量逐渐减少，活化抗原的表达逐渐减少，活化,T,淋巴细胞活力下降。储存,4d,血液成分较少发生发应。,手术患者：有报道心脏手术后发生，心肺旁路诱导一过性免疫缺陷。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病发病机制,输入淋巴细胞的数量,：,有报道低至,4,10,3,/kg,的,T,淋巴细胞植活即可发生，目前包括全血、红细胞、血小板等血液成分中都含有免疫活性淋巴细胞，且数量在,10,6,以上。,粒细胞是引发,TA-GVHD,的高危因素。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病发病机制,一般情况：通过宿主,-,移植物反应受血者机体能有效地清除输入的异体免疫细胞。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病发病机制,免疫功能缺陷或受抑制,或虽然免疫功能正常，但所输血液成分来自,HLA,半相合非亲缘供者,或,家庭成员,受者的免疫系统不能识别输入的免疫细胞为异体细胞，不能有效地清除这些外来免疫细胞，这些细胞就会在受血者体内成功植入并扩增，攻击并损伤受者组织和器官，导致,TA-GVHD,的发生。,AIDS,患者一般不会发生,TA-GVHD,：,CD4+,，,CD8+,和自然杀伤细胞,(NK),可能和,TA-GVHD,的发生有关。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病发病率,发生率：全球总数,200,例，,各国报道不一。,日本,：以往发病率最高，基因均质性较高，未经辐照的亲属的新鲜血，每年,1/212,；随着辐照血的应用，发病率显著降低。,英国,输血严重危害监控体系,（,the serious hazards of transfusion,SHOT,）,1996,年,-2005,年：,13,例，,2,例输注去除白细胞血液成分；,2001,年后未见报道。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病临床表现和诊断,临床表现,：,早期症状,：输血后,1-2,周出现发热、斑丘疹、腹泻和肝炎，并常伴有厌食，恶心，呕吐。,骨髓受累,时：出现严重骨髓造血功能障碍,表现为全血细胞减少。,患者,最终,因骨髓衰竭和感染而,死亡,。,临床特征是重度骨髓发育不全。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病临床表现和诊断,诊断：,特殊皮肤,肝脏和骨髓的病理学变化，如皮肤基底细胞层的破坏和空泡形成，真皮和表皮层的分离，淋巴细胞进人并浸润，表皮角质化和退行性角化不良；,肝活检和骨髓检查：肝细胞严重受损，全血细胞减少甚至骨髓纤维化，伴有淋巴细胞浸润。,主要依据：皮肤、肠或肝脏活检发现供血者淋巴细胞。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病治疗与预防,治疗,:,无特效治疗,预防,：,避免和防止供者淋巴细胞的成活：,使用辐照血：,伽玛射线可以破坏细胞内,DNA,，从而可以杀死有核细胞。特别是对免疫力低下的患者，以及服用免疫抑制剂的器官移植患者，放、化疗的肿瘤患者，新生儿患者等，最好输注辐照血。,大连市血液中心,输血相关性移植物抗宿主病治疗与预防,预防,：,避免直系亲属之间的输血,：,一定要亲属之间输血，经射线照射后使用。,避免使用,24,小时内的新鲜血。,大连市血液中心,输血后紫癜（,PTP,）,定义,:,由于,输入不相合的血小板,或,多次妊娠,，患者体内,产生了同种抗体,，,再次输血,时与血液制品中的血小板抗原,发生抗原抗体反应,，破坏输入的血小板或自身血小板，引起,血小板急剧减少,的输血反应；,多发生于人类,血小板特异性同种,HPA-1a,阴性,的患者；,发生率,：不详，大约,300,例；,SHOT,报告,2010,年发生,1,例，占总输血不良反应的,0.1%,。,大连市血液中心,输血后紫癜发病机制,受血者血清中存在血小板特异性抗体，即抗,HPA-1a,；,HPA-1a,抗原位于血小板糖蛋白,-a,（,GP-a,）上，再次输入,HPA-1a,抗原阳性血小板时，刺激机体产生抗体，使抗原阳性的血小板遭到破坏，形成,GP-a,碎片,GP-a,与,b,有很强的亲和力，碎片将吸附到受血者,HPA-1a,抗原阴性的血小板表面，使受血者,HPA-1a,抗原阴性的血小板，被单核巨噬细胞系统吞噬破坏，血小板严重减少，引起输血后紫癜。,大连市血液中心,输血后紫癜临床表现与诊断,临床表现,：,输血后,5-10,天，,plt,严重减少：一般,10,10,9,/L,也有超过,10,天；,表现,为瘀斑、瘀点、粘膜出血、月经过多等，严重者有内脏和颅内出血（,10%-20%,）等；,可持续,2-6,周,，个别患者因颅内出血而死亡；,输血后紫癜为,自限性疾病,，多数患者,5-12,天后恢复，也有持续,1,月以上者。,大连市血液中心,输血后紫癜临床表现与诊断,诊断：,有免疫史，相应症状和体征；,血小板计数明显减少；,骨髓巨核细胞数正常或增多，血小板生成良好。,血清中抗,HPA-Ia,抗体阳性；,血小板抗体阳性和相应抗原缺失,-,基本诊断条件,应注意与免疫性血小板减少性紫癜、,DIC,等区分。,大连市血液中心,血小板输注无效,定义：,初次或几次血小板输注时，疗效十分明显，但经多次输注后，再次输注时疗效不断下降，输注后血小板增加值明显低于预期值，最终导致无效，这种状态称之为,血小板输注无效,（,refractoriness to platelet transfusion,，,PTR,）,血小板输注中最主要的并发症，,发病率,30%-70%,，多数报道,50%,。,大连市血液中心,充分问询,非免疫因素：受者有脾肿大、感染、,DIC,等,原因,血小板质量不合格,免疫因素：,HLA,抗体、血小板特异性抗体、,ABO,血型不合,血小板输注无效,血小板输注无效原因及发病机制,免疫性因素：,血小板抗原：相关性抗原（血小板表面具有,ABO,、,Le,、,Ii,等红细胞抗原和,HLA-I,类抗原）和特有抗原（,HPA,）；,血小板抗体：血小板相关性抗体（,HLA,：占,80%,；,ABH,抗体等）和血小板特异性抗体（,HPA,抗体,5%,）；,大连市血液中心,血小板输注无效原因及发病机制,据报道多次输血患者如不采取措施，,50%,可能产生,HLA,抗体和,/,或血小板特异性抗体；,这种免疫反应，产生淋巴细胞毒抗体，若此抗体与输入的血小板表面的,HLA,抗原发生抗原抗体反应，即会快速破坏血小板，影响血小板输注效果。,大连市血液中心,血小板输注无效原因及发病机制,ABO,血型不相合,ABO,主要不合是指受血者体内的抗,A,和,/,或抗,B,（,IgM,或,IgG,抗体）与输入的血小板表面的,A,和,/,或,B,抗原相互作用，破坏血小板或缩短血小板寿命；,ABO,次要不合是推测患者体内存在可溶性,ABH,物质与供者的,A,和,/,或,B,抗体结合形成免疫复合物，免疫复合物再与血小板的,FC,受体相互作用，或经,C3,结合到血小板表面上，介导血小板发生破坏，导致血小板输注无效。,大连市血液中心,血小板输注无效临床表现与诊断,出现,畏寒、发热等,症状；,输入的血小板会,迅速破坏,，血小板,计数不仅不升高，有时会下降，甚至比输血前还要低，,陷入血小板输注无效状态；,“,输注无效状态,”,是指患者至少输注过,10,个或,10,个单位以上,(,约为,2.5-3.0,10,11,个血小板,),的浓缩血小板后分别检测输注,1,小时及,24,小时后的,纠正血小板计数增加值,CCI,低于预期值,(1h10,10,9,/L,，,24h4.5,10,9,L),，即为输注无效,大连市血液中心,血小板输注无效临床表现与诊断,排除非免疫性,血小板消耗的原因,血小板抗体筛选和抗体特异性鉴定,抗体筛选阳性，有条件的可进行抗体特异性鉴定，检测,HLA,和,HPA,抗体并分析其特异性，由于方法学及血小板谱抗原等问题，血小板特异性抗体的检出非常罕见；,大连市血液中心,血小板输注无效处理和预防,处理,非免疫因素,：增加血小板输注次数和输注剂量；,免疫因素,：,1.,选择,ABO,血型相同,、,血小板交叉配型相合,的供者血小板（,HLA,相合、血小板特异性抗原相合）,2.,建立,HLA,和,HPA,已知献血者档案,，实行,同型输注,；,其他方法,：大剂量免疫球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂等的应用；,大连市血液中心,血小板输注无效处理和预防,预防：,建立,HLA,、,HPA,已知型供者档案,实行同型输血，提供已知,HLA,、,HPA,分型的单采血小板。,选择,适合性血小板输注,（,1,）,ABO,血型的选择 最好选择同型输注，没有,ABO,同型的血小板，可以输注,ABO,血型配合的血小板。,（,2,）,Rh,血型的选择 血小板上没有,Rh,抗原，但是受血者可因血小板制品中混杂红细胞而对,Rh,抗原免疫。,对,D,阴性的育龄妇女，最好避免使用,D,阳性供者的浓缩血小板。,（,3,）无效患者，进行血小板抗体检查和血小板交叉配型，选择配合性输注。,血型的问题,红细胞血型不合导致溶血性输血反应：,ABO,血型不合导致急性溶血反应；其它血型如,Rh,血型不合，导致延迟性输血反应；,导致发热反应主要是输注的,白细胞,；,过敏反应的发生主要是输注,血浆,引起的；,输血引起的肺损伤主要是供者的,HLA,抗体,。,输血后紫癜是因为输注,血小板,引起的,。,了解引起输血反应种类、发生机理、如何预防，有助于识别、判断输血过程中出现的问题；有助于选择合适的血液制品进行输注，减少和避免输血引起的医疗纠纷。,结束语,大连市血液中心,感谢聆听！,