血气分析病例.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十章 急诊危重症监护：何庆,*,单击此处编辑母版标题样式,临 床 技 能 训 练,血 气 分 析,病例实战,陈 作 雷,青岛大学医学院附属医院麻醉科,第二十章 急诊危重症监护：何庆,二个规律、三个推论,规律,1,：,HCO3-,、,PaCO2,代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液,pH,于,7.4,0.05,（,HCO3-/PaCO2=20/1,）的生理目标,极限性：,HCO3-,原发变化，,PaCO2,继发代偿极限为,10-55mmHg,；,PaCO2,原发变化，,HCO3-,继发代偿极限为,12,45mmol/L,。,规律,2,：原发失衡的变化,代偿变化,推论,1,：,HCO3-/PaCO2,相反变化必有混合性酸碱失衡,推论,2,：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或,HCO,3,-,/PaCO2,明显异常而,PH,正常常有混合性酸碱失衡,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例一,22,岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：,pH 7.19,，,PaO,2,102 mmHgPaCO,2,15 mmHg,，,HCO,3,-,6,mmol,/L,，,CL,-,94mmol/L,，,Na,+,128mmol/LK,+,5.9mmol/L BG 324 mg/dl,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高,AG,代酸？,是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是,AG,？,此病人,AG,增加的原因是什么？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性：,H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果,pH,和,H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的,;,此例病人：,H,+,=24,15/6,=60,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测,H+(,mmol,/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第二步 酸血症,/,碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45,碱血症；,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对,PaCO,2,HCO3,-,和,AG,；,此例病人：,pH,=,7.19 26mmol/L,，代谢性碱中毒。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时,HCO3,-,等量的下降；,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=28-12=16,潜在,HCO3-=16+6=22,排除可能被掩盖的代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例一 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒,！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例二,32,岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述,4h,前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。,血气结果如下：,pH 7.25,，,PaO,2,110 mmHg,PaCO,2,10 mmHg,，,HCO,3,-,4,mmol,/L,，,CL,-,82mmol/L,，,Na,+,132mmol/L,K,+,3.9mmol/L BG 68 mg/dl,BUN 14,血酒精浓度,=106,尿液分析：蛋白（,-,），酮体（,-,），结晶（,+,）,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高,AG,代酸？,是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是,AG,？,此病人,AG,增加的原因是什么？,怎样诊断乙二醇中毒？,代谢性碱中毒的原因？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性：,H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果,pH,和,H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的,;,此例病人：,H,+,=24,10/4,=60,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测,H+(,mmol,/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第二步 酸血症,/,碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45,碱血症；,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对,PaCO,2,HCO3,-,和,AG,；,此例病人：,pH,=,7.25 26mmol/L,，代谢性碱中毒。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时,HCO3,-,等量的下降；,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=46-12=34,潜在,HCO3-=34+4=38,提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例二 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高,AG,代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡,！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例三,47,岁女性患者，长期酗酒，因,“,恶心，呕吐和发热,”,就诊。,CXR,示,RLL,渗出。,血气结果如下：,pH 7.15,，,PaO,2,45 mmHg,PaCO,2,49 mmHg,，,HCO,3,-,18,mmol,/L,，,CL,-,96mmol/L,，,Na,+,140mmol/L,K,+,2.9mmol/L BG 96mg/dl,尿液分析：酮体（,+,）,CXR,：,LUL,，,RML,及,RLL,渗出,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高,AG,代酸？,高,AG,代酸的原因？,怎样解释病人的临床表现？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性：,H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果,pH,和,H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的,;,此例病人：,H,+,=24,49/18,=65,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测,H+(,mmol,/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第二步 酸血症,/,碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45,碱血症；,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对,PaCO,2,HCO3,-,和,AG,；,此例病人：,pH,=,7.15 26mmol/L,，代谢性碱中毒。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时,HCO3,-,等量的下降；,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=26-12=14,潜在,HCO3-=14+18=32,提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例三 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高,AG,代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起呼酸，诊断三重酸碱失衡,！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例四,62,岁男性患者，因,SOB,收入,ICU,，其住所发现速尿、依那普利、,KCl,和阿司匹林的药瓶。,CXR,示肺水肿。,血气结果如下：,pH 7.42,，,PaO,2,106 mmHg,PaCO,2,16 mmHg,，,HCO,3,-,10,mmol,/L,，,CL,-,108mmol/L,，,Na,+,140mmol/L,K,+,2.8mmol/L BG 96mg/dl,第二十章 急诊危重症监护：何庆,问 题,血气数值的内在一致性？,是否存在碱血症或酸血症？,呼吸障碍是原发的吗？,对代谢性酸中毒的代偿是否适当？,如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高,AG,代酸？,是否存在代谢性碱中毒，如何计算,AG,？,此病人的代谢紊乱的原因？,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第一步 内在一致性？,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性：,H,+,=24,PaCO,2,/HCO3,-,;,如果,pH,和,H,+,数值不一致,该血气结果可能是错误的,;,此例病人：,H,+,=24,16/10,=38,数据内在一致，数据可靠！,pH,估测,H+(,mmol,/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第二步 酸血症,/,碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.45,碱血症；,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒；,通常这就是原发异常；,需要核对,PaCO,2,HCO3,-,和,AG,；,此例病人：,pH,=,7.42,正常,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第三步 原发因素？（呼吸,/,代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相反；在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相同；,此病例,pH 7.42 PaCO,2,16 mmHg,呼碱,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO,2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO,2,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使,pH,恢复正常（,7.35-7.45,）；,如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5 x HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,升高,=PaCO,2,/10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,升高,=3.5 x(PaCO,2,/10),代谢性碱中毒,PaCO,2,升高,=0.6 x(HCO,3,-,),急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,下降,=2 x(PaCO,2,/10),慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,下降,=5 x(PaCO,2,/10),至,7 x(PaCO,2,/10),此例：因为,PH,正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第五步,计算阴离子间隙,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；,AG=Na+-(,Cl,-,+HCO3,-,)=12,2,正常的阴离子间隙约为,12,mEq,/L,；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于,12,mEq,/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降,1 gm/,dL,，阴离子间隙,“,正常值,”,下降约,2.5,mEq,/L,（例如，血浆白蛋白,2.0 gm/,dL,患者约为,7,mEq,/L,）；,如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙,AG,升高不能用明显的原因（,DKA,，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。,OSM,间隙,=,测定,OSM,(2x Na+,血糖,/18,BUN/2.8),；正常应当,10,AG=140,108,10=2214,，此例为高,AG,代酸！,第二十章 急诊危重症监护：何庆,第六步 计算,AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,HCO3,-,降低的关系：,AG=HCO3,-,；,计算患者潜在,HCO3,-,非常重要，潜在,HCO3,-,=AG+,实测,HCO3,-,。即无高,AG,代酸时，体内应有的,HCO3-,值。,潜在,HCO3,-,26mmol/L,，代谢性碱中毒。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时,HCO3,-,等量的下降；,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=22-12=10,，潜在,HCO,3,-=10+10=20,患者不存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护：何庆,病例四 病因分析,阴离子间隙升高的常见原因,o,甲醇中毒,o,尿毒症,o,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,o,三聚乙醛中毒,o,异烟肼,o,尿毒症,o,甲醇中毒,o,乳酸酸中毒,a,o,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,o,水杨酸中毒,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,此例病人最可能的原因为水杨酸造成的高,AG,代酸和呼碱,第二十章 急诊危重症监护：何庆,