念珠菌性阴道炎的诊治---.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浅部酵母菌感染的治疗,念珠菌性阴道炎的护理,杭三华,2012,年,5,月,2,定 义,外阴阴道念珠菌病,(vulvovaginal candidosis,VVC),念珠菌属的酵母菌引起的外阴和,/,或阴道的炎症，致病菌主要为白念珠菌,尚未发现宫颈或内生殖器的上行感染,(,由羊膜腔内感染所致的胎儿宫内感染是极少见的例外,),但最新研究显示，孕产期,VVC,是新生儿、早产儿深部念珠菌感染的主要感染途径,3,感 染,念珠菌病是一种机会性感染性疾病，通常发生于有基础疾病者,白血病、,HIV,感染或化疗后淋巴细胞低于,1.0/nl,的免疫受损者较易发生念珠菌感染,VVC:,感染定植易感因素,HIV,女性中,VVC,的发病率无明显增加,据统计,3/4,的妇女一生中曾患过至少,1,次,VVC,，其中约,5%-7%,发展为,RVVC,，即,1,年中至少有,4,次发作史,4,致 病 菌,念珠菌是一种芽生酵母状真菌，广泛存在于自然界，也可寄生在正常人体皮肤、口咽、胃肠道、肛门和阴道黏膜而不发病,常见致病念珠菌：白念、光滑念、热带、近平滑、克鲁斯、星状、季也蒙；酵母、毛孢子菌,80,90,为白念，光滑和克柔念珠菌分别占,2,10,和,1,3,是一种典型的,条件致病菌,5,发病诱因,未控制的糖尿病,糖尿病患者的,VVC,发病率较高，机制与妊娠感染相似，局部糖原增加为主要原因,但研究表明，此类人群很少发生反复感染,发病诱因,抗生素,长期应用可能破坏阴道正常菌群的平衡,破坏需氧和厌氧乳酸杆菌的保护作用影响乳酸杆菌对念珠菌的竞争性抑制作用,研究显示，可使念珠菌寄居率增加,10-30%,，此时肠道念珠菌常成为阴道感染的来源,6,7,发病诱因,性传播疾病（,STD,）,性生活是否可以传播,VVC,仍存在争议,但拥有多个性伴者或性工作者的,VVC,发病率和复发率较高,其它因素,包括类固醇激素治疗、穿紧身的化纤性内裤、服用雌激素、高剂量口服避孕药等,2026/1/19 周一,8,临床表现,绝经期前妇女的阴道念珠菌病通常累及阴道口和外阴，而绝经后主要累及外阴,临床分型：,外阴念珠菌病,水疱、脓疱型,湿疹型,囊肿型,2026/1/19 周一,9,临床表现,阴道念珠菌病,临床呈轻至重度的不同表现,病初有典型的瘙痒症状，稀薄分泌物的增加,随病情发展，分泌物变为乳酪样，阴道黏膜显著发红，自觉刺痛,主要表现为白带增多，白带为白色粘稠、豆渣样或凝乳状，有时稀薄，内含有白色片状物,外阴、阴道瘙痒，有烧灼感，排尿时症状尤为明显,可有尿频、尿痛及性交痛,小阴唇内侧及阴道粘膜红肿，并附有白色片状薄膜，擦除该膜后基底部出现糜烂或表浅溃疡,10,临床表现,阴道念珠菌病,（,cont,）,轻度：仅有瘙痒、刺痛感，伴少量分泌物，查体无阴道炎的显著表现,中度：具有上述自觉症状，查体有炎症改变，即阴道炎,重度：自觉瘙痒，通常有灼痛感，查体有严重的阴道炎的表现,11,12,临床表现,光滑念珠菌所致阴道炎,偶有轻微的月经前或性交后瘙痒,时有或多或少的乳酪样分泌物，气味不著，阴道发红不明显,通常予念珠菌性阴道炎的标准治疗方案（见治疗）反复治疗后，上述症状仍持续存在,13,诊断步骤,诊断为念珠菌感染，,给予抗真菌药物外,用和或口服,无大量白细胞,pH,4.5,有菌丝和或芽生孢子,分泌物直接镜检（制片,/10,氢氧化钾）,局部炎症等体征,外阴阴道念珠菌病的有关症状,抗真菌治疗,真菌培养,无其他细胞,无衣原体,无大量白细胞,pH4.5,2026/1/19 周一,14,阴道分泌物镜检,阴道分泌物置于载玻片上，滴加生理盐水，镜下观察（,100/400,）,芽生孢子、假菌丝阳性,有条件可作相差显微镜镜检,较普通光学显微镜的亮视野照明对比度好,标本特殊染色（革兰氏,/,龙胆紫）,荧光显微镜观察更易于检测到真菌细胞,15,阴道分泌物镜检,有阴道念珠菌定植而无症状者,直接镜检的敏感性为,5,40,阴道真菌感染的患者,敏感性达,40,90,处理标本时加入,10,15,的氢氧化钾不能提高镜检敏感性,16,17,鉴别诊断,与其他妇科感染性疾病相鉴别,如细菌性阴道病、细菌性阴道炎及可分离出,A,族链球菌的外阴阴道炎,毛滴虫病、生殖器疱疹、有粘液脓性分泌物的支原体感染以及淋病,与某些累及外阴的,皮肤病,相鉴别,如硬化性苔藓、皮肤黏膜扁平苔藓、银屑病、各种类型的湿疹、外阴烧灼综合征及较罕见的乳房外,Paget,病等,临床分类,单纯性,VVC,症状较轻，偶发，多由白念珠菌引起,宿主免疫状态正常,复杂性,VVC,症状较重，多为复发性，可由非白念珠菌引起,可伴有免疫状态的异常，如糖尿病,18,19,治 疗,仅有酵母菌定植并非治疗的必要条件,AVVC,可采用外用或系统治疗,各种外用药物均可，阴道栓剂或塞片,唑类如咪康唑、克霉唑、益康唑、布康唑、舍他康唑，制霉菌素、环吡酮胺等,每晚一片,/,枚，塞入阴道深处，共,1-2,周,若单用外用制剂不能取得预期疗效，阴道分泌物中仍反复检到念珠菌，建议口服,治疗,-,外用,栓剂还是片剂？片剂受制于阴道分泌物的多少，而栓剂不受影响,长疗程还是短疗程？主张短疗程，如,3,日疗法，以在保证疗效的前提下提高患者依从性,高浓度还是一般浓度？在某些特殊情形如妇产科手术前提倡使用高浓度,20,治疗,单纯性,VVC,A-I,：局部治疗,/,短期口服,局部治疗：,2%MCZ,膏,7d/MCZ,软胶囊,400mg/d 3d/1200mg,软胶囊,1,次,1%CTZ,膏,7,14d/CTZ,泡腾片,100mg/d 7d/500mg/d 1d,2%,布托康唑膏,3d/6.5%,噻康唑膏,1,次,/0.4%,特康唑膏,7d/0.8%,特康唑膏,3d/,特康唑栓,80mg 3d,制霉菌素：,10,万,u/d 14d,21,治疗,单纯性,VVC,A-I,：局部治疗,/,短期口服,短期口服：,伊曲康唑,0.2,，,bid1d/0.2/d3d,氟康唑,0.15,，顿服,其他治疗方案：如硼酸、茶树油、优酪乳及阴道冲洗,均缺少可靠的循证学证据,22,治疗,复杂性,VVC,：,积极控制基础疾病，如糖尿病,规范治疗：疗程,7,天,伊曲康唑,0.2,，,bid2,3d,或氟康唑,0.15/3d 2,次，顿服,加局部连续外用治疗,巩固治疗：小剂量、长疗程达,6,个月,23,治疗,外阴受累可根据临床表现外用抗真菌药物，推荐用短疗程的复方制剂，如派瑞松，可较快地缓解局部瘙痒和炎症反应。,24,25,VVC,治疗的药物选择,严重性,VVC,：一般建议给予口服伊曲康唑或氟康唑同时阴道应用硝酸咪康唑或克霉唑等,.,摘自中国,VVC,诊治,(,暂行,),标准,2003,年,推荐硝酸咪康唑栓,400mg3,日疗法的理由,使用方便、感觉舒适（工艺和性状）,起效迅速、快速缓解症状,疗程合理、确保疗效和依从,尤适首发、减少复发（规范化治疗）,高效广谱、安全经济,26,推荐硝酸咪康唑栓,1200mg1,次疗法的理由,高浓度相当于冲击疗法,对再发患者、非白念患者、复发患者等可能更为合适,除了适宜于阴道念珠菌携带者的妇产科手术术前预防给药，还可建议用于出差的非首发患者、近日有房事要求的患者、住集体宿舍的患者等,27,治疗,特殊人群,妊娠：不能应用口服药治疗，以阴道用药为宜。具体方案同单纯性,VVC,性伴：单纯性,VVC,通常不需要,慢性复发性：检查性伴的阴茎和精液的带菌情况,如分离到与女性同样的酵母菌，可考虑局部治疗的同时口服伊曲康唑,/FLU,28,29,治 疗,肠道治疗,通常不需要,在,RVVC,病例中，从阴道和口腔或粪便中分离到同一酵母菌时，可考虑进行相应治疗,从口腔应用两性霉素,B,锭剂治疗开始,如果有口交，口腔是复发感染的起源,如果粪便检验发现肠道有白念的过量定植,(,10,4,cfu/g),可应用制霉菌素短期口服,少量白念珠菌定植是正常的,30,治 疗,生殖器瘙痒持续且有炎症的客观症状而在阴道中未检查到酵母菌，不可妄下阴道念珠菌病的诊断,不分青红皂白地持续应用抗真菌治疗毫无益处,即使分离出酵母菌也不一定是阴道念珠菌病,阴道烧灼综合症患者可能提示：有人际关系问题或是隐匿性抑郁,多数接受长期的抗真菌治疗仍然无效,需要采取其它的治疗方案,31,妊娠期防治策略,白念珠菌对健康、足月产的新生儿有致病性,出生后第,1,周可发生酵母菌的定植（通常来源于母亲的阴道）,90,在出生后第,1,年发展为真菌感染，出生后,2,4,个月是发病的高峰，约占,10,15,口腔和肛门、生殖器的念珠菌病较为常见,32,妊娠期防治策略,推荐下列方法用于妊娠期,VVC,的防治：,在孕,34,周时，从阴道取材进行真菌培养（阴道分泌物直接镜检对无症状的孕妇是不够的）,选用唑类或多烯类制剂在分娩前治疗至少,1,周,无论临床症状消失与否，单次治疗后真菌培养多为阳性,无治疗性伴的必要,早产儿，特别低体重儿，易患院内获得性念珠菌性败血症，可考虑预防性口服制霉菌素,预后,阴道炎的症状和体征通常在治疗后,48-72h,缓解,治疗后的,4-7d,可达真菌学治愈,33,护理,1.,不滥用抗生素,咳嗽、发烧、头痛，就吃抗生素殊不知，抗生素可能抑制部分有益菌群，霉菌就会乘机大量繁殖。因此，使用抗生素要慎之又慎。,34,护理,2.,单独清洗内衣裤,霉菌可在皮肤表面、胃肠道、指甲内等地方大量繁殖。如果家人或自己患有足癣、灰指甲等，就易造成霉菌交叉感染。因此，内衣裤一定要单独洗。,35,护理,3,、切勿过度清洗阴道 在正常的情况下，我们的阴道,(,疾病,),会自己保持酸碱值的平衡，尽量不要以清洁剂或是消毒药水清洁阴道，甚至过度刷洗，这样不仅可能破坏阴道环境的平衡，也有可能造成阴道伤害，所以平时只要以温水冲洗即可。,36,护理,4,、穿棉质通气的裤子 平时尽量穿棉质通风的内外裤，保持干爽，平时如果分泌物不多尽量不要用卫生护垫，如果使用就一定要勤更换，以免孳生细菌。,37,护理,5,、少吃刺激性食物 正常情况之下，我们的天然免疫系统会自动去应付这些入侵的菌种，所以我们平时就要有健康均衡的饮食，少吃刺激性的食物，让免疫系统正常运动。,38,护理,6,、性生活正常单纯 许多阴道疾病的感染途径都是从性行为所传递的，如果性伴侣过多，就较难掌控是否感染的情况，所以只要性生活单纯，感染特定的阴道,(,疾病,),疾病几率就会大大减少。,39,护理,7,、心情保持愉快 保持心情愉快也是一种增进免疫力的好方法，另外平常的生活作息也要正常，这样才能让免疫系统正常运作。,40,谢,谢,