痛风的诊治进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛 风,（,G o u t,）,东营市人民医院 沈彦明,2026/1/18 周日,2003/10/21,1,1,一般情况,嘌呤代谢异常病,结果为尿酸增高,原发性痛风，占,95%,继发性痛风,占5%,男女之比为,10,20,：,1,40,50,岁是发病高峰,30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,2026/1/18 周日,2,99年：我国高尿酸血症男性17.7%,女性10.8%,为80年的12和8倍.,汕头683例副科级以上干部，原发性高尿酸血症占28%，明显高于一般人群。,近20年间，我国痛风的发病率相应成直线上升趋势，而且南方的上升趋势比北方明显,浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查，在50岁以上的干部、知识分子中，痛风患者已达1左右,预计在10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病,可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有人在，这种局面令人感到焦虑不安,一般情况,2026/1/18 周日,3,很久，很久以前,（公元前500年）,Hippocrates,有,三句名言：,太监不会患痛风,女人在更年期之后才会患痛风,年轻男性除非荒淫无度不会患痛风,2026/1/18 周日,4,千百年来，这三句话在医学界被认为颠扑不破,仅见于,幼年男性的,Lesch-Nyhan,syndrom,的发现，,并不能颠覆,Hippocrates,伟大之万一,因为，该病在我国迄今报告不满10例（最重要表现是神经系统症状,智力差，共济失调，敌对性及侵占性强，有咬指、趾等自毁现象）,2026/1/18 周日,5,最先 起来的那些人，也最先 到了痛风的滋味。,痛风其实也是一个标志,其它称谓,帝王将相病,才子佳人病,酒肉病，富贵病,富,尝,像是躲避战争，第二次世界大战时，欧洲发病率急剧下降，战后才得到回升,我国,80,年代改革开放后，痛风的发病率连年增加.,2026/1/18 周日,6,亚历山大大帝,法国国王路易七世、路易十四,英国皇后安妮，国王,James,和国王,George,美国总统富兰克林,我国元始祖忽必烈皇帝,遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子,宗教领袖马丁路德,达,芬奇,培根、牛顿、歌德,我国风湿病学的奠基人张乃峥教授。,2026/1/18 周日,7,患痛风的高危因素,肥胖、达官贵族、应酬族男性,嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作的比食物更为重要的原因,血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈明显的正相关,高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因。,绝经,2026/1/18 周日,8,发病机制,痛风发病的先决条件是：高尿酸血症,高尿酸血症的成因：,遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少（占80,90%）,后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）,二者协作互助，缺一不可,2026/1/18 周日,9,尿酸在体液中的溶解度极低，过饱和的尿酸会在关节肾和组织中沉积。一词，就有凝结，滴的意思,哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗，体内都有尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有。,灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶,灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂。,有研究认为，尿酸、胆红素、维生素,C,构成人体三类主要抗氧化剂。,发病机制,gout,2026/1/18 周日,10,血中尿酸越来越高,2026/1/18 周日,11,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风结节,2026/1/18 周日,12,急性痛风性关节炎-痛风的象征,灯红酒绿之后，夜深人静之时,其快如风，其痛如割,关节表现,：,红肿热痛，皮肤静脉怒 张,1,2,d,内达高峰，数天自行缓解,伴随症状：全身不适，畏寒发热,诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋,85%以单关节起病，反复发作可累及多个,2026/1/18 周日,13,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7%,90%最终累及,跖趾关节11.7%,掌指、指间关节8.9%,踝关节8.7%,膝关节3.9%,腕关节2.8%,其他：不禁止,2026/1/18 周日,14,何以第一跖趾关节好发？何以酒后易发？何以男性多见？,软骨、滑膜及关节周围组织血管少，,PH,值低,承受压力大，容易损伤,局部温度低，尿酸盐的溶解度低,啤酒含有丰富的嘌呤,乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄,酒后摄食减少，酮体增加，抑制尿酸排泄,雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应,而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用,2026/1/18 周日,15,痛风结节,（也叫痛风石,）,除中枢神经系统外均可见到，,当血尿酸10,mg%(594.8mol/L),显现率近100%,当血尿酸640,mol,/L,2026/1/18 周日,19,痛风性肾病,3尿石症：尿路阴性结石,正常人发生率：0.01%,原发痛风：20%,25%,继发痛风：35%,40%,40%结石先于关节炎发生,纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过,X-ray,可有血尿、绞痛,2026/1/18 周日,20,继发性痛风的临床特征,是其他疾病基础上继发的,有原发疾病的表现,痛风症状不典型,血尿酸水平更高,肾脏受累更普遍,2026/1/18 周日,21,继发痛风的病因,尿酸产生过多,急、慢性白血病,多发性骨髓瘤,淋巴瘤,各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少,慢性肾功能不全,高血压肾病,铅中毒肾病,脱水、尿崩症,服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺,细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过多，是最常见的原因,2026/1/18 周日,22,实验室检查,1,血尿酸增高,男416,mol/L(7mg/dl),女357,mol/L(6mg/dl),2,尿尿酸增高或正常,正常750,mg/24h,有价值,3,血,WBC,增高，核左移，血沉增快,4,尿常规,5,X-ray,检查,:,晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区,周边骨密度正常或增生，界限清晰,6 关节镜,：,滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶,2026/1/18 周日,23,2026/1/18 周日,24,诊 断,中老年肥胖男性,干部或知识分子,较高的修养,不凡的谈吐,诱因基础上夜间关节炎突然发作,血尿酸水平增高,2026/1/18 周日,25,治 疗,饮食治疗,抗痛风药物,不同病期痛风的处理,2026/1/18 周日,26,饮食治疗,采取“佛家饮食”，减肥,保证热量供应，防止脂肪分解,避免饮酒，啤酒亦然,多进碱性食品(如白菜，胡萝卜,)，,可喝碳酸饮料和蜂蜜,稀饭茶水，多多益善,20%,为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食乐趣，,也勿过分使用,2026/1/18 周日,27,减 肥、肥、肥、,2026/1/18 周日,28,高低嘌呤食物,高嘌呤食物：,沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、,鸡肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆,低,嘌呤食物：,谷物、小麦制品（面条饼干）、乳制品、蛋类（蛋糕）、各种脂肪、果类、坚果、各种饮料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆浆、豆腐，除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜。,2026/1/18 周日,29,药物治疗,2026/1/18 周日,30,急性发作的治疗,控制急性炎症,(急先治其标,),NSAIDs,:,一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林),秋水仙碱,:0.5,mg/,片，,1/,h,，,直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大20ml/min,),无肾结石,尿尿酸 600,mg/d(3571,mol/d,),注意事项:,大量饮水/碱性药物（尿,PH8,时，溶解度增加100倍）,禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒,2026/1/18 周日,34,几种排尿酸药物,立加利仙(苯溴马龙),25,mg/,片，1,2片/,d,1,3w,不降,增加,1,2片,/d,可用2,4片,/d,丙磺舒（已少应用）,0.25,g/,片，1片2次,1,w,后,3,次,2,w,后血尿酸无变化,加,至2片3次,4w,后无变化,放弃,苯磺唑酮（已少应用）,50,mg/,片，1片2次,每周,递增,2片,/d,至6,8片,/d,2026/1/18 周日,35,抑制尿酸合成药,:,别嘌呤醇,机制:竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸,适应症:,排尿酸药无效或不能耐受,Ccr,900,mg/d,白血病化疗后,用法:0.1,qd,bid,tid,维持0.6/,d,副作用:皮疹,药物热,剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害等,2026/1/18 周日,36,何时联合应用,血尿酸升高明显,大量痛风石的沉积,无明显的肾脏损害,几种药都逐渐增加剂量的好处,容易观察副作用,避免急性痛风肾病,避免血尿酸下降过快造成痛风症状发作,2026/1/18 周日,37,无症状高尿酸血症,概念：,男417,mol,/L,女357,mol,/L,80%,终生不出现症状,仅一小部分多年后出现痛风的表现,治疗：,1、注意饮食,2、躲避诱因,3、减肥,4、535,mol,/L,或有痛风家族史者治疗,2026/1/18 周日,38,慢性肾衰的处理,是死亡的主要原因,早期可能为可逆性,透析,肾移植,2026/1/18 周日,39,急性尿酸性肾病的处理,警惕“,溶瘤综合征,”,化疗前足量,别嘌呤醇,5%,碳酸氢钠,250,ml,qd,速尿的应用,渗透性利尿：,甘露醇,250,ml,保持,尿量,2,L/24h,急性肾衰者给予腹,透,或血透,2026/1/18 周日,40,吃鸡鱼，吃肾肝，吃罢牛肉吃海鲜,猜猜媒，过过关，啤酒白酒一块端,头肥肥，腹便便，高压高脂高尿酸,突然一夜没睡醒，脚趾痛得象针剜诊断已清,别着急，别出汗，美洛昔康拿两片,不行再给强的松，任君多痛也稀松,症状缓解再教育，想听不听随他去,即便不能管住嘴，吃药总是要坚持治疗已有效,2026/1/18 周日,41,谢谢大家,2026/1/18 周日,42,