产科肺栓塞的识别和处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孕产妇肺栓塞的早期识别和处理,1,发生概况,欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为,0.01,0.04,；是同龄非妊娠妇女的,5,倍，产后,2,个月之内发生率高于产前,2,3,倍；,国内调查了,9621,例孕妇，发生率,0.003%,(?),孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34发生在1,h,内，39在24,h,内，27在35,d,内。,2,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝状态,静脉淤滞,血管损伤,经典的三联好发因素,3,高危因素,年龄大于,35,岁；,长期卧床孕妇；,体重增长过多孕妇；,产次大于,3,次；,手术产；,(,急诊剖宫产大于择期,),出血，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous,thromboembolism,during,pregnancy,Obstet,Gynecol,1999;94(5):730,4,国内刘宝瑛等调查了,18,所医院的孕产妇共,93651,例，,DVT49,例，其中,PE3,例;,DVT,发病率为,0.052,；,PE,发病率为,0,003,；,围生期深静脉血栓患者的高危因素为：,剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。,5,临床表现,猝死型；,急性肺心病型；,肺梗塞型；,不可解释的呼吸困难；,6,主要症状,突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占,90,；,与体位变化有关,。,胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占,70,80,；,咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，,50,；,惊恐和频死感，晕厥：,20,30,；,其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等,7,主要体征,呼吸加快，心率增加：次数大于,100,次,min,。,紫绀：约,20,病例伴有紫绀。,周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。,急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约,20,患者有这些体征。,患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特异性,8,诊断,常见症状：无特异性；,突发原因不明的呼吸困难；,90,胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；,不明原因的心肺功能减退；,烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥,急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号,误诊、漏诊率高；,死亡率高,9,虽然肺栓塞没有典型的症状，但是,14,24,的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约,15,，,2/3,患者死于发病的,30,分钟之内。,Deep venous thrombosis and pulmonary,embolism.Obstet,Gynecol,2006;101(5):985,10,初筛检查,D,二聚体测定,：明显增高。敏感性为,98,，特异性为,30,。,动脉血气,：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压,(PaO2),降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压,(PacO2),降低。,心电图检查,：,最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。,11,初筛检查,胸部,x,线检查,：,其特异性差,肺动脉阻塞征；,肺动脉高压征及右心扩大征；,肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等,12,初筛检查,超声心动图检查,：,二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；,右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；,室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；,肺动脉扩张；,13,确诊试验,放射性核素肺通气灌注扫描,(ventilation,qer,fusion,，,V,Q),能反映肺栓塞的,特征性改变,。,肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑,PE,。,病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断,PE(,肺梗死除外,),。,肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。,肺通气和灌注扫描均正常，可除外,PE,。,V,Q,是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,14,确诊试验,螺旋,CT,：采用特殊技术进行,CT,肺动脉造影,(CTPA),，对肺栓塞的诊断有决定性意义。,主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达,80,一,90,。,其最大优点为无创、诊断率高。,15,确诊试验,磁共振显像,(MRI):,对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。,肺动脉造影,:,血管腔内充盈缺损；,肺动脉截断现象；,某一肺区域血流减少。,此种方法曾被视为,PE,诊断的金标准,，可检测到直径小至,0,5 cm,的血管。,16,这些检查对胎儿安全吗？,胸部,X,线、肺动脉造影和肺,V/Q,显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5,rad,。,80mmHg,，心脏指数,2.5L/min.m2,及尿量,50 ml,h,。,治疗恰当、及时是影响预后的关键,19,对症治疗,止痛,：吗啡,5,10 mg,皮下注射，或盐酸哌替啶,50,100 mg,肌内注射。,解痉：,阿托品,0.5l,静脉注射或,654-2 10,20 mg,肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可,l,4,小时注射,1,次。,心衰治疗：,西地兰,0.2,0.4 mg,加入,50,葡萄糖溶液,40 ml,内静脉注射，必要时于,46,小时重复用药,。,20,对症治疗,支气管痉挛：,氨茶碱,0,25 g,加入,50,葡萄糖液,40 ml,内静脉注射，必要时可用地塞米松,l0 mg,静脉注射。,控制心律失常：,快速室性心律失常,，利多卡因,50,100 mg,静脉注射，继以12,mg,min,静脉滴注。,快速房性心律失常,，西地兰,0.2,0.4 mg,加入,50,葡萄糖液,20,40ml,静脉注射或维拉帕米,(,异博定,)5 mg,加入,50,葡萄糖液,20,40 ml,静脉注射。,21,溶栓治疗,溶解血栓，恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,链激,酶,(SK),负荷量,25,万,U,30 min,，继,l0,万,U,h,，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。,或尿激酶,(UK),负荷量,25,万,U,1020min,，继,20,万,U,h,，维持,24,小时静脉滴注。,以上两种药应用之前用异丙嗪25,mg，,地塞米松5,mg,滴注预防副反应,。,22,抗凝治疗,肝素：,首次剂量,5000u,或,80u/kg,静脉注射，继以,18u/kg,静脉滴注，维持浓度,40u/min,。肝素使用最初,24,小时，每,46,小时行部分凝血活酶,(APTT),检查，根据,APTT,调整用量，使,APTT,达到并维持于正常值的,1.5,2.5,倍，情况稳定者持续用药,710,天，总剂量每天,3600042000,U,。,23,推荐用法：,低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如,出血、血小板减少、骨质疏松,等，不影响出凝血时间。开始剂量,1mg/kg,每,12,小时,1,次，分娩时减量至,40mg,，每,12,小时,1,次，产后,46,小时恢复同前剂,24,华法林,：一般用于产后。,使用肝素的第,1,天即可开始，每天口服,5,l0mg,。以控制,APTT,为正常的,1.5,2.5,倍。,若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用,3,个月,；,栓子来源不明的首发病例，至少需给予,6,个月,的抗凝；,复发性,PE,或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。,25,哪些孕妇需要预防,PE?,心脏病病史的孕妇；,第三胎或多胎孕妇；,高龄或肥胖孕妇；,妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；,行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；,26,如何预防？,药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2,C,级）；,血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防46周(2,C,级)；,存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前,常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1,C,级)；,无血栓危险因素而既往曾发生过特发性,VTE、,推荐预防剂量的,LMWH/UFH，,或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(1,C,级),抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的,UFH,或,LMWH，,同时联合应用阿司匹林(1,B,级)。,27,谢谢聆听,28,