人身保险伤残评定标准及应用(内蒙古).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人身保险伤残评定标准及应用,制定背景,本标准制定的法律依据,本标准的基本架构,本标准伤残评定的基本原则,本标准实操中的方法和建议,法医鉴定与保险理赔关系,制定背景,原有标准的特点,条目分布,神经系统的条目和精神功能,-3,条；眼、耳和有关的结构和功能,-6,条；,消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能,-1,条；发音和语言的结构和功能,-1,条；,神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能,-24,条。,心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能，泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有。,条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍,失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失以及足趾缺失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。,条目的界定和商榷,中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。,鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。,制定背景,市场需求的阶段性产物,条目的设置和给付比例不被社会广泛接受,七级,34,项中规定的赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，受害人广泛认为过于严格，一般损伤不能达到。条目太少，列举之外的损伤不能得到类比赔偿；,社会意外伤害保障性欠缺和意外保险需求的社会进步性体现,社会在职人员的保障体系普遍存在的五险一金、医疗、养老、工伤、失业、生育和住房公积金。农村人口、流动人口自由职业人员占一定比例；针对意外伤害的保障时间、保障标准存在巨大的需求缺口；商业性质的保险保障无论单位还是个人购买，都被予以更为广泛充分的保障；更好的收入和风险意识，需要更广泛深入的保险产品。,不同赔偿标准之间不具备通用认可性,与意外伤害相关的，比如,道路交通事故受伤人员伤残评定,、,意外伤害赔偿标准,、,工伤赔偿标准,等广泛被社会使用和认可的标准存在较大的差异。,理赔纠纷众多，标准的科学性公正性受到质疑,工伤事故、交通事故、人身侵权事故中的受害人根据不同的标准评定后获得赔偿，与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔偿或者不能获得同等级赔偿，理赔纠纷较多，七级,34,项的科学公正性受到社会普遍质疑。,制定背景,参与机构和主要参考资料,参与机构：中国法医学会、中国康复研究中心,参与专家：医学专家咨询委员会（包括：北京地区全国知名医院专家教授、法医鉴定机构专家）、法院系统专家、保险业内核保理赔和精算专家等。,主要参考资料：,GB/T 16180-2006,劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级,GB 18667-2002,道路交通事故受伤人员伤残评定标准,GB/T 26341-2010,残疾人残疾分类和分级（残联等）,国家队运动员伤残保险事故程度分级标准（国家体委）,运动创伤与运动致病事故程度分级标准（国家体育总局）,人体轻微伤害的鉴定（公安部）,人体重伤鉴定标准（司法部等）,人体损伤致残程度鉴定标准（北京司法鉴定业协会）,人身保险意外伤害残疾给付标准（中国人民保险公司）,欧盟残疾评定量表,台湾新版,残廢程度與保險金给付表,本标准制定的创新性,特点和意义,特点,新标准对原标准的门类、条款进行了充分的,“,扩容,”,，由原来的,7,个伤残等级、,34,项残疾条目，大幅扩展为八大类别，,10,个伤残等级、,281,项伤残条目。,针对,1-10,个等级明确了,100%-10%,的给付比例。,意义,人身保险伤残评定标准,出台实施，可以说为当前国内尚无普通伤害及意外伤害的鉴定标准，填补了一个空白。,尽管这是用于商业意外险的一个特定的,“,伤残鉴定,”,标准，但在司法实践中如能显露出它的科学性、合理性、公正性，可能会被其它伤害案件的鉴定所借鉴、借用，为理赔及司法审判服务。,本标准制定的法律依据,保险法,1995,年,6,月,30,日第八届全国人民代表大会常务委员会第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过,根据,2002,年,10,月,28,日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议,关于修改,的决定,修正,2009,年,2,月,28,日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订,第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。,本标准的基本架构,八大类别,八类伤残的内容,按照不同伤残的部位，本标准伤残区分为八个类别。,“,神经系统的结构和精神功能,”,；,“,眼、耳和有关的结构和功能,”,；,“,发音和用语言的结构和功能,”,；,“,心血管、免疫和呼吸的结构和功能,”,；,“,消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能,”,；,“,泌尿和生殖系统有关的结构和功能,”,；,“,神经肌肉骨骼有关的结构和功能,”,；,“,皮肤和有关的结构和功能,”,。,在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度不同，从重到轻列明伤残等级。,按照伤残部位分类的原因和有利,原因：,按照国际,ICF,伤病归类编码分类原则,有利：,按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别，根据遗留功能障碍、结构异常程度，确定伤残等级、容易理解、掌握和查询同一部位伤残等级的比照关系。,归类举例：无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍，都在肢体损伤的章节中找到对应损伤的伤残等级。,本标准的基本架构,八大类别,281,条,伤残等级的划分依据：,本标准划分依据是生理功能障碍和结构异常。这是由商业性保险的损失量化、费率厘定等基本特征决定的，因此性别、职业等因素未计入。,标准的条目以列举的形式穷尽，不适用类比的原则,本标准共涉及条目,281,条，所有涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明，未列明的伤残条目，原则上不适用类比的方法。,伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种,原发性损伤,有三种情况：胸廓的结构损伤中，胸部损伤导致的大于等于,4,根肋骨骨折。只要损伤后影像资料等辅助检查资料证实骨折的肋骨数目，即可确定伤残。另外一种情况，外伤性脑脊液鼻漏，耳漏是颅底骨折的典型临床表现这条标准的真实意思表示是颅前窝、颅中窝和颅后窝的颅底穿透性骨折数以该条目的赔偿范围，属于原发性损伤。没有脑脊液漏的，即便有影像资料证实，也不可定残。烧伤的章节完全按照险种需求开发，以烧伤的即时表现确定。,治疗终结状态：比如关节功能完全丧失指的是受伤人员经过临床治疗和充分的功能锻炼后遗留的功能障碍。,本标准伤残评定的基本原则,评定原则,评定原则应以意外事故人体伤害后治疗效果为依据，分析伤与事故的因果关系，实事求是的评定。,意外事故发生在保险有效期内，意外事故造成的人体损伤属于保险赔偿责任范围，只是本标准伤残评定的体系基础。,本标准的评定须综合考虑意外事故原始损伤、治疗效果、后遗障碍。,原有伤病剔除的原则,要对损伤部位、程度予以甄别，这是判别损伤与后遗障碍关系的依据。同时也是排除原有伤病的重要基础。,1,、原有伤病与本次事故造成的损伤相对独立的情形，例如：原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；,2,、原有伤病与本次事故造成的损伤对同一部位共同作用遗留障碍的情形，例如：原有腰椎退行性改变、椎体骨质增生、间盘突出、椎管狭窄等受伤后腰椎骨折、腰椎活动受限。,本标准伤残评定的基本原则,原有伤病参与度,伤病关系,遇存伤病关系者（同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定，后根据参与度确定伤残等级的赔偿系数。,可借鉴的方法,我国法医界很早就提出伤病参与度的理论，认为原有伤病与本次事故损伤共同造成人体伤残须剔除原有伤病。,本方法的特征在于需要详尽的既往伤病资料、客观的病情记录、全面连续的客观检查资料。,本标准的伤病关系分类（六类,4,种对应关系）,第一种对应关系：伤残结果全部由原有伤病造成，赔偿,0%,，全部由事件造成，赔偿,100%,；,第二种对应关系：伤残结果由事件与原有伤病共同造成，难分伯仲，赔偿,50%,；,第三种对应关系：伤残结果主要由原始伤病造成，赔偿参考,25%,；主要由事件造成，赔偿参考,75%,；,第四种对应关系：伤残有原始伤病造成，事件仅起到诱发和加重的作用，赔偿参考,10%,。,本标准伤残评定的基本原则,评定时机,关于评残时机,一般理解，评残时机就是治疗终结。本标准部分条目以损伤的即时表现。,治疗终结应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，损伤痊愈、好转或者稳定，愈后一般不需要再进行特殊治疗。,同一次事故造成不同损伤的治疗终结时间。,以最重的损伤达到治疗终结时间为准。,评定时机为原发性损伤的，以损伤发生后确定诊断为准。,原发性损伤的情况有,3,中：,1,、确定客观检查为依据的损伤，比如肋骨骨折；,2,、确定病史和体征，比如脑脊液漏；,3,、烧伤。,本标准评定时机的特殊性,本标准设计的伤残，为意外伤残产品的保险责任、意外伤残往往与意外医疗保险是组合产品，历史上意外医疗的时间限制都是,180,天，承袭这种惯例，本标准认可损伤发生后,180,天未达到治疗终结时的状态定残。,本标准伤残评定的基本原则,多等级伤残计算类型,1,、相加原则,多处不同的伤残等级的赔偿比例相加得到一个伤残赔偿比例，相加之和大于,100%,时，取,100%,。我们的原,7,级,34,项人身保险残疾程度与保险金给付比例标准就是使用相加的原则。,2,、提升原则,日本采用，即对二处以上伤残者以及最重要的等级向上提升,1,个等级到,3,个等级。,3,、晋级原则,职工工伤与职业病致残程度鉴定,GB/T16180,2006,第,3.5,条规定：对于同一器官或者系统多处损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如几项伤残程度等级不同，以重者定级；两项以上等级相同，最多晋升一级。,4,、累积法,设某一事件有,N,个要素：,X1,、,X2,、,X3,、,Xn,，每一要素发生的程度为,P1,、,P2,、,P3,、,.Pn,，计算该事件发生的累积度,P,，是吧,X2,看做时在,X1,发生的余值,1-P1,基础上发生的，,X3,是在,X1,、,X2,均已发生的余值的基础上又发生的，余依此类推。有公式,1-,（,1-P1,）（,1-P2,）（,1-P3,）,（,1-Pn,），此公式对于任意多个要素同时发生均适用，且计算结果不会超过,100%,。目前，保险公司采用较多。,本标准伤残评定的基本原则,本标准的晋级计算,本标准的晋级计算方法,:,对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如几项伤残等级不同，以重者定级；两项以上等级相同，最多晋升一级。,本晋级计算的原因,两项伤残等级相同，方可晋升一级；强调最重伤残等级，多部位伤残等级低的不考虑。,容易掌握、不易分歧；,客观标准厘定费率，科学公正。,本标准实操中的方法和建议,本标准的使用（,1,）,本标准强调可量化的损失以及客观的评定依据；,比如骨关节损伤一节，不再强调关节功能的丧失，而是近关节的骨折为评定依据，强调骨折经过或者靠近关节面，经治疗后遗留关节功能障碍，不再强调某个关节的四肢功能占比，而是关注关节功能的部分丧失和完全丧失。,再比如关于脏器的损伤，评定伤残等级强调脏器切除的多少占比，而不是脏器的功能变化，实验室检查和对全身整体的影响。,因此，在本标准的执行过程中，确定伤残等级容易、客观和公平，很多损伤的情况通过有专业背景的理赔人员和客户共同确认可以达到共同认可的伤残结果。,本标准实操中的方法和建议,本标准的使用（,2,）,关于评定依据包括病史、症状体征和实验室检查。,病史的确定非常重要，所有的损伤都有可以追溯的确切的损伤来源，及损伤是确切存在的。症状是受伤人员的自己感受，这种感受的描述与个人的耐受能力、表达能力、和表达的对象都有关系，因此需要综合各方面的因素考虑。,体征分为病理体征、异常体征。,病理体征比如角弓反张、,Babinski,征等，佐证遗留损伤的位置和严重程度，有一定的参考依据；,异常体征包括肌力、关节和椎体活动度等，需要受害人主观配合。,辅助检查依据包括血液检查、功能检测、组织病理、影像资料和神经电生理等。,相对于症状体征而言，客观的检查对一定类型的损伤更有参考价值。,比如骨折后的关节功能障碍等。,本标准实操中的方法和建议,本标准的使用（,3,）,本标准按照八大类损伤分别列明，便于记忆、理解和使用；,由于可根据受伤人员提供的、保险公司查勘后认定的损伤比照本标准进行确定伤残等级，不推荐每一个案件都到法医鉴定机构进行伤残评定。,本标准配套用于意外伤残类保险产品，因此须与保险客户、法医、法院等就其制定的背景和使用特点进行充分沟通，保证认识上的一致。,本标准发布实施后，七级,34,项标准废止。,法医鉴定与保险理赔关系,法医鉴定在保险理赔所涉及方面,一、自然灾害及意外事故,二、交通事故,三、伤残事故,四、中毒事故,五、高坠事故,六、溺水事故,七、电击死亡,八、精神疾病,九、疾病判定,十、外伤与疾病并存,法医鉴定与保险理赔关系,法医鉴定在保险理赔所涉及内容及作用,内容：,当事人身份的鉴定；,出现人死亡时间的推定；,死亡时间的分析；,起火原因、爆炸原因、事故原因的鉴定；,身体状态、伤残等级的鉴定；,毒品、毒物、酒精等的定性、定量检验与鉴定；,笔迹鉴定（如病历真实性、签名真实性）,作用,第三方介入（独立、中立性）,提供技术支持,为客观、合理、公正、快速、和谐理赔提供依据。,法医鉴定与保险理赔关系,理赔相关鉴定项目,伤残程度评定；,受伤后误工、护理、营养费的评定（简称“三期”评定）；,致残后护理依赖程度评定；,医疗救治项目及医药费用合理性的评定；,残疾辅助用具费的评定；,后续治疗费的评定；,如何看待法医鉴定的结果,法医鉴定结论是给付理赔额度的一个依据。,有的法医鉴定结论，会让核赔人员感到很棘手。如使用鉴定结果会出现高额赔付。会出现双方当事人有一方不满意。如遇这种情况核赔人员可依据自己业务水平进行综合分析判断，如有疑义可再向法医进行咨询，或提出复核鉴定。,法医鉴定与保险理赔关系,理赔人员案件审核应注意问题,过度医疗检查，医疗用药的问题；,伪病、诈病、造作伤、自伤、自残等问题；,伤病关系问题,影像学资料统一认定的问题；,病历认真审核，从中发现问题；,法医鉴定与保险理赔关系,理赔人员案件审核应注意问题,案例,1,（过度医疗）,某女，,50,岁。因交通事故造成,8,根肋骨骨折。于,2009,年,4,月,15,日,-6,月,10,日在某一部队医院住院救治（共住院,55,天）。在住院期间拍摄影像学检查片共计,25,张。其中胸部三维,CR,片,14,张、,CT,片,7,张、其它部位,CT,片,4,张（入院,6,天后，平均每,3-5,天拍一张,CT/CR,）。另入院前,6,天，平均每天,CT/CR5,张（共计拍片,30,余张）。保守治疗共花费医药费,5,万多元。,法医鉴定与保险理赔关系,理赔人员案件审核应注意问题,案例,2,（造作伤）,张某，男。某日执某医院出具的一份,“,外伤性鼓膜穿孔,”,的诊断证明书到司法鉴定部门要求进行,“,伤残,”,鉴定。法医鉴定人员对其伤耳进行检查后发现,“,鼓膜穿孔,”,不具有,“,外伤性鼓膜穿孔,”,特征，穿孔部破裂整齐、周围仅有很小血痂。随后在公安机关的询问压力下张某承认：某日与邻居王某发生矛盾，被王某打了一记耳光，多日心中气闷。为报复王某，找到在医院耳鼻喉科工作的孙某，孙某用耳科针在张某的鼓膜上穿了一个孔。,法医鉴定与保险理赔关系,理赔人员案件审核应注意问题,案例,2,（造作伤）,张某，男。某日执某医院出具的一份,“,外伤性鼓膜穿孔,”,的诊断证明书到司法鉴定部门要求进行,“,伤残,”,鉴定。法医鉴定人员对其伤耳进行检查后发现,“,鼓膜穿孔,”,不具有,“,外伤性鼓膜穿孔,”,特征，穿孔部破裂整齐、周围仅有很小血痂。随后在公安机关的询问压力下张某承认：某日与邻居王某发生矛盾，被王某打了一记耳光，多日心中气闷。为报复王某，找到在医院耳鼻喉科工作的孙某，孙某用耳科针在张某的鼓膜上穿了一个孔。,法医鉴定与保险理赔关系,理赔人员案件审核应注意问题,案例,3,某被保险人在索赔医疗险保险金是被怀疑有冒名住院的现象，在住院期间曾拍摄过胸片，因此，可请法医鉴定此张胸片是否为被保险人本人的。,法医鉴定与保险理赔关系,理赔人员案件审核应注意问题,案例,4,（病历审核）,王某，男，,54,岁。,2012,年,7,月,17,日因交通事故受伤，入住某中医院诊断为：左股部外伤性血管瘤。与,7,月,24,日行,“,左股部外伤血管瘤探查病灶清除术,”,，手术后一级护理。,8,月,4,日王某达标后突发胸闷、胸痛，伴全身大汗，神智模糊，经抢救无效死亡。,经鉴定，王某左股动、经脉损伤系交通事故所致，其死亡原因符合肺动脉栓塞致死（急性肺栓塞的栓子通常源于下肢大静脉内脱落的血栓）。,但是保险公司人员在审核病历时发现，王某手术后，医生在医嘱中开具了抗凝药物（肝素），但是护士未执行。故王某的死亡不除外医院在诊疗过程中存在一定的过错，也应承担部分责任。,此举例提示：如果理赔审核人员能发现诊疗中的一些问题，分清责任，可坚守或者降低错赔、误赔的几率。,法医鉴定与保险理赔关系,法医鉴定与医疗诊断的区别,法医鉴定：,法医鉴定是法律或者有关条款规定的专门机构及专门人员对案件中专业性问题进行科学检验、鉴别的活动；,法医鉴定是对案件（事件）进行检验、甄别、因果分析的活动；,法医鉴定结论是审判和进行赔偿的依据；,法医鉴定结论具有法律效力,医疗诊断,医疗诊断是对伤病进行诊断、救治的过程的描述；,诊断证明书是对伤病症状的描述；,法医鉴定与保险理赔关系,提高保险业的公信力,人们常说保险是,“,投保容易理赔难,”,。为什么公众会有这样的观点，除了诸多各方面因素外（我国保险业与世界其他国家相比，起步较晚、前期发展慢，政策因素、管理因素等），还有一个重要的因素是,“,保险调查,”,滞后，因为保险理赔的一个重要条件就是,“,事实清楚,”,。做到这一点不是一件容易完成的事，对于保险调查来说，每一件案件都有不同，都有各自的特点。所以依托专业机构和相关技术人员的专业优势，对案件事实给予准确认定，可以提高案件处理的科学性，提高理赔处理的效率和质量，达到快速、准确、合理的理赔。,保险理赔事实的认定中，借助于法医技术支持，对特殊、疑难案件委托法医进行鉴定，是保证赔付准确性、合理性、公正性的一个重要途径，也是保险业在社会公众中提升公信力的一个重要保障。,