康复评定学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,康复医学评定,第一节,康复评定概述,一、,定义,康复评定：是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、范围、严重程度和预后。,二、,康复评定的内容,内容较多，大体上可分为三个层次。,(,一,).,单项评定：如运动、感觉功能、心理或语言功能等,(,二,).,个体评定,：主要是指个体日,常生活能力。如,ADL,中的,Barthel,指数,。,FIM,（,功能独立性）评定,等。,(,三,).,全面评定,：包括个体的和社,会功能状态评定。如,PULSES,量表。,多数评定是单项，其次是个体评定。,其种类有：,1.,肌张力评定,2.,关节活动范围测定,3.,肌力测定,4.,上下肢功能评定,5.,日常生活活动能力评定,ADL,功能,独立性评定（,FIM,）,6.,言语功能评定,7.,心理测验,8.,疼痛评定,9.,平衡功能评定,10.,电诊断,1,）,肌电图,2,）,神经电图,3,）,诱发电位,4,）,低频,电刺激诊断,三、康复评定的目的,（一）、,确定病人的问题和拟定治疗目标,（二）、,确定治疗和效果并拟定进一步治,疗方案,（三）、,比较治疗方案的优劣,（四）、,进行投资,效益分析。,康复计划中全社会效益投资,10,：,1 2,：,1,（五）、,进行预后的评估,如,ADL,的,Barthel,指数低于,20,者治,疗意义不大,多死亡。高于,80,者也,不一定需要治疗,多能自愈。,40,60,者治疗意义最大。积极进行。,四、康复评定方法的基本要求。,设定任何评定方案，必须要考虑下述要求：,（一）、可信性：评定必需有明确的标准，,术语有明确的定义，评定结果可靠。包括,组内，组间的可信度。对同一对象，同一,评定者，同上周或同一个月内连续评定多,次。虽结果不能相同但相关系数,0.9,，定,量资料有,90,的重复性。多人评定时，相,关系数,0.8,。,（二）、有效性：评定记分应能有效,地区分功能有无障碍及轻重。,（三）、灵敏度：评定方法要能充分反,映病情的进步，鼓舞病人的信心，使,康复计划取得病人和家属的支持。,（四）、统一性：原则上每个人康复,中心都可以设立自己的功能评定项,目和量表。但为了能与其它单位比,较，需要统一量表。但任何量表均,需经过信度、效度、灵敏度的检验,后方能推广。,五、,康复评定的实施,（一）、全面性与针对性结合，适当,选择评定方案。,（二）、选择适当的方式。询问、观,察、填表、测难。,（三）、进行长期评定。信访、电话,访问、复诊、建立档案。,第二节,运动功能评定,一、关节活动范围测定,关节活动范围,（,range of motion.,ROM,）,是指关节运动系统时所通,过的运动弧（或转动的角度）,它,是评定运动系统功能状态的重要,手段。,关节活动有主动与被动之分。故,ROM,有主动与被动之分。关节活动范围,异常的原因：粘连、疼痛、积液等。,主要目的：确定是否有关节活动受,限，发现影响关节活动的原因,受限,的程度。确定合适的治疗目标及治,疗方式，判断可能康复的程度,评价,康复治疗的效果。,(,一,),、测量工具与测量方法,1,、,测量工具,(1).,通用量角器（测角计）,(2).,指关节量角器,(3).,其它。尺，带子，可展性金属线。,2,、,测量方式,(1).,180,方式 解剖位就是开始,0,位。这一方式临床常用。,(2).,360,在人体额状面与矢状面上,发生的运动。,(,二,),、,主要关节的测量方法,(,三,),、,注意事项,1.,关节活动范围与年龄、性别、职业,等因素有关，各正常值只是平均的,近似值与健偶相应关节比较存在差,异时应考虑为异常。但充分有,3,5,的误差。,2.,关节要充分暴露，固定好骨性标志,点及测角的轴心。,3.,先记录主动活动范围，后查被动活,动范围。,4.,避免在按摩运动及其它康复治疗后,立即进行检查。,5.,记录关节活动范围。必须写明起、,止度数，不可只记录活动度数，因,活动度数常不能说明关节的功能状,态。,二、肌力测定,(,评定,),肌力测定是指检测主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容，常与电诊断、肌电图和日常生活活动能力评定并用，诊断运动系统功能障碍的原因、程度并作为选择康复治疗方法和评价训练效果的基础。,(,一,),、,肌力的检查法,1,、手法肌力检查法,这一方法,由,KWLovett,提出，以,其简易有效，早就被广泛应用。,分级标准,lovertt,的,6,级分法。,0,5,级,2.,注意事项,1),姿势、肢位要固定,2),防止假象动作。,3),4,、,5,级不易区分时的健侧对比。,4),中枢神经系统病损后，当出现肌,肉痉挛时不宜采用。,（二）、,器械检查,在肌力较强（超过,3,级）时，可进,一步较细致的定量评定。有握力计，拉力计等,等长肌力测定。,砂袋，哑铃,等张肌力测定。,另一种，等速肌力测定,等速肌力测定仪。,力距,角度,0,1),慢速测定 一般的,60,s,观察指标：,A.,峰力短,B.,总作功量,C.,平均功率,2),快速测定 用,180,s,观察指标,A.,功率输出,B.,耐力 耐力比测定,50,衰减试验,3),等速向心肌力测试,4),等速离心肌力测试,5),多角度等长测试,四、,上下肢功能评定,上肢功能评定,上肢尤其是手的功能是相当精细和,复杂的。手的运动灵活性、稳定性、,整体功能、感觉功能等采用,Carroll,的上肢功能试验。,（,Upper extremities functional test,UEFT),由美国巴尔的摩大学康复医学部,Carroll D,研究提出，共有,33,项 ，分为,-,七类，,-,类主要检查抓握，,-,检查协调和整个上肢的功能。,（一）、检查方法（见表）,（,二）、评分标准,0,分全部不能完成,1,分只能完成一部分,2,分能完成但动作慢或笨拙,3,分能正确地完成,（,三）、功能级的确定,1,级 微弱,0,25,2,级 很差,26,25,3,级 差,51,75,4,级 部分,76,89,5,级 完全,90,98,6,级 最大,99,（利手）,96,（非利手）,由,33,项,每项分值所得,另外，日本金子翼先生设计的手及上肢功能检查法是检查,10,项动作，每项满分,10,分。其原理与上基本相同，因因内可买到该法的手功能评定箱，在一些单位也常用。,下肢功能评定,下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。,(,一,),、步行能力的评定,1,、,Hoffer,步行能力分级是一种宏,观的分级，共,4,级（见表,2,10,）,2,、,Hoffer,功能步行分类是一种相对细致的定性评定,(,二,),、,步态分析的种类,1,、目测分析法,结论属定性分析性质，不能定量。难以进行前后对此检查时嘱病人以自然的姿态及速度步行来回数次，以观察步行时的全身姿势是否协同，关节、下肢、上肢存在何问题。,2,、定量分析法,一般临床应用的是时间,距离参数简易测定法。时间以秒为单位。距离不小于,10,米，采用足印法。,主要观测项目：,1.,跨距,2.,步幅,3.,步宽,4.,足角,5.,步速,(,三,),步态分析仪,-,仪器分析,又称实验室分析，指在步态实验室中,进行的,大致情况如下图：,p257,(,四,),、,引起异常步态的原因,1,、,下肢长度的原因,2,、,关节挛缩强直,3,、,负重引起疼痛,4,、,痉挛性瘫痪,5,、,小脑疾患与基底节疾患,6,、,下动力神经元病损,五、肌张力评定,肌张力,(muscle tone),是指肌肉静息状,态下的紧张度。检查时以触摸肌肉的,硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判,断依据。,肌张力增高：可分为以下两种,1.,痉挛（,spasm),在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称为折刀现象，为锥体束损害现象。,2.,强直（,rigidity),屈伸肢体时绐终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损害现象。,脑卒中的运动功能评定方法有,:,Brunnstrom,方法、,Bobath,方法、上田,敏法、,Fugl,-Meyer,法、运动评估量表,(motor assessment scale,，,MAS),和,MRC(medical research council,，,MRC,),方法等。,六 脑卒中的运动功能评定,补充：成人偏瘫运动功能评定,中枢性瘫痪主要是运动形式姿势反射,等的变化（质变），这与周围性瘫痪,以肌力为主要评定标准（量的变化）,不同。目前国际康复医学界的偏瘫运,动功能评测，大多遵从以上原则，常,用的评定方法有,Brunnstrom,法，,Bobath,法，,Fugl,-Meyer,法及上田敏法。,上田敏法是在,Brunnstrom,的偏瘫“恢复,六阶段”理论上发展更为详细的十二级,分级法。它检查方法明确具体，便于,掌握。,第五节,日常生活活动能力评定,一、,概述,日常生活运动,（,activities of daily living.ADL,）,是完全从实用的角度来进行评定。它是对病人综合活动能力的测试,。,ADL,评定对确定病人能力，制定和修定训练计划，评定治疗效果，安排返家或就业等都十分重要。,一般公认日常生活活动能力评定包括：,床上活动，衣着，起坐，个人卫生，,餐饭，步行，使用厕所，小大便控制，,转移和轮椅使用等几个主要项目。,二、,常用的,ADL,评定法,如,Barthel,指数，,PULSES,，,ADL,功能评,定量表。,Barthel,指数评分结果,：,正常总分,100,分，,60,分以上者为良,，,生活基本自理；,60-40,分者为中度功能障碍,，,生活需,要帮助,；,40-20,分为重度功能障碍，,生活依赖明显,；,20,分以下者为完全残,疾,，,生活完全依赖,。,并且研究表明,Barthel,指数,40,分以上者康复治疗效益,最大,。,三、,ADL,评定的实施方法,（一）、,直接观察,1),在病人实际生活环境中进行,2),在,ADL,能力评定中进行,（二）、,间接评定,有些不便完成或不易按指令完成,的动作，如控制大小便，穿脱紧身,衣裤等，可用间接评定方法，用询,问病人或家属的方式进行。,第六节,功能独立性评定,功能独立性评定,（,functional independence,measure.FIM,）,适用于独立生活上有功能缺,陷患者的独立生活功能的测是指标，着重,测定患者在独立生活方面的个体活动能力。,FIM,已经过反复的效度和信度的研究，得到,了国际康复医学界的普遍重视，正在全世,界广泛推广，有可能成力评定患者功能状,况的流量表。它包括运动和认知两方面内,容，所以可更敏感地度量患者的残疾状态。,一、,评定方法,1.,直接评估,1,）在病人实际生活环境中进行。,2,）在设备完善和,ADL,功能评定训练,完进行,2.,间接评估,3.,通讯评估,二、,评定内容,包括两大部分（运动和认知），六,大项：自理能力（,6,）、大小便控制,（,2,）、转移（,3,）、运动（,2,）、交,流（,2,）、社会认知（,3,）。共,18,项,内容,三、,评分标准,FIM,评定共分,7,级，,7,6,分为独立，,5,3,级为部分依赖，,2,1,级分完全依,赖。,18,小项中每项最高分为,7,分，最,低分为,1,分。总积分为,126,分，最低分,为,18,分。,七级评分总的原则是功能独立（即,自己是否能独立完成所有活动）,7,分 完全独立,6,分 有条件的独立,5,分 监护或示范（不接触）,4,分 需要最小量接触性身体帮助，,要人用力,75,3,分 中等帮助,50,75,本人用力,2,分 最大帮助,25,50,本人用力,1,分 完全依赖,0,25,本人用力,第七节,言语功能评定,言语障碍是指组成言语的听、看、说、,写四个主要方面的各功能环节单独受,损或两个以上环节共同受损。目前，,国际上对言语障碍的分类尚无统一标,准。一般将言语障碍分为,1.,失语类,2.,构音障碍,3.,言语失用症,第八节,心理测验,康复心理,（,rehabilitation Psychology,）,是医学心理学的一个分支，康复心理,学将医学心理学知识与技术运用于康,复医学的评定与治疗中。对象主要是,残疾人与一些心身疾病患者。康复医,学中常用的心理测验方法有：,一、智力测验,1.,中国韦氏幼儿智力量表,2.,中国修订韦氏智力量表简式用法,3.,成人简易智力测验,二、,神经心理测验,1.,记忆测验,2.,Halstead-,Reetan,成套神经心理测,验（,H.R.B,）,三、,人格测验,1.,明尼苏达多相人格问卷,2.,艾森克人格问卷,第九节,疼痛评定,疼痛的测定是康复医学的一个重要课,题，确定性质与程度是制定康复措施,与方案的依据。判明康复治疗效果的,指标。但疼痛是人体对致痛因素（伤,害性刺激）的反应。是一种复杂的人,体观象。涉及到生理心理问题。,一、,直接评痛法,是由受试者在一些描述描述疼痛程度,的词汇，数字或线条上选定表示其疼,痛现状，留作治疗前后或不同时日对,比。,（一）、,词汇定级法,采用五级词汇，即：无痛，轻痛，中,等疼痛，严重疼痛，十分严重疼痛。,（二）、,数字定级法,0,10,数字，,0,表示无痛，,10,表示剧痛，,1,9,表示轻,重程度,也可以用,0,100,分级，由受试者选定，,灵敏度较,0,10,为高。,（三）、,目测类比定级法,10cm,无痛 剧痛,二、,综合评痛法,如,McGill,疼痛评分（调查），中有,20,页，,78,个词分，四大类,1,10,项为感觉，,11,15,为情感类，,16,项为评价类，,17,20,项为杂类。,第十节,电诊断,电论断是指用电学手段诊断疾病，其,中包括肌电图、诱发电位、强度时间,曲线检查、直流感应电检查，狭义,的电诊断是指应用不同物理参数的电,刺激来判明神经或肌肉的功能状态，,辅助临床对神经系统或肌肉系统某些,疾患作出诊断。,电诊断检查的目的在于了解运动神经,元和肌肉的功能状态，判断下运动神,经元疾病的程度与范围及其恢复情况，,从而估计预后对神经肌肉疾病进行相,对性定位，并帮助确定相应康复治疗,方案。,一、,电刺激式电诊断,（一）、,直流感应电诊断,1.,仪器,2.,检查方法,3.,生理基础,正常时神经兴奋性高于肌肉兴奋性故刺激,肌肉时获得的仍然是神经兴奋阈，当神经受,损而兴奋性减退时，肌肉兴奋性方有可能显,示出来，神经损伤持久不恢复时，肌肉本身,的兴奋性也下降，兴奋阈值增高，最终兴奋,消失。,4.,观察指标,5.,结果判定,6.,在康复医学中的应用价值,因用肉眼判定结果，灵敏度较差，,一般在支配肌的,50,以上的神经纤,维受损时，或者临床检查肌力在,3,级,以下时，方有异常反应。故早期检,出神经异常的灵敏度不如肌电图检查。,（一）、,强度时间曲线检查,1.,仪器,2.,检查方法,3.,生理基础,当支配该肌的运动神经部分变性，该肌部分失神经时，神经兴奋性下降，对波宽短的刺激丧失反应，而显示出肌肉本身的兴奋性，这时阈值较高，表现为曲线抬高，曲线右移弯折，这是部分失神经曲线的特征。,当神经完全失神经支配时，完全呈现,出肌肉的反应曲线其特征是位置显著,右移，阈强度明显升高，而斜率没有,实变曲线光滑。,4.,观察指标,1),弯折,2),时值,3),最短反应时,5.,结果判定,1),正常曲线,2),部分失神经曲线,3),完全失神经曲线,6.,在康复医学中的应用价值,1),损伤程度判定,强度时间曲线较直流感应电检,查敏感在支配肌肉的神经纤维有,10,30,变性时即可检查出异常。但,较肌电图差。肌电图可,检出,5,，,以上有变化。,2),恢复程度的判定,3),对康复的指导意义,二、,肌电图与神经传导速度测定,肌电图（,EMG,）,与神经传导速度测定是康复医学中必不可少的检测评定手段。,（一）、,肌电图,1.,定义：肌电图是研究运动单位的电活动,和测定运动系统功能的一种手段。肌电,图可以显示这个系统中各个不同环节的,损害。如上运动神经元（大脑皮质，脊,髓，椎体束和椎体外系等），下运动神,经元（前角细胞和神经轴索），神经肌,接头及肌肉。,2.,仪器,由放大器、显示器、记录器、刺激,器、微处理器组成，一般而言，单芯,针电级最常用，它主要记录电极用围,0.5-1.0mm,3,范围的电活动。,3.,方法,1),插入电位,2),电静息,3),肌肉随意收缩,4.,正常肌电图,5.,异常肌电图,1),插入电位消失,2),插入性正锐波,3),肌强直放电,4),自发电位,I.,纤颤电位和正锐波,II.,束颤电位,III.,肌纤维颤搐,IV.,复合性重复放电（肌强直放电）,5),MVP,异常,6.,肌电图的临床应用,1),肌电图可以定位诊断上运动神经元,病变，（如脑瘤，侧索硬化，脊髓,截瘫，脑血管病，等）下运动神经,元病（如脑干梳性病变，脊髓前角,病变，神经根，周围神经干及神经,丛病变等），神经肌接头病变（重,症肌无力），肌病（如肌炎，皮肤,炎，肌强直症和肌营养不良症等）。,2),鉴别神经源性和肌原性肌萎缩,3),早期诊断神经或肌肉病变,4),预测神经外伤的恢复，协助制,定正确的神经肌肉诊疗计划，,但肌电图不能确定病因。,（一）、,神经传导速度测定（神经电图）,神经传导速度测定是应用一定参数的,电流刺激运动神经或感觉神经，以引出,肌肉工神经的动作电位，测定运动或感,觉神经传导速度。,1.,运动神经传导速度测定,运动神经传导速度两刺激点间,距（,mm,）,/,两刺激点潜伏期之差（单,位：,m/s,）,2.,感觉神经传导速度测定,感觉神经传导速度刺激点与,记录点的距离（,mm,）,潜伏期,（,ms,）,（,单位：,m/s,）,3.,F,波,F,波传导速度,FwCV,D,（,F,M,1,）,2,2D,（,mm,）,F,M,1,（,ms,）,=,m/sD,距离,刺激点至棘突，,F,F,波潜伏期，,M,M,波潜伏期,1ms,是在前角细胞电传递的时间,（,F,M,1,）,2,为近端段走行的时间。,4.,H,反射,5.,神经传导速度的临床应用,1,）,定量测定神经的损害程度,2,）,确定反射弧损害的部位，区,分感觉神经损害和运动神经,损害及周围性损害，中枢性,损害,3,）,确定神经损害的节段是近心段还是,远心段，其精度可达到,10cm,。,4,）,能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病,变，前者以传导减慢为主，后者以,失神经电位和,MVAP,振幅下降为特征。,5,）,能够确定神经支配异常。如尺与正,中神经交通的,Mattin,-Gruber,异常。,三、,诱发电位,（一）、,概述,1.,定义 广义的诱发电位指一切,刺激激发的电位，但是常讲的,诱发电位仅指在中枢记录到的,神经电位，包括在头颅记录到,的皮层电位和脊髓记录到的脊,髓电位。,2.,基本的技术要求,采用叠加平均办法来记录微弱信号,3.,波的命名,P,表示正方向，,N,表示负,方向，时间标在波的下面，如,P,100,为,出现在,100ms,处的正波（向下）。,（二）、,VEP,视觉诱发电位,Visual evoked potential,（,三）、,脑干听觉诱发电位（,BAEP,）,brainstem auditory,evlked,potential,（,四）、,躯体感觉诱发电位（,SEP,）,somatosensory,evoked potential,（,五）、,事件相关电位（,ARP,）,event related potential,（,六）、,运动诱发电位,（七）、,诱发电位在康复医学中的应用,1.,作为诊断手段,2.,作为预后的依据,3.,作为监测的手段,4.,作为疗效评定的手段,