起搏器适应证-wfn.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏起搏适应证,2008,年,ACC/AHA/HRS,心脏节律异常器械治疗指南,起搏治疗的历史,体外试验及应用阶段,1819,年,Aldini,(Italy),电刺激死者停跳的心脏，引起跳动,1929,年,Conld,电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动,1932,年,Hyman/Hyman Machine Artificial pacemaker,7.2 Kg,；由于二次大战，未用于临床,1952,年,Zoll,将经胸壁起搏应用于临床,起搏治疗的历史,经典的画面,1984,年美国职业工程师协会将,心脏起搏器,与半导体,、,激光等并列为,上半世纪最杰出的十大,发明,。,2001,年,起搏器,和因特网分享,美国国立工程院最高奖,Rune,Elmqvist,Ake,Senning,Ame,Larsson,起搏治疗历史,永久植入型起搏试验及应用阶段,1958,年,全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成,1967,年按须型起搏器问世,VVI/VVT,1977,年,双腔技术标志着进入生理性起搏时代,1978,年开发并应用可程控技术,1982,年,频率适应性技术应用于临床,1997,年,自动化技术应用于临床,1998,年,三腔技术应用于临床,2003,年起搏器全数字化技术开发成功,课程主要内容,起搏适应证的分类,常见起搏适应证,起搏适应证的应用,谁来制定适应证标准？,美国：,ACC/AHA/HRS,欧洲：,ESC-,欧洲心脏病学会,中国：,CSPE-,中华医学会心电生理和起搏分会,起搏器适应证分类,I,类适应证,有证据和,/,或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证。,II,类适应证,起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于相对适应证。,a,类：证据,/,意见的偏向有用,/,有效,b,类：还不能由证据,/,意见明确说明有用,/,有效,III,类适应证,一致认为不需要起搏器。非适应证。,起搏器适应证分类（,证据来源分级,）,支持当前建议的证据来源可分为,A,、,B,、,C,三级,：,级别,A:,从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据,级别,B:,数据来源于一个随机试验或非随机的研究,级别,C:,专家的一致意见和,/,或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究,。,课程主要内容,起搏适应证的临床应用,常见起搏适应证,起搏适应证的分类,常见起搏器适应证,1,、,窦房结功能障碍,2,、,成人获得性完全性,房室传导阻滞,/,慢,性束支传导阻滞,3,、,与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞,4,、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥,5,、其他,肥厚梗阻型心肌病,长,QT,综合征,室速、室颤,慢性心衰等,心律失常的病理基础,传导系统的异常,激动形成障碍：,激动传导障碍：,窦房结功能障碍,房室传导和束支传导阻滞,1,、,窦房结功能障碍(病窦综合征,),窦性心动过缓,窦性停搏(SA block),窦,房阻滞,慢快综合征,约占,SSS,患者的,50%,窦房结变时性功能不全,定义：,病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。,诊断标准,:,运动时最快心率,预测值,(220-,年龄,),的,80%,运动时最大心率,120,次,/,分,(,轻,),110(,中,),100(,重,),24,小时,Hotel,报告最高心率,100,变时性,功能不全,窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,1,、,有症状,的心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）,2,、,有症状,的变时性功能不全,3,、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生,症状,IIa,1,、自发或药物诱发的窦房结功能障碍导致心率,40bpm,），,症状,与心动过缓之间无证据存在明确证据,2,、,不明原因晕厥,，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者,IIb,1,、清醒状态下心率,40,bpm,，但,症状轻微,III,1,、,无症状,的窦房结功能障碍,2,、,有症状,，但已证实并非窦性心动过缓引起。,3,、,有症状,，但是由非必需的药物治疗导致。,2,、,房室传导阻滞和束支阻滞,I,房室传导阻滞,II,房室传导阻滞,I,型（文氏现象）,II,型（,莫氏,II,型）,III,房室传导阻滞,双束支和三束支阻滞,成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,1,、,任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,，并发有,症状,的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于,AVB,的室性心律失常（证据水平：,C,）。,2,、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致,度,AVB,和高度,AVB,（无论阻滞部位），并发有,症状,的心动过缓者（证据水平：,C,）。,3,、清醒状态下任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,且无症状的患者，被记录到有,3,秒,或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于,40bpm,，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（证据水平：,C,）。,4,、清醒状态下任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少,5,秒的长间歇（证据水平：,C,）。,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,5,、,导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,（证据水平：,C,）。,6,、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,（证据水平：,C,）。,7,、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,，如强直性肌营养不良、卡恩斯,-,塞尔综合征（,Kearn,-Sayre,综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。（证据水平：,B,）。,8,、伴有心动过缓,症状,的,度,AVB,，无论分型或阻滞部位（证据水平：,B,）。,9,、任何阻滞部位的无症状,度,房室阻滞平均心室率,40,次,/,分或,40,次,/,分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据水平：,B,）。,10,、无心肌缺血下运动时的,度或,度,AVB,（证据水平：,C,）。,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,IIa,1,、,成人,无症状,的持续性,度,AVB,，逸搏心率大于,40bpm,不伴有心脏增大（证据水平：,C,）。,2,、电生理检查发现在,His,束内或以下水平的,无症状性,度,AVB,（证据水平：,B,）。,3,、,度或,度,AVB,伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：,B,）。,4,、,无症状,的,度,型,AVB,，且为窄,QRS,波者。但当,度,型,AVB,伴有宽,QRS,波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为,类（见,2.1.3,节，,“,慢性双分支阻滞,”,）（证据水平：,B,）,。,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,IIb,1,、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度,AVB,（包括,度,AVB,）有或没有相关症状，不能确定,AVB,会进一步进展者（证据水平：,B,）。,2,、某种药物或药物中毒导致的,AVB,，但停药后可改善者（证据水平：,B,）。,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,III,1,、无症状的,度,AVB,2,、发生于,His,束以上或未确定阻滞部位是在,His,束内或以下的,度,型,AVB,（证据水平：,C,）（,35,）。,3,、可以自行恢复且不会再发生的,AVB,（如药物中毒性、,Lyme,氏病、一过性迷走神经亢进或无论有,/,无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：,B,）。,慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,1,、伴有高度,AVB,或一过性,度,AVB,（证据水平：,B,）。,2,、伴有,度,型,AVB,（证据水平：,B,）。,3,、伴有交替性束支阻滞（证据水平：,C,）。,IIa,1,、虽未证实晕厥是由,AVB,引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（证据水平：,B,）。,2,、虽无临床症状,但电生理检查发现,HV,间期,100ms,（证据水平：,B,）。,3,、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性,His,束以下的阻滞（证据水平：,B,）。,IIb,神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，,无论有无症状。,III,1,、不伴,AVB,和症状的分支阻滞（证据水平：,B,）。,2,、伴有,I,度,AVB,的分支阻滞,但无临床症状者（证据水平：,B,）。,与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞,1,、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。,2,、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。,3,、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。,4,、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（,LVEF3,秒所致,的晕厥（证据水平：,C,）。,IIa,反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏,抑制反射引起心室停搏,3,秒（证据水平：,C,）,IIb,明显的有症状的神经,-,心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平：,B,）,。,III,1,、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：,C,）。,2,、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证据水平：,C,）。,如何记住适应证？,I,类,植入起搏器比其它疗法更有效。,III,类,植入起搏器,不能,解决病人的问题。,II,类,植入起搏器,可能,解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取,。,课程主要内容,起搏适应证的临床应用,常见起搏适应证,起搏适应证 的分类,1,、,哪些一定要装？,I,类,症状,+,传导系统病变,该病变,与症状关联,药物和其它治疗无效或不可取,非短暂性，不可逆，甚至是进展性,证据确凿,不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长,起搏治疗疗效确切，利大于弊,1,、,哪些一定要,装？,I,类,2.,无症状，有传导系统病变,该病变,AVB,或儿童出现：停搏,3,秒，心率,3,秒，心率,40,次,/,分,起搏治疗可能有利,症状,+,传导系统病变,该传导系统病变,与症状关联不确切,起搏治疗可能有利,起搏器适应证总结,起搏器适应证是由权威机构根据科学试验结果等判断制定,起搏器适应证分为三类,起搏器适应证在不断更新扩展,病窦和传导阻滞是最常见的适应证,适应证强调症状和传导系统病变的关联性,起搏器适应证,1.,有无缓慢性心律失常存在,(SSS,、,AVB),2.,有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时性，关联性）,3.,排除一过性原因导致,(,药物、电解质紊,乱、缺氧等,),4.,获益,风险,Case 1,患者男，,75,岁,既往冠心病、陈旧心肌梗死病史,窦性心动过缓,20,年，最慢,40,50bpm,，,未经诊治,心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状,病情简介,动态心电图,图,1,患者入院时心电图,三度房室阻滞，交界区逸搏心律,38bpm,，窦性心律,54bpm,典型图例,1,获得性房室阻滞,类适应证,1.,任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动,过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性,心律失常,适应证依据,冠心病 陈旧性下壁心梗 心功能,级,心律失常 三度房室阻滞,治疗建议,植入永久性双腔起搏器,起搏方式,DDD,临床诊断,点 评,三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏器，而房室阻滞引起的心衰症状者也属于,类适应证，临床资料已表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。,本例患者,度房室阻滞的心室率,38bpm,，同时伴有症状属于植入起搏器的,类适应证。多方面考虑本例符合,房室阻滞患者起搏器植入,类适应证,Case 2,患者男，,56,岁,既往持续性房颤病史。,为控制心室率而服用倍他乐克,12.5mg Bid,，,入院前,2,天突发晕厥,2,次,入院心电图：房颤伴快速心室率，,1500ms,的长,RR,间期反,复出现,动态心电图：房颤伴快速心室率，伴,3.3s,的长,RR,间期，室性,逸搏及室性早搏,病情简介,入院时心电图,图,2,患者入院时心电图,A,图,房颤伴快速心室率,150bpm,；,B,图,1500ms,长,RR,反复出现；,C,图 房颤过程中出现长,RR,，,可见心脏临时起搏,.,B,C,A,典型图例,2,入院时心电图,A,B,C,D,图,3,患者入院时心电图,A,图 房颤伴快速心室率,145bpm,；,B,图 房颤伴长,RR,间期,3.3s,；,C,图 长,RR,间期,2.5s,；,D,图 室性逸搏，心室停搏,2.6s.,典型图例,3,窦房结功能不良,类适应证,1.,症状性窦性心动过缓,2.,窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓,适应证依据,3.,由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心,动过缓并产生症状,心律失常 病窦综合征,慢快综合征,阵发房颤（伴快速心室率、伴长,RR,间期）,晕厥,植入永久性双腔心脏起搏器,起搏方式,DDD,或,VVI,临床诊断,治疗建议,本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控制心室率。,应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的心动过缓，并继发了,3s,的长,RR,间期伴晕厥,。植入起搏器后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直致心室率控制在理想范围内。本例符合,窦房结功能不良患者起搏器植入,类适应证,点 评,1.,起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾,慢快综合症可见于,30,的病窦综合征患者，老年人更常见。这些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证,点 评,点 评,2.,充分评估药物对窦房结功能不良的影响,加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、,阻滞剂、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。,轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西律等。,临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在,起搏器的支持下再给予药物治疗,3.,目前临床医生对这一适应证的认识,目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识,，,而符合这一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。,还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列,2,种情况：,必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时,必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时,点 评,Case 3,患者男，,78,岁,近,1,年反复发生不明原因晕厥,10,余次，已排除其它原因所致,晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏,感性增高有关,颈动脉窦按压试验，结果出现,4.5s,的心室停搏，同时患者发,生晕厥,病情简介,颈动脉窦按压试验时心电图,图,1,颈动脉窦按压试验时心电图,轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停搏,4.5s,典型图例,1,适应证依据,颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,类适应证,反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博,3,秒所致的晕厥,心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征,晕厥,治疗建议,植入永久性双腔起搏器,起搏方式,DDD,具有频率骤降反应功能的双心腔起搏,临床诊断,点 评,本例特点：老年男性,78,岁；反复晕厥多发生在转头时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；颈动脉窦按压试验出现心室停搏,3s,，,同时伴有晕厥。本例属于心脏抑制型患者，符合,颈动脉窦过敏综合征患者起搏器植入,适应证,点 评,颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约,10,左右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可达,30,点 评,分四种类型：,心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的,60,80,左右,，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降,50mmHg,；,混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢,50,以上，收缩压降低,40mmHg,以上；原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为脑血管收缩引起脑缺血所致,点 评,诊断时，,必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似晕厥确实相关,。,而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时能够重复患者的症状，才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕厥。,Case 4,患者男，,66,岁,既往冠心病、冠脉搭桥术后,心电图示：一度伴二度,型房室阻滞,病情简介,患者入院时心电图,图,1,患者入院时心电图,窦性心律,71bpm,一度房室阻滞，,PR,间期,320ms,二度,型房室阻滞,典型图例,1,获得性房室阻滞,a,类适应证,1.,成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率,40bpm,，,不,伴有心脏增大,适应证依,据,2.,电生理检查发现在,His,束内或以下水平的无症状性,II,度,AVB,3.I,度或,II,度,AVB,伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现,4.,无症状的,II,度,II,型,AVB,，且为窄,QRS,波者,.,但当伴宽,QRS,波时，,则适应征升级为,I,类,冠心病 冠脉三支病变 冠脉搭桥术后,心律失常 一度房室阻滞伴,二度,型房室阻滞,2,型糖尿病,治疗建议,植入永久性双腔起搏器,起搏方式,DDD,药物治疗冠心病、糖尿病,临床诊断,点评,本例患者临床特点：动态心电图发现二度,型房室阻滞伴窄,QRS,波群；无心动过缓的相关症状；,伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于,类适应证，无症状的二度,型房室阻滞又分为伴窄,QRS,波群和伴宽,QRS,波群,2,种情况：伴窄,QRS,波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者，这种情况符合,房室阻滞患者起搏器植入,a,类适应证,点 评,而伴宽,QRS,波群的二度,型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞，即使患者无症状，也属于植入起搏器的,类适应证。,Case 5,患者女，,72,岁,4,年前出现发作性心悸、头晕,入院前,1,小时活动中突发晕厥,1,次,心电图：窦性心律 二度,2:1,房室阻滞,动态心电图：二度,型窦房阻滞、二度,2:1,房室阻滞,病情简介,入院时心电图,A,B,图,1,患者入院时心电图,A,图,.,窦性心律不齐,56-75bpm,；,B,图,.,窦性心律不齐 二度,2:1,房室阻滞,.,典型图例,1,入院时,动态心电图报告,典型图例,入院时动态,心电图,图,3,患者入院时心电图,A,图、,B,图,.,二度,型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度房室阻滞造成,3.04s,和,2.83s,的长,RR,间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕,.,A,B,窦性,P,波,窦性,P,波,典型图例,3,窦房结功能不良,类适应证,1.,有症状的心动过缓的窦房结功能障碍,2.,有症状的变时性功能不全,适应证依据,3.,由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心,动过缓并引起症状,心律失常 病窦综合征 双结病变,二度,型窦房阻滞,二度,2:1,房室阻滞,窦房结变时功能不良,治疗建议,植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器,起搏方式,DDDR,临床诊断,点 评,本例患者临床存在,3,个特点：安静状态下有心悸、头晕；活动中有晕厥发生；最高心率（,92bpm,）,低于,100bpm,患者体表心电图可见,2:1,房室阻滞，而动态心电图记录到,3s,的心室长间歇，通过测量可知长,PP,间期,2,倍窦性,PP,间期，而且,P,波后,QRS,波群脱落，可以诊断为二度,型窦房阻滞、二度房室阻滞。另外，患者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全天心率低于,100bpm,，,提示窦房结变时功能不良,点 评,因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变，是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦综合征患者的,16.6,，伴高度房室阻滞者占,5%10,，晕厥发生的几率较高,本例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动时的晕厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器的肯定指证,Case 6,患者女，,65,岁,发现心动过缓,30,年，最快心率,110bpm,，,最慢心率,45bpm,，,偶有心悸,病情简介,入院时动态心电图报告,典型图例,入院时,动态心电图,图,1,患者入院时动态心电图,窦性心律,50bpm.,典型图例,1,入院时,动态心电图,图,2,患者入院时动态心电图,反复发生短阵房颤伴心悸,.,典型图例,2,入院时,动态心电图,图,3,患者入院时动态心电图,房颤伴,2.4s,的长,RR,间期,患者自觉心悸,.,典型图例,3,入院时,动态心电图,图,4,患者入院时动态心电图,房颤自行终止时伴,2.8s,的长,RR,间期,患者自觉心悸、头晕,.,典型图例,4,入院时,动态心电图,图,5,患者入院时动态心电图,房颤终止伴,3.0s,长,RR,间期,发生在患者睡眠中无症状,.,典型图例,5,窦房结功能不良,类适应证,1.,有症状的心动过缓的窦房结功能障碍,适应证依据,心律失常 病窦综合征,慢快综合征,阵发房性心律失常 房速、房扑、房颤伴长,RR,间期,植入永久性心脏双腔起搏器,起搏方式,DDD,临床诊断,治疗建议,点 评,本例患者的临床特点包括：先发生窦房结功能不良，后发生阵发性房扑、房颤，快速性心律失常继发于缓慢性心律失常，可以诊断为病窦综合征，慢快综合征；患者发生房扑、房颤时并不伴有快速心室率，但终止时可伴有,3s,的长,RR,间期，也符合,“,快慢综合征,”,的特点。符合,窦房结功能不良患者起搏器植入,类适应证,谢 谢！,