呕血、便血、腹痛、黄疸(第八版)13级.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,消化系统的常见症状,谢勇,南昌大学第一附属医院消化研究所,消化系统的常见症状,恶心与呕吐,呕血,便血,腹痛,腹泻,便秘,黄疸,消化道出血,呕血,呕血（,hematemesis),上消化道出血经口腔呕出,上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰,出血量大，常有周围循环衰竭的表现,一般伴有黑便,呕血病因：消化系疾病,食管疾病：食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂症（,Mallory-Weiss syndrome),、食管损伤等,胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征（,Dieulafoy,病）等,门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）、门脉高压性胃病出血,肝胆胰疾病：胆道出血（结石、肿瘤、炎症、感染）、胰腺（炎症、肿瘤）,排序：消化性溃疡,静脉曲张,糜烂性胃炎,胃癌,呕血病因：全身疾病,血液病：血小板减少、白血病、血友病、凝血障碍等,感染性疾病：出血热、钩端螺旋体病、登革热、重症肝炎、败血病等,结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎等累上消化道,其它：尿毒症、肺心病，呼衰等,食管疾病,食管炎,胃部疾病,正常胃窦,胃癌,糜烂性胃炎,肝硬化曲张静脉出血,呕血：临床表现,呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定,鲜血（食管、量大）,暗红色血（量较大）,咖啡渣样（胃、较小）,黑便：几乎必有的表现,周围循环衰竭：与失血量和速度有关,10%,以下：无明显症状,10%20%,：头晕，无力，血压、脉搏正常范围,20%,以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速,30%,以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降,血液学改变：早期可无明显改变，,3-4,小时后可出现,Hb,和,RBC,下降,其他：发热，尿素氮升高,呕血：伴随症状,上腹痛,消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛,胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显,胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热,肝脾肿大,肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等,肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬,黄疸,黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛：胆道疾病,黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血：某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等,皮肤黏膜出血：血液系统疾病,血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少,其他：用药史、酗酒史、急性胃粘膜病变的原发病表现,呕血：与咯血的鉴别,原发疾病不同：消化道疾病 呼吸道疾病,排出方式不同：呕出 咳出,前驱症状不同：消化道症状 呼吸道症状,混含物质不同：食物、胃液 痰、泡沫,血液颜色不同：暗红、咖啡 鲜红,酸碱反应不同：酸性 碱性,伴有黑便不同：有，柏油便 无，潜血,出血后痰不同：无痰 血痰数日,呕血：问诊要点,是否呕血,呕血颜色,呕血的量,一般情况,呕血诱因,病因了解,医生：哪里不好？,病人：吐血。,医生：呕出来的，还是咳出来的？,病人：呕出来的。,医生：什么颜色？,病人：酱油样。,医生：呕了多少？,病人：有两饭碗。,医生：头晕吧？,病人：昨晚晕倒一次。,医生：这几天吃了什么？,病人：前天喝了好多酒。,医生：最近有什么难过？,病人：这段时间胃痛，现在不痛了。,便血,便血（,hematochezia,）,消化道出血，血液经肛门排出,肉眼血便：鲜红、暗红、黑便,非肉眼血便：隐血试验才能证实,便血：病因,上消化道疾病：见呕血,下消化道疾病,小肠疾病：肠,TB,、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、,Crohn,病、小肠肿瘤、血管瘤、肠套叠等,结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、血吸虫病、缺性结肠炎等,直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎等,血管病变：血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎等,全身性疾病,血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病等,其他疾病：维生素,C,和,K,缺乏、严重肝病、尿毒症、出血热、危重病等,便血病因,:,炎症,便血病因：肿瘤,便血病因：血管病变,便血病因：肛门病变,便血：临床表现,柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长,暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短,血便混合：直肠之上的出血,血便在粪便表面：直肠可能性大,粘液脓血便：直肠或低位结肠病变,果酱样血便：阿米巴痢疾,便后滴血：肛门病变,隐血便：出血量,5-10ml/,日，肉眼看不见，需做隐血试验,便血：伴随症状,腹痛：,消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，便血后减轻，柏油样便,胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便,出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便,菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便,里急后重：肛门直肠病变，直肠炎、直肠癌,发热：常见于感染性疾病（败血病、出血热、菌痢、钩端螺旋体病等）、恶性肿瘤,全身出血倾向：血液病、急性传染病,皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌,-,肝硬化；黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症,腹部包块：肿瘤、肠,TB,、,Crohn,病、肠套叠等,便血：问诊要点,血便性质,血便的量,伴随症状,病因诱因,一般情况,医生：哪里不好？,病人：拉血。,医生：拉什么样的？,病人：带血的粘冻子。,医生：一天拉几次？,病人：,10,多次。,医生：还有什么不好？,病人：小肚子痛，拉了以后好点。,医生：怎么起病的？,病人：可能是前天在外面吃了碗粉。,医生：头昏吧？,病人：不昏。,医生：原来肠胃好吗？,病人：去年拉过一次痢，后来经常发。,腹痛,腹痛,(abdominal pain),极为常见,占消化专科门诊病人,50%,以上,病因很多,多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起,病机复杂,病变刺激,心理因素,鉴别重要,重视病史、体检、辅助检查,按病程分为,急性腹痛,慢性腹痛,急性腹痛：病因,急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）等,空腔脏器急性阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻,脏器扭转：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转等,脏器破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂、异位妊娠破裂等,腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓等,腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症等,胸腔疾病牵涉：心梗、心绞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、肺梗死等,全身疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等,急性腹痛病因,急性腹痛病因,慢性腹痛：病因,慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）等,消化道运动功能障碍：,FD,、,IBS,、胆道等,消化性溃疡：胃、十二指肠等,脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞、慢性肠梗阻等,实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌等,中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等,肿瘤压迫与浸润：胰腺癌等,慢性腹痛病因,腹痛：发病机制,内脏性腹痛：脏器的痛觉信号由交感神经传入引起，特点：,定位不确切，接近腹中线,感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性,常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗,很常见,病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！,医生：哪里痛？,病人：好像满肚子都痛。,医生：怎样痛？,病人：说不清楚的味道。,腹痛：发病机制,躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号经体神经传脊神经根，反应到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点：,定位准确，在腹部的某一局部,感觉较剧烈而持续,局部腹壁可有腹肌紧张,可因咳嗽、翻身而加剧,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：右下腹。,医生：痛得厉害吗？,病人：厉害，一直痛，动一下更痛。,腹痛：发病机制,牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点,定位准确,疼痛剧烈,局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。,神经分布与内脏,腹痛：发病机制,腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存,急性阑尾炎,早期：脐周或上腹痛,发展：右下腹,McBurney,点,进展：右下腹腹膜刺激征,内脏性腹痛,牵涉痛,躯体性腹痛,腹痛的临床表现：部位,腹痛部位多为病变所在部位,中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎,右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹：阑尾炎,左下腹部：结肠病变,脐部：小肠病变,下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病,全腹不定位疼痛,弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜,腹痛临床表现：诱发与缓解因素,一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素,胆道疾病：进油腻食物,急性胰腺炎：酗酒,/,暴饮暴食,胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动,一些疾病的腹痛可有典型的病史,机械性肠梗阻：腹部手术史,肝、脾破裂：外伤史,一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素,胃酸相关性疾病：餐后缓解,胃肠平滑肌收缩：温热能缓解,腹痛的临床表现：性质与程度,不同疾病的腹痛有不同的特点,溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛,慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛,急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛,急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛,胆石、尿石：阵发性绞痛,胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛,不同脏器的疼痛有不同的性质,空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）,实质性脏器：胀痛,三种绞痛鉴别,腹痛的临床表现：发作时间,不同疾病的腹痛可有固定的发作时间,胆囊结石：多在夜间发作,急性胰腺炎、胃部肿瘤、消化不良：餐后痛,胃酸相关性疾病：上午,10,时、下午,4,时、夜间,子宫内膜异位症：月经来潮,卵泡破裂：月经间期,腹痛的持续时间与病变性质有关,持续性：急性炎性,间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛,瞬间：神经痛,腹痛的临床表现：与体位的关系,一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛,胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻,十二指肠壅滞症：仰卧加剧，膝胸卧位或俯卧位减轻,胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻,反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻,弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧,腹痛的伴随症状,伴发热、寒颤：提示炎症,胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎等，腹腔外疾病（如胸膜炎、肺炎）,伴黄疸：提示胆红素代谢障碍,肝胆胰疾病、急性溶血性贫血,伴休克：提示重症急腹症,有贫血：内脏破裂（肝、脾或异位妊娠破裂）,无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转，重症胰腺炎等,腹腔外疾病：心肌梗死、大叶性肺炎等,伴呕吐、反酸：提示胃食管疾病,大量呕吐：胃肠梗阻；,反酸、嗳气：食管、胃、十二指肠疾病；腹泻：,腹泻：提示消化吸收障碍、肠道疾病（炎症、溃疡、肿瘤）,伴血尿：提示泌尿系病变（结石、炎症）,腹痛的问诊要点,腹痛的部位,腹痛的性质,腹痛的时间,腹痛的诱发,腹痛的缓解,腹痛的起病,腹痛与其他,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：心窝这里。,医生：怎么痛？,病人：隐隐痛。,医生：什么时间痛？,病人：饿了时，吃东西就好,医生：怎样起病的？,病人：早几天变天就开始了。,医生：原来有过这样吗？,病人：有，做胃镜是胃溃疡。,黄疸,黄疸（,jaundice,）,血清中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄染,既是症状，又是体征,正常血清中总胆红素,1.717.1,m,mol/L,隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在,17.134.2,m,mol/L,显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素,34.2,m,mol/L,黄疸：胆红素的正常代谢,正常情况下，血循总胆红素,(TB)1.7,17.1mo1/L,，其中,CB 0,3.42mo1/L),，,UCB 1.7,13.68mo1/L,黄疸：胆红素的正常代谢,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,黄疸：分类,按病因学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）,先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分类,以,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,黄疸：溶血性黄疸,红细胞大量破坏,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,黄疸：溶血性黄疸,病因,先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球工细胞增多症等,后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿,临床表现,黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒,溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大,急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿,(,尿呈酱油或茶色,),，严重者可有急性肾衰,慢性溶血表现：贫血、脾肿大,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原，尿胆红素、尿潜血（,+,）,RBC,，,Hb,，网织红，骨髓红系增生旺盛,黄疸：肝细胞性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,微胆道排泄,随粪排出,随尿排出,尿胆红素,(+),黄疸：肝细胞性黄疸,病因,肝细胞严重损害：肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等,临床表现,黄疸：浅至深黄色，可有皮肤轻度瘙痒,肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原，尿胆红素,肝功能检查异常：,ALT,，,AST,等,黄疸：肝细胞性黄疸,黄疸：胆汁淤积性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,尿胆红素,(+),黄疸：胆汁淤积性黄疸,病因,肝内胆汁淤积,肝内阻塞性：泥沙样结石、癌栓、寄生虫病,(,如华支睾吸虫病,),肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积,(,如氯丙嗪、甲睾酮和避孕药等,),、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸,肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、尿深黄、白陶土色便,原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原，尿胆红素,肝功能检查异常：,ALP,，胆固醇，,GGT,胆汁淤积性黄疸病因,胆汁淤积性黄疸病因,黄疸：先天性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,Gilbert syndrome,摄取,UCB,障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足,UCB,Dubin-Johnson syndrome,排泄,CB,障碍,CB,Crigler-Najjar syndrome,葡萄糖醛酸转移酶缺乏，,UCB,Rotor syndrome,摄取,UCB,和排泄,CB,障碍,UCB,CB,三种黄疸实验室检查的区别,黄疸：辅助检查,无创性检查,B,超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张、脾脏、胰腺,X,线腹平片和胆道造影：胆道结石、胰腺钙化。造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤、胆囊收缩功能、胆管扩张,CT,：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石,MRCP,：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄、扩张，特别适用于,B,超或,CT,有阳性发现，但又不能明确诊断的患者,放射性核素检查：,189,金或,99,锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，,131,碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助,黄疸：辅助检查,有创性检查,ERCP,（经内镜逆行胰胆管造影）：,通过,内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变,经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位,间接了解胰腺有无病变。,PTC,（经皮肝胆道造影）：能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解,腹腔镜：疑难病例诊断,肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，凝血机制障碍而致内出血，慎用或禁用,逆行胰胆管造影（,ERCP,）,黄疸：伴随症状,发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。,上腹痛：,剧痛：胆道结石、胆道蛔虫、肝脓肿,夏科,(Charcot),三联征,(,痛,/,热,/,黄,),：急性化脓性胆管炎,持续性钝痛：肝炎、肝癌、肝脓肿,肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞,胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、壶腹癌、胆总管癌,/,结石）,Courvoisier,征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛,脾肿大：,病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤,腹水：重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌,黄疸：问诊要点,是否黄疸,黄疸过程,伴随症状,病因诱因,一般情况,医生：哪里不好？,病人：眼睛发黄。,医生：小便什么颜色？,病人：浓茶水样。,医生：多喝水后会清吗？,病人：不会。,医生：多久了？,病人：,1,个多月，越来越明显。,医生：还有什么不好？,病人：想吐，怕油，无力。,医生：原来有过什么病？,病人：乙肝。,医生：最近累吗？,病人：很忙，天天加班。,